醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體激勵相容制度分析

馬 琴，鄒小明，黃 婷，梁建軍，姚衛(wèi)光

（1.南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510900）

區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）的建設是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，是構建分級診療的重要手段。2017年4月《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號）明確指出，要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立責權一致的引導機制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務、責任、利益、管理共同體，但目前我國醫(yī)聯(lián)體在實際建設過程中仍暴露出“聯(lián)體不連心”、內(nèi)部利益分配難協(xié)調、社會效益低等問題[1,2]。本文基于激勵相容理論，聚焦醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體存在的問題，尋求妥善解決醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部沖突的策略，以期為各地實踐提供參考意見。

1 理論基礎

“激勵相容”最初由美國經(jīng)濟學家哈維茨提出，他是指在信息分散（信息對稱或不對稱）、不同經(jīng)濟參與者有不同動機的背景下，制度設計者可以制定某種激勵機制如實顯示真實信息使個人目標與組織或社會目標一致[3]。

2 激勵相容在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體中的闡釋

醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體本質上是松散型醫(yī)聯(lián)體，也是當前我國醫(yī)聯(lián)體最為常見的一種模式[4]。該模式下，核心醫(yī)院與成員醫(yī)院簽訂契約，由核心醫(yī)院向各成員醫(yī)院提供醫(yī)療技術、人員培訓和管理支持。各醫(yī)療機構之間無產(chǎn)權關系，各自維持區(qū)域內(nèi)的法人地位，財政渠道、經(jīng)濟運行、資產(chǎn)歸屬、人事管理由各家機構自行運作。醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的激勵相容是指在存在道德風險的情況下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)供、需、政、保各方在擁有信息優(yōu)勢情況下仍能按照契約另一方的意愿行動，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成共同合作、利益共享的最佳狀態(tài)，實現(xiàn)醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體建設意義。

2.1 醫(yī)療服務供給方

本文供給方指核心醫(yī)院與成員醫(yī)院。核心醫(yī)院一般是區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療中心，是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，成員醫(yī)院一般由多家二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)院組成，是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體政策的協(xié)同者。由于核心醫(yī)院與成員醫(yī)院各自的醫(yī)療服務范圍及功能定位不同，雙方之間的博弈合作可達到整體利益最優(yōu)[5]。醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體下，二者之間的激勵相容狀態(tài)是指核心醫(yī)院與成員醫(yī)院簽訂契約，給予成員醫(yī)院技術幫扶與支持，通過建立溝通渠道，暢通患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉診，雙方在互動中采取誠信原則和合作的態(tài)度，避免發(fā)生爭奪病源及不上下轉診病人的“機會主義行為”。在良性互動中，核心醫(yī)院可以擴大對周邊地區(qū)的服務輻射范圍，提升醫(yī)院的品牌效應；成員醫(yī)院通過借助幫扶平臺使得基層醫(yī)生進修、培訓機會增多，滿足自身的技術訴求。

2.2 醫(yī)療服務需求方

作為需求方的患者是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體建設的實際受益人，執(zhí)行意愿最強[6]，但患者在醫(yī)療活動過程中相較于醫(yī)療機構天然處于信息接收弱勢的角色。雙方之間的激勵相容狀態(tài)是指醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構自動規(guī)避利用信息優(yōu)勢采取損害患者利益的行為，努力為患者打造便捷的雙向轉診綠色通道以滿足患者基本的醫(yī)療服務需求，使患者方便向上轉診和向下康復治療，簡化轉診手續(xù)、減輕患者就醫(yī)成本；患者出于對各級各類醫(yī)療機構的信任，愿意主動在基層首診，向下轉診，對簽約醫(yī)聯(lián)體忠誠度高。

2.3 政府方

政府方一般指衛(wèi)生行政部門。衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體制度的制定者、規(guī)劃者和監(jiān)督者，在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體建設中處于主導地位，醫(yī)療機構對其提供的資源依賴性強[7]。政府與醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體之間的激勵相容是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構在尋求自身利益最大化、滿足自身經(jīng)營需求的同時，能夠響應衛(wèi)生行政部門主張，積極參與醫(yī)聯(lián)體組建并得到衛(wèi)生行政部門長效的資金支持與認可，使區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源能夠合理地流動，滿足區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，將醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體做實、做強。

