張景岳“腎陽”觀與右歸思想源流

蔣嘯，鄭旭銳

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽712046

中醫(yī)學(xué)對“腎陽”的認識歷經(jīng)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》腎主精氣學(xué)說的闡微、《難經(jīng)》命門舍精的建構(gòu)、宋金元諸家的發(fā)揮、直至明代溫補學(xué)派興起，最后借由有“醫(yī)之柱石”之稱的景岳首次提出。自此開始了對“腎陽”學(xué)說更為深化的認識與研究［1］。

邢玉瑞［2］認為從發(fā)生學(xué)角度來看，構(gòu)念的嬗變有兩種形式:其一為源于本學(xué)科自身經(jīng)驗的積累與總結(jié)的內(nèi)生型構(gòu)念；其二為嫁接于學(xué)科外其他文化影響下的外接型構(gòu)念。換言之，內(nèi)生型構(gòu)念是從醫(yī)學(xué)實踐中通過抽象、總結(jié)的方式獲得，而外接型構(gòu)念則是將演繹與推理的方式引入醫(yī)學(xué)。有關(guān)“腎陽”的發(fā)軔，亦不妨從此角度切入。

1 “腎陽”歷史沿革

《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，對于人發(fā)生發(fā)育的認識就秉承著人稟天地而生的唯物觀點。而在《素問·上古天真論》論及衰老時提出:“天壽過度，氣脈常通，而腎氣有余也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》提出“人始生，先成精，精成而腦髓生”的觀點，從而將腎與個體發(fā)育構(gòu)建關(guān)系并提出“腎氣”的構(gòu)念［3］。但是這種建構(gòu)帶有原始、樸素的特質(zhì)，有著明顯的局限性。因為在生命活動的早期，腎氣學(xué)說無法涵蓋生命接踵而至的生長模式與生長數(shù)量幾何量級的變化，無論是用心或五臟中任何一臟都無法涵蓋生命早期種種復(fù)雜的變化與發(fā)生發(fā)育的事實［4］。再者，由《素問·靈蘭秘典論》與《靈樞·邪客》所論的心為生命的主宰地位，又與腎及腎氣理論產(chǎn)生了理論的不自恰，這些樸素的論點亟待鉤玄闡微，所以引發(fā)了《難經(jīng)》第二次的建構(gòu)整理。

為了厘清腎主精氣說與心主生命說的不自洽，《難經(jīng)》試圖構(gòu)建新的體系來彌合觀念上的沖突與理論上的缺陷，從而提出“命門學(xué)說［5］?！薄峨y經(jīng)·八難》提出:“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本，腎間之動氣也?！薄峨y經(jīng)·三十二難》曰:“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也?！奔毸即酥迹峨y經(jīng)》本意試圖建構(gòu)出比腎氣與心更高級的調(diào)節(jié)中樞，用以彌合消融理論上的缺陷，但是由于彼時學(xué)術(shù)視野的桎梏與主流文化掣肘，無法使《難經(jīng)》產(chǎn)生更為鞭辟入里的思索與闡發(fā)。雖然這種試圖擺脫“腎主精氣”學(xué)說束縛的嘗試，只在一定程度上開闊了先賢們的眼界，拓寬了后進們的認知，并沒有能完成體系性的建構(gòu)［6］。但是，這種嘗試為后進學(xué)者們拷問經(jīng)典拋磚引玉。不難看出此時從發(fā)生學(xué)的角度看，無論腎氣、心神、腎精、命門，還都囿于醫(yī)學(xué)本學(xué)科的抽象與總結(jié)，皆為內(nèi)生型構(gòu)念。

宋明以后，理學(xué)盛行，二程、朱熹所倡漸為當世顯學(xué)，這為進一步闡明命門學(xué)說與腎陽構(gòu)念的提出疏鑿出了源流與根底［7-8］。許叔微于《普濟本事方》中論二神丸，以“火力”立論，認為腎中所藏為釜底之火；嚴用和援道入醫(yī)，在論述補真丸時提出“真陽”“坎火”“真火”“丹田火”等一系列道家習用術(shù)語，并隱約提出腎中寓含真火以溫暖脾胃。雖未提“腎陽”，卻為日后張介賓提出“腎陽說”勾勒出了雛形［9］。

