國醫(yī)大師張琪從瘀辨治不寐*

劉丹，王喜鳳

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040

張琪教授是全國首批國醫(yī)大師之一，懸壺濟世七十余載，對于各種內(nèi)科疑難病證每有自己獨到的見解。在臨床實踐中，張老十分重視氣血理論及血瘀學(xué)說，擅長從瘀治療各種病證［1］。筆者有幸跟師臨證，親聆教誨，收獲頗豐，將其經(jīng)驗運用于臨床，屢獲佳效?，F(xiàn)將張老對于不寐一病的獨到見解總結(jié)如下。

“不寐”一詞最早見于《難經(jīng)》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中名為“不得臥”“不得眠”“目不瞑”［2］，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證，主要表現(xiàn)為入睡困難或睡后易醒或徹夜不眠［3］。此病多因情志不遂、飲食失宜、勞逸過度、體質(zhì)虛弱等導(dǎo)致陽盛陰衰、陰陽失交、陽不入陰而發(fā)病。在此病的發(fā)展進程中，久治不愈，病位勢必由淺入深，影響體內(nèi)的血液循環(huán)，終而出現(xiàn)血行瘀滯。治宜補虛瀉實，調(diào)理氣血，燮理陰陽。

血瘀致病最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·調(diào)經(jīng)論》言:“血氣不和，百病乃生?！敝赋鰵庋侨说母舅冢谥委熒蠎?yīng)謹守病機，通其氣血。氣血和則神安而寐；若氣血逆亂，脈絡(luò)痹阻，則心神榮養(yǎng)之道不暢，陰血乏源，不寐之勢成矣［4］。吳澄提出了瘀血理論，論述了不寐的病機是瘀血阻滯，方選四物湯加減治之。清代醫(yī)家王清任指出:“夜不安是血府血瘀”，將瘀血理論進一步完善并創(chuàng)血府逐瘀湯，此方迄今為止仍被廣泛應(yīng)用于臨床［5］。

張老認為，不寐的病機雖以陰陽為本，但往往表現(xiàn)在氣血失常方面，即陰陽不交歸根結(jié)底還是要從氣血角度辨證。治不寐非常法也，唯有疏通氣血，令其氣血調(diào)達，方可奏效。如清代傅山所言:“久病不用活血化瘀，怎除其年深堅固之沉疾，破日久閉結(jié)之瘀滯?！背７▽τ诓C單一、病程較短的患者療效明顯，但對于病機復(fù)雜、病程較長的患者往往收效甚微，時好時壞。故張老主張將從瘀辨治貫穿疾病治療始終，以期達到活血行氣，使心血暢通、心神安定的目的?；龇ú粌H在有明顯瘀證患者中療效良好，而且在沒有明顯瘀血征象患者中也可收到不錯的效果。

活血化瘀法治療不寐可見于多篇報道，如韓家威［6］采用血府逐瘀湯活血化瘀治療頑固性不寐，取得了滿意的效果。倪華［7］通過血府逐瘀湯活血行氣、祛瘀安神治療有血脈瘀阻表現(xiàn)的不寐，效果頗佳。

瘀血不去則新血不生，新血不生則難以入眠。治療前應(yīng)首辨有無瘀血，次辨瘀血的病因，再辨瘀血的程度。治療時應(yīng)辨證求因，審因論治。治療原則應(yīng)視瘀血之輕重、正氣之盛衰而定。

1 疏肝活血，寧心安神

《靈樞·百病始生》曰:“內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……凝血蘊里而不散?！薄侗孀C錄·不寐門》曰:“氣郁既久……則木中之血不能上潤于心則不寐?！睆埨险J為，情志失調(diào)可影響肝之疏泄功能，肝失疏泄、氣機不暢易致血行不暢、心失所養(yǎng)，從而神魂離舍而生不寐。血滯經(jīng)脈，則衛(wèi)氣夜不能入于脈內(nèi)，陽不能入陰，故發(fā)為不寐。治宜疏肝活血、寧心安神，方以逍遙散（肝氣郁結(jié)致瘀）或龍膽瀉肝湯（肝郁化火致瘀）合血府逐瘀湯加減。諸藥配伍，血絡(luò)之瘀皆得清化，神魂乃可歸舍，夜寐即安［8］。