2.4 醫(yī)療保險支付方

醫(yī)療保險支付作為第三方付費方式，是醫(yī)聯(lián)體形成長效內(nèi)生動力的制度引擎[8]。醫(yī)療保險支付與醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的激勵相容通常體現(xiàn)在醫(yī)療保險運用經(jīng)濟杠桿作用來引導和制約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)供方與需方的行為，將參保人匹配至合適的醫(yī)療服務中去。醫(yī)療保險機構通過對醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?；鸩扇　翱傤~預算，結留余用，合理超支”的政策給與醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟補償，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體合理控制醫(yī)療費用，并采用差異化報銷政策將患者資源配置在不同等級醫(yī)療機構，使得醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同主體分工協(xié)作化程度更高，提高整體服務質量。

3 醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體激勵沖突分析

3.1 供給方內(nèi)部的激勵沖突

醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體是一種單純依靠技術幫扶建立起來的區(qū)域縱向醫(yī)療資源整合體系，主要依靠理事會約定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各家單位的理事席位、合作范圍和利益分配事項，各理事會成員代表所在醫(yī)療機構的利益。牽頭醫(yī)院院長一般作為該醫(yī)聯(lián)體的理事長，在決定醫(yī)聯(lián)體發(fā)展方向、合作范圍上具有較大權限，其他理事會成員起初就被置于非平等合作地位。在沒有利益均沾機制的維持下，各醫(yī)療機構作為獨立的理性經(jīng)濟人為了擴大影響和增加收入很容易產(chǎn)生自身利益最大化的行為。一方面，在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，牽頭醫(yī)院不論是在規(guī)模、資產(chǎn)還是醫(yī)療服務能力上都處于絕對的信息優(yōu)勢方，對于患者的吸引力更高，相關研究也證實不論進行何種模式的醫(yī)聯(lián)體改革，牽頭醫(yī)院自身效益都能得以提高[9]。另一方面，我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構定位于承擔區(qū)域內(nèi)的基本診療與公共衛(wèi)生服務，接受財政“包養(yǎng)”，基層醫(yī)務人員工作相對簡單?；鶎俞t(yī)院參與醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體旨在最大程度吸收牽頭醫(yī)院的技術支持，但如果在這個過程中，牽頭醫(yī)院依靠醫(yī)療服務和技術壟斷優(yōu)勢將逐利的觸角伸進基層醫(yī)院，基層醫(yī)院便很容易喪失自主經(jīng)營權，被迫接受醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益分配，淪為核心醫(yī)院“圈地跑馬”的駐點，這也勢必會影響基層醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體的意愿與興趣。

3.2 供給方與需求方的激勵沖突

醫(yī)療服務供需雙方矛盾是當前整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的共性矛盾。醫(yī)療服務作為一種準公共產(chǎn)品，具備有限的非排他性特征：當產(chǎn)品和總量有限的情況下，患者接受醫(yī)療服務時，就會排斥其他患者同時接受此醫(yī)療服務，產(chǎn)生擁擠現(xiàn)象，引發(fā)供需雙方的矛盾。同時，醫(yī)療服務也是一種專業(yè)服務，存在嚴重的醫(yī)患雙方信息不對稱?；颊哂捎趯︶t(yī)療信息了解較少，將選擇權間接讓渡給供方，醫(yī)療機構出于各種動機極易產(chǎn)生道德風險。在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體中，二級醫(yī)院未充分發(fā)揮功能，實際上僅作為基層醫(yī)院轉診至上級醫(yī)院“傳送帶”，反而使患者轉診手續(xù)更加繁瑣，一定程度上可能會延誤患者病情，加劇患者的不信任，刺激醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。深圳羅湖醫(yī)療集團強制簽約患者基層首診限制了居民選擇其他醫(yī)聯(lián)體的自由，反而激起部分患者對醫(yī)聯(lián)體的逆反心理[10]。總體來看，患者對醫(yī)聯(lián)體的認同度并不高，存在明顯的趨高性選擇，患者集中涌入核心醫(yī)院，延續(xù)了三甲醫(yī)院門診壓力、基層醫(yī)療資源閑置的局面，醫(yī)聯(lián)體建設政策效果難以體現(xiàn)。