金元時期，學(xué)術(shù)爭鳴、交相輝映，劉河間遙承《黃帝內(nèi)經(jīng)》腎為“牝臟”的邏輯起點，將論述重心執(zhí)于與心火的對比上，提出腎虛有熱而創(chuàng)制地黃飲子，彼時腎陰腎陽的框架日趨清晰完整［10］。丹溪傳習子和、東垣、完素以“相火”立論，認為:“人之情欲多有妄動，動則俱能起火，火盛致傷元氣，即謂元氣之賊?！倍嘶饍?nèi)陰外陽，寄藏于肝腎。這些對于“相火”的認識，或正向或反向地影響了以薛己、趙獻可、張景岳為代表的溫補學(xué)派，為“腎陽說”的提出起到了直接的促進作用［11］。

時至明代，溫補學(xué)派因補偏救弊而興起，其中趙獻可論及命門最詳。趙氏于《醫(yī)貫》中遙承《難經(jīng)》經(jīng)旨，將命門大加發(fā)揮，將命門視為人身之真主。首先，對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提的心為人身主宰，趙氏言之鑿鑿予以否定:“論人身之大主非心也，而為命門?！薄叭松韯e有一大主，非心也，而為命門無此則腎無以做強而技巧不出。”其次，趙氏將宋明理學(xué)中周敦頤之太極文化引入命門學(xué)說，并喻命門為一身之太極，將命門分作水火之根，兩腎間動氣［12］。此時，諸賢如木工鉆眼，已至九分，離景岳提出腎陰腎陽說，特待透取一分而已。與趙獻可同時代的張景岳早年間受丹溪思想影響頗深，為陽常有余、陰常不足思想所折服［13］。伴隨其臨證經(jīng)驗增長與目睹同時代肆用寒涼、攻伐人體真陽的弊端，張氏轉(zhuǎn)而疾呼:“維護真陽，倡導(dǎo)陽非有余?！逼渲拇髮氄撘哺苡诖?“人之大寶，只此一息真陽。”而腎陰、腎陽的提法也由此正式提出［14］。張氏論述了腎陰、腎陽的生理功能與病理變化［15］。自此，腎氣、腎精、腎陽、腎陰，盡皆出現(xiàn)。不難看出，四組構(gòu)念的形成與發(fā)生不在同一時期，而腎陰、腎陽的提出則明顯受到彼時文化的影響，屬外接型構(gòu)念，其出現(xiàn)的目的是為彌合消融理論中的不完備與不自恰，而正是此種外接型構(gòu)念的形成，又進一步推動了中醫(yī)腎理論水平的提高。

2 “腎陽”內(nèi)涵總結(jié)

腎精、腎氣、腎陰、腎陽四者到底關(guān)系如何？腎陽的內(nèi)涵又當如何界定？有學(xué)者認為腎精屬陰、腎氣屬陽，則將腎氣界定為腎陽，腎精等同于腎陰。也有學(xué)者認為腎精是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而腎陽、腎陰則是涵蓋物質(zhì)基礎(chǔ)陰陽屬性的兩個方面；還有學(xué)者認為腎所藏為后天之精，即為腎精，腎精之物質(zhì)屬性稱腎陰，功能屬性稱腎陽，腎陰、腎陽的平衡狀態(tài)稱腎氣。

張登本［16］認為此三說皆含混不清，沒有厘清腎精、腎氣、腎陰、腎陽的關(guān)系，更無法準確地界定腎陽的內(nèi)涵。而造成此種混亂認識的原因有二:一者，對于腎精廣義與狹義的界定不明；二者，對于腎陰、腎陽的物質(zhì)屬性與本體陰陽屬性的混淆。張慶榮［17］認為腎精統(tǒng)攝先天、后天二精，先天者稟受于父母、后天者源化于脾胃，二者相輔相成，為生命、生殖提供物質(zhì)基礎(chǔ)；而腎氣則是腎精的功能體現(xiàn)，為腎精所化；腎陰、腎陽則是為了在理論與實際上闡釋腎精效應(yīng)而對腎氣的兩類概括。于清茜［18］遵景岳:“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)”之論，提出腎陰是人體陰液的源泉，腎陽是人體陽氣的根本。邢玉瑞［19-20］從發(fā)生學(xué)的角度探討了元陽、元陰后，認為腎精、腎氣、腎陰、腎陽不僅具有功能屬性的含義，并且具備物質(zhì)屬性。腎中精、氣、陰、陽皆代指不同精微物質(zhì)，形成于先天，補充于后天，并且彼此之間可以互相轉(zhuǎn)化。其中腎精是四者的基礎(chǔ)，腎氣、腎陰、腎陽皆由腎精所化，腎氣為腎精化生的更為精微的物質(zhì)，而腎陰雖與腎精類似，卻偏于濡養(yǎng)，更值得一提的是腎陰與腎陽間更賦予彼此制約的關(guān)系，腎陽的生理功能為主司溫煦，用以溫養(yǎng)組織、溫運氣血、溫化水液、溫通臟腑。此說給予了腎陽除功能性質(zhì)以外新的物質(zhì)屬性，有利于對腎陽實質(zhì)進行更為深入的研究。遵循著此種思路，邢玉瑞進一步對腎陽的物質(zhì)性進行了梳理與歸納［21］。詳見表1。

