按病種付費背景下病種成本核算方法的研究進展與思考

徐澤宇，邱 恒，姚奕婷，鄒俐愛，張遠妮，鄧光璞，歐嘉新，朱 宏

（1.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式是我國新醫(yī)改確立的改革方向。2017年6月以來，國務院相繼發(fā)布《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2019〕28號），以上2份文件均在強調(diào)這一醫(yī)改方向。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學定價理論，成本是醫(yī)療服務項目的定價基礎，病種成本無疑是制定病種收付費標準的重要依據(jù)。開展病種成本核算一方面能夠為政府的醫(yī)療服務定價提供參考，另一方面有助于醫(yī)院掌握各病種的實際成本消耗情況，通過降低成本支出、實施精細化管理等措施合理應對醫(yī)保支付方式的改革，保證醫(yī)院經(jīng)濟穩(wěn)定運行。本文通過文獻研究法，在明確病種成本核算相關概念基礎上，梳理并總結(jié)了當前國內(nèi)外病種成本核算方法的特點、適應性，以及我國當前病種成本核算存在的問題，提出合理建議，以期推進病種成本核算方法的發(fā)展，加快核算結(jié)果的實踐運用。

1 病種成本核算相關概念

病種成本核算是以病種為核算對象，按一定流程和方法歸集相關費用計算病種成本的過程[1]。病種成本是反映治療某病種所耗費的資金總和，是患者住院期間所發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查化驗、護理、藥品，床位及醫(yī)用材料等各種成本的總和。按適用的范圍不同，病種成本可分為病種實際成本與基于臨床路徑的病種標準成本[2]。

2 國外病種成本核算方法

“按病種收費”的理念最早來自美國疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups,DRG）。美國最初實施基于DRG的預付制度是以控制醫(yī)療費用、降低醫(yī)院成本、提高診療效率為目的。其原理是將住院患者根據(jù)疾病診斷分成若干組（即DRG組），并通過相對權重制定各DRG組的付費標準。相對權重主要是通過一套成本會計方法進行測量，當前國際上普遍采用的計算方法主要有自下而上法（Bottom-up costing）與自上而下法（Top-down costing）[3]。自下而上法需要統(tǒng)計患者在診療活動中實際產(chǎn)生的服務項目，計算各項服務的成本，匯總至DRG組內(nèi)，得到組內(nèi)病種總成本，進而得到DRG相對權重。采用該方法的國家主要有荷蘭、芬蘭、瑞典等。自上而下法則不需要獲得患者個體數(shù)據(jù)，該模式按照病種標準服務量自上而下進行分攤，最終獲得組內(nèi)病種成本及患者個體的平均成本。總體而言，未要求收集患者個體數(shù)據(jù)的國家會選用該方法，例如英國和法國。

目前國際上針對兩種方法的評價內(nèi)涵仍未達成一致。學者Wordsworth[4]認為對于勞動密集型的醫(yī)院服務，自下而上法更可取。Thekkekara[5]等認為自下而上法可以有效的掌握患者層面的費用及成本變化，核算精確度高，能幫助改進醫(yī)院流程，但由于患者個體差異，需依賴完善的會計核算系統(tǒng)。學者Nunes[6]認為自上而下法實施成本低廉，對會計系統(tǒng)的要求較低，適用于對總成本影響較小的成本單元。學者Chapko[7]等人則分析自上而下法和自下而上法的特點，認為兩者適用于不同的機構(gòu)和目的，不存在孰優(yōu)孰劣。學者Tan[8]認為盡管自下而上法被認為是醫(yī)院服務成本計算的金標準，但這種方法消耗時間長，故并未被廣泛用于醫(yī)院服務的經(jīng)濟評估。因此，決策者在開展病種成本核算時，須基于信息可得性和結(jié)果準確性選擇相應的核算方法。

目前國際上常以費用成本比法(Cost-to-charge Method)和當量法（Related Value Units）作為自上而下法的代表，作業(yè)成本法(Activity-based Costing，ABC)和時間驅(qū)動作業(yè)成本法（Time-driven activity-based Costing，TDABC）作為自下而上法的代表[9]。

3 國內(nèi)病種成本核算方法

我國借鑒國外DRG的思路和經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)的實際情況誕生了“單病種收付費”“按病種分值付費”等具有中國特色的醫(yī)保支付方式。并且國內(nèi)學者在學習國外成本核算方法的基礎上，逐步開展病種成本核算的研究，當前國內(nèi)具備理論意義和實踐經(jīng)驗的病種成本核算方法主要有項目疊加法、費用成本轉(zhuǎn)換法和基于全成本的二級分攤法。

3.1 項目疊加法

項目疊加法的基本思路與臨床路徑法類似，是依據(jù)患者入院期間所發(fā)生的醫(yī)療服務項目，以及在診療過程中單獨消耗的衛(wèi)生材料費和藥品費用，累加出每個患者的病種成本，進而算出醫(yī)院病種的平均成本，即：某病種總成本=Σ醫(yī)療服務項目成本+Σ藥品成本+Σ材料成本（可單獨收費）。其核算流程圖詳見圖1。