2 化痰祛瘀，和中安神

中醫(yī)學(xué)認為，痰瘀相關(guān)源自津血同源［9］。津凝為痰，血滯為瘀，痰是人體津液不化的病理產(chǎn)物，瘀是人體血運不暢的病理產(chǎn)物。痰聚則血結(jié)，血凝則痰生，正如《諸病源候論·諸痰候》曰:“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也?！碧谱诤Ｔ凇堆C論》言:“須知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血則痰水自消。”這兩者互為因果可共同致病，或為痰瘀互結(jié)、或化火擾動心神，心神不安，則發(fā)不寐。痰濁為有形之邪，阻滯脈絡(luò)，導(dǎo)致氣血瘀滯、心脈失養(yǎng)。痰濁之性膠著黏膩，瘀血之性亦膠著凝滯，二者相合更為頑固。單祛痰，瘀血難化；單化痰，痰濁難除，故治療上不可偏頗任何一方，應(yīng)痰瘀兼顧，以期達到祛瘀則痰消，化痰則瘀去的目的。治宜化痰祛瘀、和中安神，方以二陳湯（痰瘀互結(jié)致瘀）或黃連溫膽湯（痰瘀化火致瘀）合桃紅四物湯加減。

3 補益心脾，養(yǎng)血安神

心主血脈，主藏神，與人的精神活動關(guān)系密切；脾統(tǒng)血處于中焦，為人體的后天之本?！夺t(yī)林改錯》云:“元氣既虛，則不能達于血管，血管無力，必停留為瘀?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·不得眠》云:“心血空虛臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也?！毙钠庋獌商?，無力推動血液運行、濡養(yǎng)心脈則生瘀，心失所養(yǎng)而不寐。治宜補益心脾、養(yǎng)血安神，方以歸脾湯合血府逐瘀湯加減。諸藥配伍，心脾氣血得以健運充盛，瘀血得消。

4 滋陰降火，涼血安神

《素問·生氣通天論》曰:“故陽氣者，平旦而人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！奔闯科饡r人體的陽氣由內(nèi)外出，正午時人體的陽氣最盛，傍晚時分人體的陽氣漸漸消退，入夜陽入于陰則寐，陽出于陰則寤，可知人體的睡眠狀態(tài)與陰陽消長有著密切的關(guān)系。若陰虛，陽則相對偏盛，入夜陽不能潛藏于陰，故夜不得眠。陰虛者血液黏稠，津虧者不足以載血，故而出現(xiàn)血脈瘀阻；同樣瘀血阻滯，津液不得輸布，新血不生，血瘀化火灼津，皆可進一步加重陰虛。治宜滋陰降火、涼血安神，方以黃連阿膠湯合血府逐瘀湯加減。

5 調(diào)和脾胃，化瘀安神

《保嬰撮要·不寐》曰:“若胃氣逆，則氣血不得其宜，臟腑不得其所，不寐由此生焉?！币虼?，脾胃調(diào)和，氣機升降通暢，水谷精微化生充足，是保證睡眠的重要因素［10］。氣血生化之源，與氣血的生成、運行密切相關(guān)?！鹅`樞·天年》提及:“血氣虛，脈不通［11］。”可知，一方面，氣血虧虛，生化乏源，會導(dǎo)致脈絡(luò)不通，形成瘀血；另一方面，氣機升降失常，氣機不暢，血液運行受阻也可形成瘀血，最終導(dǎo)致不寐。治宜調(diào)和脾胃、化瘀安神，方以保和丸（宿食停滯致瘀）或黃芪建中湯（胃陽虛衰致瘀）合血府逐瘀湯加減。