表1 腎陽實質(zhì)研究一覽表

綜上所述，可以看出腎陽的內(nèi)涵由三層含義組成:一者其功能屬性涵義，為主司溫煦功能的概括；二者為屬性定義，意指腎精物質(zhì)中本體屬陽的性質(zhì)概括；三者，其物質(zhì)涵義，是體內(nèi)精微物質(zhì)中屬于陽性屬性，功能為溫煦溫養(yǎng)的精微物質(zhì)。再經(jīng)由現(xiàn)代學(xué)者的詮釋，“腎陽”則可以被賦予更加幽微、深刻的內(nèi)涵，與現(xiàn)代認知更加契合。

3 腎陽虛體質(zhì)與陽虛證候易感性

秉承著對“腎陽”認識程度的拓寬與理解程度的加深，腎陽虛證也一直是學(xué)界研究的熱點。而根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體、恒動的兩大特點?？创I陽虛證的視角也必然需要體現(xiàn)運動與整合的特質(zhì)。從整體上看，腎陽虛證又寓有腎陽虛體質(zhì)與病理性腎陽虛證的不同內(nèi)涵。而從運動的視角觀察，腎陽虛體質(zhì)又可以細化分出:稟賦性腎陽虛體質(zhì)與階段性腎陽虛體質(zhì)的不同含義。在一定條件與環(huán)境因素的影響下，腎陽虛體質(zhì)又極易向病理性腎陽虛證的方向轉(zhuǎn)歸發(fā)展［22］。

稟賦性腎陽虛者多責之于先天稟賦不足，表現(xiàn)為素體腎陽溫煦、推動功能的低下與對寒涼環(huán)境刺激的敏感。易為陰寒所傷，多畏寒怕冷，腰、膝骨節(jié)冷痛，進食生冷則易于洞瀉、腹痛。而階段性陽虛則多指生命活動的兩個特殊周期:幼兒與老年。幼兒時期，腎中陽氣不足，則多發(fā)育遲緩、封藏固攝無權(quán)；老年階段，腎中陽氣日漸匱乏，則出現(xiàn)畏寒怕冷、腰膝酸軟乏力、夜尿頻多、五更瀉等癥狀［23］。

當先天與后天兩種腎陽虛體質(zhì)經(jīng)由動態(tài)原因影響的轉(zhuǎn)歸發(fā)展后，則將步入病理性腎陽虛證的范疇。而病理性腎陽虛證主要表現(xiàn)為臟腑機能衰退、水液代謝紊亂與機體各部分溫煦功能喪失［24］。由于患者體質(zhì)不同，又可以兼加不同兼證。詳見表2。

表2 腎陽虛體質(zhì)與病證易感一覽表

歸納看來，在整體、恒動的視角下，腎陽虛體質(zhì)內(nèi)涵為:生理上的機體機能與代謝低下的體質(zhì)，而且這種體質(zhì)又表現(xiàn)為對某些病證的易感表現(xiàn)。病理性腎陽虛證則是腎陽虛體質(zhì)動態(tài)變化的結(jié)果，步入了病理性機體溫煦、代謝、功能衰退的范疇且兼加證候復(fù)雜，由體質(zhì)、環(huán)境因素不同而決定。

4 右歸思想的濫觴與現(xiàn)代研究

4.1 古典思維下的右歸丸制方觀自兩宋以降，我國醫(yī)學(xué)最大的特色便是在精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床觀察，競相提出新的思想與主張，進漸步入“術(shù)不可持而必推求其理”的學(xué)術(shù)爭鳴階段。其中以劉、張、李、朱為魁，并冠以金元四大家而名噪一時。四家學(xué)說對后世影響頗深，后進學(xué)者有的宗其一家，益弘其旨；有的博議各派而創(chuàng)立新說，張介賓便屬后者中的翹楚［25］。早年間的景岳為丹溪思想所折服，可是在目睹俗醫(yī)動輒妄用寒涼、過用苦寒徒然戕害人之陽氣之后，認為須究該說魯莽滅裂之弊，學(xué)術(shù)思想上有了很大轉(zhuǎn)變。在《景岳全書·陽不足再辨》中有其精彩的自述:“初年嘗讀丹溪陽常有余、陰常不足論，未嘗不服其高見。自我漸立以來，則信疑各半矣；又自不惑以來，則知其大謬矣”［26］。細究景岳學(xué)術(shù)淵源，《大寶論》與《真陰論》是其重要學(xué)術(shù)觀點，而其溫補之法則實源于王冰“壯水之主，以治陽光；益火之源，以消陰翳”之說［27］。