圖1 項目疊加法核算流程圖

醫(yī)療服務項目成本的測算是該方法的關鍵點，我國學者常采用ABC和TDABC測算項目成本。ABC是一種通過作業(yè)劃分，將間接成本和輔助資源更好的分配到作業(yè)、產(chǎn)品及服務的一種成本核算方法。通過對醫(yī)療作業(yè)的不斷細分，能夠有效提高成本核算的準確性，但是ABC的測算復雜性與難度較高，加上核算過程需要耗費大量資源，并未在國內(nèi)醫(yī)院廣泛運用。TDABC較好的彌補ABC耗時、費力、數(shù)據(jù)獲取難度大等缺陷，該方法以時間作為分配資源的唯一動因，通過估計有效工時，得到資源的單位產(chǎn)能成本，再根據(jù)提供各項服務的作業(yè)耗時，計算實際產(chǎn)能，是一種更簡便、高效的成本核算方法。并且TDABC能通過辨別理論產(chǎn)能、實際產(chǎn)能、閑置產(chǎn)能等概念，分析了資源的利用率。

國內(nèi)學者易顏新[10]、徐桔密[11]分別用ABC測算了“聲帶息肉治療”和“老年性白內(nèi)障”的病種成本，易顏新將ABC與DRG結(jié)合，建立了ABC-DRG病種成本核算模型。鄭林莎[12]、胡虹[13]等人則以血液透析項目為例，驗證了TDABC的可行性，發(fā)現(xiàn)剔除閑置產(chǎn)能后的成本數(shù)據(jù)更貼近實際。從已有研究中可以發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學者主要集中于驗證作業(yè)法的可行性，以及劃分作業(yè)的合理性，較少關注病種待攤成本對于核算結(jié)果的影響。病種成本庫的資源多數(shù)采用傳統(tǒng)成本法從直接成本科室和間接成本科室中分攤計入，應考慮運用交互分配法、聯(lián)立方程法取得病種的待攤成本，提高核算結(jié)果的精確性。項目疊加法核算思路清晰，獲得了國內(nèi)多數(shù)學者的認可，但由于我國醫(yī)療服務項目數(shù)量繁多，這對項目疊加法的推廣運用是巨大的挑戰(zhàn)。

3.2 費用成本轉(zhuǎn)換法

費用成本轉(zhuǎn)換法來源于美國，該方法首先對患者住院費用進行標化處理，通過與各成本中心成本-費用比（Cost-to-Charge Ratio,CCR）的乘積，將患者醫(yī)療費用轉(zhuǎn)換為病人成本，進而求出病種平均成本，即：病人成本＝∑病人病案首頁各收費項目費用×該收費項目對應成本中心的CCR，病種成本=∑病人成本。其核算流程圖如圖2所示。

圖2 費用成本轉(zhuǎn)換法核算流程圖

金麗霞[14]等人以急性單純性闌尾炎、經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術為對象，率先探討了費用成本轉(zhuǎn)換法在病種成本測算中的流程，并驗證了方法可行性。李奕辰[15]沿用了金麗霞等人設置的10項成本中心，測算了小葉性肺炎的病種成本，并分析了成本影響因素。劉雅娟[16]等學者進一步將其與申康醫(yī)院發(fā)展中心制定的DRG結(jié)合，并根據(jù)病案首頁重新設置了15個服務單元，通過CCR測算了病種成本，分析了病種的收益情況。

費用成本轉(zhuǎn)換法數(shù)據(jù)來源均為醫(yī)院既有資料，具有方便收集、核算過程簡單、病種覆蓋面廣、醫(yī)院可操作性強等優(yōu)點。其核算關鍵流程在于建立成本中心對應表，將收費項目、服務科室、成本中心合理的匹配對應，使項目成本和科室成本能夠正確的歸集到成本中心。目前費用成本法在我國處于起步階段，相關研究較少，國內(nèi)學者主要通過專家咨詢法和病案首頁的費用分類來設定成本中心，但成本中心設置是否合理暫無考證。此外，該方法只考慮各成本中心的差異，且無法反映病種成本的構(gòu)成，其精確性低于項目疊加法。

3.3 基于全成本的二級分攤法

二級分攤法的基本思路是將病種成本劃分為醫(yī)療成本、醫(yī)技成本和可單獨收費的藥品、衛(wèi)生材料成本，根據(jù)分攤參數(shù)，將科室資源直接分配到病人，以求得病人成本及病種成本的過程，即：病人成本=醫(yī)療成本（病房成本、手術麻醉成本、ICU成本）+醫(yī)技成本（檢查、檢驗、治療）+單獨收費的藥品、材料成本。該方法直接將成本歸集至患者，有效的規(guī)避了醫(yī)療服務項目成本數(shù)量龐大、核算復雜的難點。其核算流程圖如圖3所示。