6 從瘀辨治，特色藥物

6.1 藤類藥物藤類藥物縱橫交織、互相纏繞，如人之經(jīng)脈遍布周身，通過取象比類法，可將其“善走經(jīng)絡(luò)，以形治形”的特點運用到臨床中［12］。針對久治不愈，邪氣入絡(luò)，影響睡眠致不寐者，藤類藥可活血通絡(luò)祛瘀。張老擅用雞血藤、夜交藤等。雞血藤苦甘溫，歸肝腎經(jīng)，具有補血活血通絡(luò)等功效；夜交藤甘平，歸心肝經(jīng)，具有養(yǎng)心安神通絡(luò)等功效。汲廣全等［13］對夜交藤進行分離鑒定，發(fā)現(xiàn)其成分大黃素-葡萄糖苷可較好地改善睡眠。藤類藥物長期使用易損傷脾胃，須配伍陳皮、砂仁等，以防影響藥物療效。

6.2 蟲類藥物吳鞠通曰:“食血之蟲，飛者走絡(luò)中之氣分，走者走絡(luò)中之血分。”葉天士云:“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通……徒入臟腑者有間?！毕x類藥有追拔沉混氣血之邪、搜剔絡(luò)中瘀血、推陳出新之功，被廣泛用于久病血絡(luò)瘀滯者。久病之瘀，非新病之瘀所能比，根基較深，非破血逐瘀不能取效［14］。張老認為，蟲類藥搜剔穿透之特性遠勝于草本植物藥，可使經(jīng)脈通行、絡(luò)脈暢通，瘀化凝開，有效地改善身體的血液循環(huán)。常用藥有全蝎、水蛭、地龍等，對一些毒性較大的蟲類藥，以安全第一為原則，嚴格控制其用量及煎煮方法。

7 驗案舉隅

病例1 劉某，女，49歲，于半年前因情志不遂后出現(xiàn)夜間入睡困難，經(jīng)多方治療后癥狀并未明顯改善，曾在家中自服艾司唑侖片、右佐匹克?。ㄓ昧坎辉敚┑?。絕經(jīng)一年余，現(xiàn)癥見徹夜不眠，伴有潮熱盜汗，脅肋部脹痛，納食不香，大便干結(jié)，2～3 d一行，舌質(zhì)紫暗、有瘀點，脈沉澀。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐，證屬肝氣郁結(jié)兼血瘀。治法:疏肝行氣、化瘀安神，以逍遙散合血府逐瘀湯加減。處方:當(dāng)歸10 g，白芍15 g，赤芍15 g，柴胡20 g，茯苓15 g，生白術(shù)25 g，桃仁15 g，紅花5 g，枳殼15 g，川芎15 g，砂仁10 g，生龍骨20 g（先煎），生牡蠣20 g（先煎），全蝎3 g，石菖蒲15 g，遠志15 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診:患者自述夜間能入睡，每晚可睡3 h左右，脅肋部脹痛減輕，飲食尚可，大便變稀，上方去白芍、白術(shù)，加炒白術(shù)15 g。再服7劑，服法同前。

三診:患者晚上睡眠時間可達5 h左右，潮熱盜汗癥狀減輕，飲食二便正常，舌質(zhì)淡紫，脈沉，上方去赤芍、桃仁、砂仁、全蝎，加益母草15 g，雞血藤10 g。繼服7劑，服法同前。

四診:患者自訴不適癥狀均減輕，為鞏固治療，處方:當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，川芎15 g，白芍15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，郁金15 g，香附15 g，石菖蒲15 g，遠志15 g。10天后隨訪患者病情穩(wěn)定。