后世尊經(jīng)崇古評價景岳，多譏諷其崇補而純補，謂右歸不若腎氣丸結(jié)構(gòu)整齊，有補有瀉。但是，值得一提的是“三瀉”結(jié)構(gòu)的摒棄并非景岳疏忽、魯莽，而實是慎思精慮后的抉擇。其曾于《景岳全書·傷寒典》中舉言道:“有此法未必有此證，有此證未必有此方。即仲景再生而欲盡踵其成法，吾知共未必替相合；即仲景復(fù)言而欲盡吐其新方，吾知共未必無短長于戲。方扁足以盡，變胡可以定方。使學(xué)能會仲景之意，則亦今之仲景也，又何必以仲景之方為拘泥哉。”而且，雖然景岳于溫補一途受益于薛己匪淺，但是對于六味與八味中的茯苓、澤瀉，其依舊認為滲利太過，即仲景金匱腎氣丸為利水而設(shè)，于大補之中何益？從此語不難推斷，張氏在考慮右歸丸制方思想時是精深思慮后摒棄滲利結(jié)構(gòu)的［28］。在學(xué)術(shù)思想上，張氏膽識卓絕、見識超群，不僅善于繼承，更加長于思考與批判，這成為右歸丸創(chuàng)立的思想根柢［29］。

對于右歸丸的創(chuàng)制梳理不難看出，張氏學(xué)術(shù)思想是并非一成不變的呆板承襲，而是根據(jù)其臨證經(jīng)驗的總結(jié)與思想深度的遞增而不斷嬗變的。這點通過對比《類經(jīng)附翼·真陰論》與《景岳全書·新方八陣》，可以抽絲剝繭地看出端倪。首先，《類經(jīng)附翼》中右歸丸的排列順序先于右歸飲，說明張氏在撰寫《景岳全書》時對于命門與元陰、元陽的權(quán)重問題發(fā)生了變化；其次，《類經(jīng)附翼》中所標右歸丸順序與六味地黃丸一致，以熟地黃、山藥、山萸肉為先，而在《景岳全書》中景岳將枸杞位置前提并加重了用量；無疑這種體系性的梳理表明了右歸-金匱-六味的同根性，而位置與劑量的調(diào)整則源于張氏的實踐經(jīng)驗總結(jié)，其認為:“枸杞滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺，助熟地黃最妙。”體現(xiàn)張氏“取六味意而不拘六味方”的創(chuàng)新學(xué)術(shù)觀念［30］。

回溯中醫(yī)古典原創(chuàng)思維，在分析方劑的組成時往往有兩種不同的方式，一者，遵君臣佐使、藥物功效、配伍關(guān)系來分析方劑；再者，遵從氣味藥性來解讀方劑功用。要進一步深化理解右歸丸的組方原理與臨床功效則需要發(fā)皇古義、回歸經(jīng)典，從原創(chuàng)思維深刻剖析其組方規(guī)律［31-32］。詳見表3。

表3 右歸丸功效與性味解讀一覽表

歸納來看，張氏右歸丸的創(chuàng)制是基于深厚的理論基礎(chǔ)，結(jié)合大量臨床實踐經(jīng)驗，不斷揚棄反思的成果，體現(xiàn)了方劑源流發(fā)展的統(tǒng)一性與創(chuàng)新性，彰顯了中醫(yī)原創(chuàng)古典思維的發(fā)生與應(yīng)用。

4.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對右歸丸的詮釋步入現(xiàn)代，統(tǒng)計學(xué)思想開始被引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。同時，在分子生物學(xué)的發(fā)展與加持下，研究的深度與精度都達到了前所未有的程度，學(xué)者們從不同的方面入手解讀，希望給予右歸丸新的內(nèi)涵理解與理論詮釋。早在1994年，田進文等［33］就提出從細胞生物學(xué)的角度入手，運用系統(tǒng)思維方法再次定性、詮釋腎臟象功能與遺傳生殖的關(guān)系。其認為中醫(yī)學(xué)對腎藏精主骨生髓、主生殖的理論是對生殖遺傳學(xué)中“中心法則”原始、樸素的宏觀表述，而腎精、腎氣、腎陰、腎陽正是系統(tǒng)生物學(xué)中信息、物質(zhì)、能量三交換的另類語言詮釋。