3.3 政府與醫(yī)療服務供給方的激勵沖突

在我國二級委托—代理關系中，醫(yī)療機構作為地方政府委托為患者提供醫(yī)療服務的“代理人”[11]，在踐行“代理人”角色時，相較于地方政府具有天然的信息優(yōu)勢，雙方在醫(yī)聯(lián)體建設中能否保持信息對等，完全基于醫(yī)療機構的協(xié)同意愿。牽頭醫(yī)院是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的領頭羊，在幫扶基層、下派專家過程中往往需要花費較大的成本?；跔款^醫(yī)院本身兼具的管理體制、行政管制與收入結構市場化的特點，如果政府管制失責，就會導致牽頭醫(yī)院的市場化行為。有研究調查發(fā)現(xiàn)，牽頭醫(yī)院醫(yī)務人員政策執(zhí)行意愿要明顯低于其他利益相關主體[6]。在政府管制失責，激勵補償不足的情況下，牽頭醫(yī)院及醫(yī)務人員對成員醫(yī)院的技術幫扶流于形式，消極完成行政指令，實際動機仍是借助醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體平臺劃分利益屬地。醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體章程缺乏監(jiān)督約束機制，發(fā)揮不出原有的作用，各理事會成員的權益也無法得到保障。尚有部分跨區(qū)合作的醫(yī)聯(lián)體由于行政隸屬不同，存在各區(qū)政府之間利益分配和執(zhí)行意愿不一致的問題。

3.4 醫(yī)療保險支付方與醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體的激勵沖突

《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）指出，要進一步探索分工協(xié)作模式等縱向合作醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)?？傤~付費方式，構建有效的分級診療體系。各地醫(yī)聯(lián)體根據(jù)指導意見相應探索了不同的醫(yī)保支付方式，但目前醫(yī)療保險支付方式引導分級診療的效果尚不明顯。我國醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體目前多采用差別化報銷及基層首診政策，通過醫(yī)保資金投入的傾斜將參保人引導到合適的醫(yī)療服務中去，但有學者指出上述政策只是將醫(yī)?；鹄速M在低質無效的醫(yī)療服務上，強制患者基層首診反而會限制參保人選擇其他?？漆t(yī)聯(lián)體的自由，最終損害的還是患者的利益。尤其是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體在財務、醫(yī)保上各自管理，導致醫(yī)保資金在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的流動效果差[12]。例如重慶市縣域技術幫扶模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?；鹣嗷オ毩ⅰ⒏骷裔t(yī)院單獨結算。任何一家成員單位醫(yī)保基金超支，牽頭醫(yī)院都要共同承擔超支的醫(yī)保基金，增加牽頭醫(yī)院推諉重癥病人的風險，醫(yī)?？刭M效果不明顯[13]，在醫(yī)?；鹞磳崿F(xiàn)市縣統(tǒng)籌的情況下，亦增加了管理成本。

4 政策建議

4.1 激勵：利潤動機與非利潤動機結合

制度經(jīng)濟學有觀點認為，利潤動機與非利潤動機結合在一起才能很好地預測企業(yè)行為，但非利潤動機最終也不能成為利潤最大化目標的替代?；诖耍瑧斣卺t(yī)療協(xié)作模式內(nèi)建設利潤動機與非利潤動機相結合的激勵機制。

4.1.1 利潤動機

以勞務價值衡量醫(yī)療活動。依據(jù)不同醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)投入的資源建立合理的薪酬與績效分配制度，并在醫(yī)聯(lián)體不同級別醫(yī)療機構內(nèi)設置統(tǒng)一的考核標準，放開多點執(zhí)業(yè)，激勵優(yōu)質人才在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的流通。