按語:本案患者女性49歲，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂:“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少?！贝似?，女性腎陰缺乏，不能充分滋養(yǎng)肝血。肝主疏泄，有調(diào)暢全身氣機，促進精血津液運行輸布的作用。此患者因情志不遂影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、疏泄失司，氣機郁結(jié)不能行血而出現(xiàn)血瘀，氣血不通無以上充心神，心神失養(yǎng)，魂不守舍而出現(xiàn)失眠。舌質(zhì)紫暗，脈沉澀為瘀血征象，故治療以疏肝行氣、化瘀安神為基本治則，從而達到神安則寐的目的。上述諸藥配伍，具有活血而不傷血、行氣而不耗氣的特點。

病例2 謝某，女，30歲，素體肥胖，平素喜油炸辛辣之品。自述3年前因工作壓力過大出現(xiàn)入睡困難，夢多，曾于當(dāng)?shù)卦\所服用一段時間中藥（具體藥物不詳），效果不明顯，遂來我院門診就診?，F(xiàn)癥:入睡困難，每晚可睡3～4 h，晨起自覺頭有昏沉感，伴口臭、口中黏膩，納差，小便黃，大便黏膩、2 d一行，舌質(zhì)紅、有瘀斑、苔黃膩，脈沉。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐，證屬痰瘀互結(jié)。治法:清熱化痰、祛瘀安神，以黃連溫膽湯合桃紅四物湯加減。處方:黃連10 g，竹茹20 g，枳實15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，赤芍15 g，川芎15 g，當(dāng)歸20 g，桃仁10 g，澤瀉15 g，炒山楂15 g，夜交藤10 g，甘草15 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診:患者自述不寐癥狀有所減輕，睡眠時間可達5 h左右，食欲較好，瘀斑減輕，舌紅、苔略黃，脈沉。上方去赤芍、川芎、澤瀉，加白芍15 g，石菖蒲15 g，遠志15 g。繼續(xù)服藥1周。

三診:服藥后癥狀基本消失，舌淡紅、苔白，脈沉。處方:竹茹20 g，枳殼15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，當(dāng)歸15 g，益母草15 g，石菖蒲20 g，遠志20 g，甘草15 g。5劑后隨訪患者病情基本穩(wěn)定。囑患者保持心情舒暢［14］。

按語:本案患者素體肥胖，且平素喜油炸辛辣之品，久之脾胃受損，導(dǎo)致濕熱壅盛，煉液為痰，痰瘀互結(jié)而生不寐。方中黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，清熱燥濕除煩［15］；法半夏燥濕化痰和胃；竹茹清熱化痰；茯苓寧心安神；陳皮理氣化痰；枳實降氣消痰。陳皮、枳實相伍化痰之力倍增［16］。桃紅四物湯化瘀而不傷正氣，澤瀉可滲濕瀉熱，使熱從小便而去；炒山楂可消食散瘀；夜交藤可養(yǎng)血安神。諸藥并用具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用［17］。此外，在運用中藥治療不寐的同時，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂:“法于陰陽……恬淡虛無，真氣存之，精神內(nèi)守，病安從來?！迸R證中要注重對患者心理上的治療，使患者保持心情舒暢，避免惡性循環(huán)。

8 結(jié)語

張琪教授在臨證中善用氣血理論、活血化瘀法治療各種病證，并充分把握分析疾病發(fā)生的病因病機，同時指出:中醫(yī)講究整體觀念和辨證論治，即中醫(yī)不僅治“人的病”，而且治“病的人”，故在著眼于不寐局部瘀阻的病理狀態(tài)，以祛瘀法治療疾病的同時，更應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀的不同，加以辨證論治，靈活運用祛瘀法，或以疏肝活血、寧心安神為主，或以化痰祛瘀、和中安神為主，或以補益心脾、養(yǎng)血安神為主，或以滋陰降火、涼血安神為主，或以調(diào)和脾胃，化瘀安神為主，或多證合參，多法并用，總之應(yīng)做到隨證而立，機法圓通。