回溯人類認知的層級，大致可以將認知進化過程分為三個階段:即古希臘哲思式全稱式思維認知、休謨詰難式反思及拷問與現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)思想影響下客觀概率思維。思考問題的維度從線性到多維，從盲目采信、推斷出處，到詰難、思索理論發(fā)生背景的同一性；再到利用反證方法與概率思維，以小樣本推知大整體的理性審慎。體現(xiàn)了人類思維層級遷躍的歷程［34］。中醫(yī)學(xué)界在立足守正的基礎(chǔ)上，也在不斷汲取現(xiàn)代科技的不同思想。王秀鳳等［35］就從現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)的角度入手，分析右歸丸組方配伍的規(guī)律。利用方差分析的方法，對比了腎氣丸與右歸丸后發(fā)現(xiàn):右歸丸有著相比其他兩組方劑更好的核心配伍結(jié)構(gòu)；右歸丸的干預(yù)效果優(yōu)于對照組，實驗結(jié)果恰恰驗證了景岳制方的原理，提高了中醫(yī)陰陽互根理論的可信度。

伴隨分子生物學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們可以對研究客體進行更加細致微觀的觀察與層級深入分析。右歸丸的研究也沒有止步，從細胞層面上看，李玲慧等［36］將研究目光聚焦于右歸丸對大鼠脂肪干細胞對成骨分化的干預(yù)結(jié)果上，從而驗證了右歸丸與脂肪干細胞調(diào)控成骨分化的相關(guān)性，并且推測其調(diào)控途徑或許與經(jīng)典Wnt通路相關(guān)，進一步反向證實了中醫(yī)理論中腎主骨生髓理論的可靠性，并對進一步的研究做出了鋪墊。姚奏英等［37］在小鼠身上開展了右歸丸與胚胎干細胞調(diào)控生殖分化的相關(guān)驗證。研究結(jié)果表明在右歸丸干預(yù)下，小鼠胚胎干細胞向減數(shù)有絲分裂方向變化，同時促進雌性生殖細胞分化。從細胞層面上驗證了右歸丸調(diào)控生殖的有效性，并且賦予腎主生殖理論更加細化的論據(jù)支撐。孟玥等［38］在對大鼠行去卵巢手術(shù)后，觀察了右歸丸對去卵巢骨質(zhì)疏松癥中堿性磷酸酶與骨鈣素的表達。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右歸丸雖然能使堿性磷酸酶與骨鈣素的表達上調(diào)，但是，其上調(diào)幅度低于左歸丸。吳瓊等［39］從文獻梳理的角度進一步對骨質(zhì)疏松的機制與古典陰陽理論進行了闡述，探討了右歸丸與骨間自噬的相關(guān)關(guān)系，并提出展望，認為右歸丸能夠干預(yù)自噬，無論是對右歸丸的理論根柢或是臨床應(yīng)用都提供了新的視角與思維。

從蛋白層面的研究上看，佟雷等［40］從衰老的角度對右歸丸調(diào)控去卵巢早衰小鼠調(diào)節(jié)蛋白表達進行了實驗研究，發(fā)現(xiàn)右歸丸可以干預(yù)去卵巢小鼠SIRT1蛋白表達上調(diào)，在抗衰老方面呈相關(guān)性，從而進一步驗證了經(jīng)典典籍中對腎精旺盛者年老而不衰的論斷，為右歸丸進一步對抗衰老的研究提供了新的細節(jié)支撐。張?zhí)黻坏龋?1］通過對去卵巢大鼠骨髓微環(huán)境的觀察，認為右歸丸能夠抑制股骨脂肪分化和骨髓PPARγ、C/EBPβ、C/EBα蛋白表達，從而改善去卵巢大鼠的骨髓微環(huán)境，為腎主骨生髓的理論內(nèi)涵增加了更加細致入微的理論依據(jù)。

5 結(jié)語

綜上所述，根植于守正的同時，中醫(yī)學(xué)界也以積極、平和、開放的態(tài)度學(xué)習現(xiàn)代科技的手段與思維，力求創(chuàng)新發(fā)展，這些努力都為右歸丸的臨床應(yīng)用提供了更多的理論支撐與創(chuàng)新視角。