圖3 基于全成本的二級分攤法核算流程圖

分攤參數(shù)是核算病人成本的決定因素。陳媚[17]等人提出了手術類、病房類、檢查類科室需選取多個分攤參數(shù)進行“組合分攤”，提高分攤過程的準確性。胡文杰[18]等人構(gòu)建了基于全成本二級分攤的病種成本核算模型，并運用于337項病種成本的核算。通過分析，發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑和日間手術有利于控制患者成本。較項目疊加法而言，該方法簡化了核算流程，實操性強，但無法反映診療流程中的成本問題，成本管理價值不大。

4 我國開展病種成本核算時存在的問題

4.1 國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)病種成本核算基礎薄弱

一是國內(nèi)尚未出臺完善的核算方法和操作指南，雖然已有《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》[19]指出運用項目疊加法測算病種成本，但并未有效解決項目成本數(shù)據(jù)難以批量獲取的問題。加上各醫(yī)院財務人員對病種成本核算的方法、模型、管理意義的認知和信息化水平的差距，導致醫(yī)院開展成本核算的方法學與標準不統(tǒng)一，降低了核算結(jié)果的可比性。二是成本核算信息化水平滯后，尚未有完善的核算配套軟件。數(shù)據(jù)采集依賴人工操作，例如作業(yè)劃分、操作時間的測量等步驟，核算結(jié)果容易受測量者主觀判斷的影響。三是成本數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高。成本數(shù)據(jù)質(zhì)量是核算結(jié)果的基本保證，我國醫(yī)療機構(gòu)缺乏對數(shù)據(jù)質(zhì)量的評價與監(jiān)控，容易造成數(shù)據(jù)間邏輯關系和勾稽規(guī)則的混亂，制約病種成本核算進展。

4.2 成本核算結(jié)果未有效支持定價決策

目前國內(nèi)開展按病種付費的支付標準多數(shù)仍是基于歷史費用，可能有以下原因：一是目前進行成本核算的病種范圍較小，主要集中于診斷明確、臨床路徑穩(wěn)定、治療方式單一的外科疾病，已有成本數(shù)據(jù)的病種數(shù)量少。二是熟練掌握病種成本核算的醫(yī)療機構(gòu)較少，未能形成區(qū)域內(nèi)病種社會平均成本用于定價決策。雖然國內(nèi)學者采用統(tǒng)計學方法能夠預測病種未來的費用[20]，且費用標準的制定考慮了政府、醫(yī)保、醫(yī)院三方的利益訴求，以及費用增長率、患者覆蓋率等因素，能夠減緩費用增速，但該方法混淆了費用與成本的概念，且在我國醫(yī)療服務收費價格扭曲的背景下，項目價格背離醫(yī)療資源消耗的現(xiàn)況，預測結(jié)果無法真實的反映病種實際成本。

4.3 成本核算方法學尚未實現(xiàn)有效整合

國內(nèi)學者將以資源為基礎的相對價值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）、DRG、臨床路徑等理論與病種成本核算相結(jié)合，開展核算方法的創(chuàng)新性探索，但研究主要驗證了方法的可行性，缺乏對于方法學之間的比較，各核算方法在不同核算目的、核算環(huán)節(jié)的適用性尚未明確。本研究認為，費用成本轉(zhuǎn)換法有較強的可操作性，能一次性算出所有病種成本，適合在國內(nèi)醫(yī)院普遍開展，便于獲得病種社會平均成本，為病種定價提供參考依據(jù)。TDABC與ABC則更適用于分析醫(yī)院內(nèi)部的作業(yè)價值、產(chǎn)能成本，以提高服務效率，實現(xiàn)精細化管理。

5 建議

為了推進國內(nèi)病種成本核算方法的發(fā)展，使理論研究向?qū)嵺`運用轉(zhuǎn)化，國家層面需出臺病種成本核算的規(guī)范性文件，指導各級醫(yī)院開展成本核算。成本核算方法須在核算的準確性和可操作性之間達到均衡，且盡可能適應多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)和成本核算能力。醫(yī)院層面則要加強信息系統(tǒng)建設，有效整合各系統(tǒng)間的信息，實現(xiàn)互聯(lián)互通；同時提升財務人員專業(yè)素質(zhì)，為病種成本核算的有效推進打下扎實基礎。此外，應加快開發(fā)核算配套軟件和數(shù)據(jù)質(zhì)量評價工具，實現(xiàn)病種成本核算信息化，提升數(shù)據(jù)核算結(jié)果質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)還應結(jié)合成本核算結(jié)果，通過不斷規(guī)范醫(yī)療服務，優(yōu)化作業(yè)流程，提高科室產(chǎn)能，完善成本結(jié)構(gòu)，推進臨床路徑實施等舉措以降低病種成本，保障醫(yī)院經(jīng)濟穩(wěn)定運行。