4.1.2 非利潤動機

共利互惠的支持性文化。醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位要秉持誠信合作與信息共享的原則，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互幫互助、互相支持，履行醫(yī)聯(lián)體章程規(guī)定的權力與義務。牽頭醫(yī)院真正將人力技術資源下沉至基層醫(yī)院，通過定期巡診、坐診、教學查房帶教等活動提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務能力，基層醫(yī)院通過基層首診將重癥病人上轉至牽頭醫(yī)院，雙方統(tǒng)一醫(yī)療信息平臺并及時反饋溝通，維護平等合作地位。近年來，有學者也指出建立以價值理性為基礎的“非利潤動機”協(xié)作機制是未來松散型醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展方向[14]。

4.2 患者利益至上：關注患者就醫(yī)感受

患者和居民本應是醫(yī)聯(lián)體的最終受益者，但也有可能是阻礙者。無論是從就醫(yī)習慣還是主觀感受上，患者都有可能對分級診療產(chǎn)生抵觸情緒[15]，尤其是在雙向轉診渠道不通暢，基層醫(yī)療服務能力不足的情況下。因此，在提升基層醫(yī)療服務能力的前提下，應當縮減轉診層級，允許基層醫(yī)療機構直接轉診至三級醫(yī)院，簡化轉診手續(xù)。允許參保患者在區(qū)域內(nèi)自由選擇醫(yī)聯(lián)體，通過三級醫(yī)院宣傳以及社區(qū)宣教等多種方式提高居民對醫(yī)聯(lián)體的知曉度，加強對公共衛(wèi)生知識的了解，讓參?；颊咧鲃釉诨鶎泳驮\。醫(yī)療機構在自身發(fā)展的同時也要兼顧患者經(jīng)濟利益，關注患者在就醫(yī)過程中的感受。無論在信息上占據(jù)何種優(yōu)勢，都要為維護患者和人民群眾健康提供全方位、全周期的醫(yī)療服務。

4.3 頂層設計：明確政府職能與制度保障

政府頂層設計的缺失，致使醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體在人事編制、財政補償方面不同行政等級醫(yī)療資源不均衡。要發(fā)揮政府在醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體中的作用。首先，合理規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體組建。在明確區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構功能定位前提下組建多家醫(yī)聯(lián)體參與競爭，適當引入民營醫(yī)院提供部分醫(yī)療服務，激勵各單位提高醫(yī)療服務質量。其次，要建立醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的約束機制。醫(yī)聯(lián)體章程是醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體聯(lián)系的紐帶，政府在提出醫(yī)聯(lián)體章程意見時應重點關注醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管控，將醫(yī)聯(lián)體實施效果納入公立醫(yī)院考評體系，建立嚴格的準入和退出機制，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體法律法規(guī)監(jiān)管[16]。最后，要建立醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的激勵機制。對牽頭醫(yī)院提供財政補助渠道彌補幫扶成本，給與牽頭醫(yī)院醫(yī)務人員幫扶補貼以及專門的晉升渠道，提高牽頭醫(yī)院及醫(yī)務人員積極性。對表現(xiàn)良好的醫(yī)療機構在區(qū)域內(nèi)予以表揚并設立專項激發(fā)醫(yī)療機構協(xié)同意愿。

4.4 探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保支付改革：由結果管理轉向過程管理

醫(yī)保部門要對醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體實行從以費用審核為主的結果管理轉變?yōu)橐再|量控制為主的過程管理[17]。在“總額預算，結留余用，合理超支”大框架不變的情況下，應當采用科學合理的測算方法確定年度預算總額并明確“合理超支”及“不合理超支”標準。統(tǒng)一醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)?；鸸芾?，將醫(yī)療協(xié)作模式醫(yī)聯(lián)體整體作為醫(yī)?？己说膶ο螅瑢嵭心甓瓤己伺c季度考核，考核體系納入轉診率及轉診達標率，結留資金依據(jù)考評結果按比例分配給醫(yī)聯(lián)體各單位，對于不合理超支的醫(yī)療機構予以懲罰。醫(yī)保資金向高質量的醫(yī)療服務傾斜，而非一味向低質量的基層醫(yī)療服務傾斜。