肺原發(fā)性類癌臨床病理分析

時慶偉

（揚州東方醫(yī)院病理科，江蘇 揚州 225001）

類癌是一種少見的、特殊類型的腫瘤，常見發(fā)病部位在消化道、呼吸道。肺原發(fā)性類癌(primary lung carcinoid)較少見，占全部類癌的10.2%～11.5%，占肺原發(fā)腫瘤的1%～7%[1]。由于肺原發(fā)性類癌常常缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和影像學特征，術(shù)前容易誤診，即使術(shù)前行痰細胞學、細針穿刺活檢以及支氣管鏡下活檢也不易確診[2]。本文結(jié)合我院病理科收集的3例肺原發(fā)性類癌，探討其臨床病理學特征，診斷和鑒別診斷要點及生物學行為，旨在進一步提高對對此類罕見疾病的診斷經(jīng)驗，為臨床治療和判斷預(yù)后提供有力證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

病例1：女性，33歲，無明顯誘因刺激性干咳、咳痰兩月余，體檢無明顯特殊特征。CT示右上肺葉支氣管內(nèi)1.2CM×0.8 CM腫塊。痰細胞學檢查未找見癌細胞。纖支鏡檢查顯示右上肺葉背段支氣管內(nèi)一新生物阻塞管腔，取活檢進行病理檢查結(jié)果示：纖維組織內(nèi)見少量異型細胞，低分化癌可能。臨床初步診斷：右上肺癌。

病例2：男性，43歲，因咳嗽、咳痰、痰中帶血一月入院，胸部CT示左上肺主支氣管內(nèi)2.0CM×1.5CM占位性病變，呈結(jié)節(jié)狀向腔內(nèi)突起。痰細胞學檢查未找見癌細胞。纖支鏡檢查左上肺葉開口處見腫物阻塞，取活檢進行病理檢查結(jié)果示：送檢支氣管粘膜組織示慢性炎改變，間質(zhì)組織增生伴充血、水中。臨床初步診斷：左上肺癌。

病例3：女性，57歲，咳嗽、咯血、伴胸痛二個月，X線檢查顯示右肺前段近膈面見一1.6×1.6CM圓形致密影，行CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢病理檢查示：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，待手術(shù)標本進一步明確分型。痰細胞學檢查未找見癌細胞。臨床初步診斷：右肺占位，肺癌可能。

1.2 方法

手術(shù)切除標本經(jīng)10%中性甲醛固定24 h以上，常規(guī)石蠟包埋，HE染色。并用石蠟切片進行免疫組織化學檢測，一抗CgA、Syn、NSE、S-100、CK、EMA均選用工作液，免疫組化試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)公司。所有標本術(shù)前均未行任何治療。

2 結(jié) 果

2.1 巨檢

病例1：右肺切除及肺門淋巴結(jié)清掃標本，右上肺葉背段支氣管內(nèi)切開見一灰白色腫塊1.0CM×1.0CM，腫塊阻塞管腔，境界較清，組織較嫩。

病例2：左肺切除標本及肺門淋巴結(jié)清掃標本，左上肺葉開口處切開見一灰白色腫塊2.0CM×1.5CM，腫塊向管腔內(nèi)凸起，表面光滑，切面灰白灰紅，質(zhì)脆。

病例3：右肺部分肺葉切除標本，切開見一類圓形灰白腫塊，直徑1.5 CM，切面灰白、實性，質(zhì)中。

2.2 鏡檢

3例標本組織病理學形態(tài)基本相似，且均未見肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤細胞呈均勻一致圓形、卵圓形、短梭形，胞界不清，核小，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)勻細，核仁不明顯 ；腫瘤組織由纖細的纖維血管間質(zhì)分隔，排列成巢團狀、條索狀、小梁狀、乳頭狀或腺樣結(jié)構(gòu)；例2局部區(qū)域可見片狀壞死。

2.3 免疫組織化學結(jié)果

3例肺原發(fā)性類癌腫瘤細胞CgA、Syn、NSE均呈彌漫性胞質(zhì)陽性表達，S-100呈弱陽性表達，EMA、CK均呈陰性。

2.4 病理診斷

2例診斷為典型類癌，1例診斷為不典型類癌。

2.5 隨訪結(jié)果

本組2例行全肺切除，術(shù)后隨訪36月無復發(fā)、轉(zhuǎn)移。1例行部分肺葉切除，術(shù)后隨訪40月無復發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討 論

3.1 臨床特征

肺原發(fā)性類癌早期腫瘤較小，常常缺乏特異性表現(xiàn)[3]，由于其生長緩慢，臨床癥狀可持續(xù)數(shù)年，且多無明確吸煙史。臨床上將肺類癌分為中心型和周圍型[2]。中心型主要癥狀為刺激性咳嗽、咯血、胸痛、低熱，周圍型多無癥狀而于體檢時發(fā)現(xiàn)。癥狀隨腫瘤生長部位、支氣管腔有否阻塞和有無局部浸潤和遠處轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)各異。腫塊若向管腔內(nèi)生長，可形成質(zhì)地脆、息肉樣腫塊突入管腔致狹窄或阻塞管腔，引起阻塞性肺不張、肺氣腫，若合并感染則可出現(xiàn)阻塞性炎癥甚至肺膿腫。由于腫瘤血管豐富，多數(shù)患者可出現(xiàn)痰血或反復咯血。本組3例患者，其中2例屬于中央型，1例屬于周圍型，與上述臨床特征相符合。如發(fā)生惡變轉(zhuǎn)移，其癥狀與其他癌腫轉(zhuǎn)移相似。由于肺類癌是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可以分泌激素樣物質(zhì)，故少數(shù)患者可以出現(xiàn)高血壓、心動過速、色素沉著等類癌綜合征的表現(xiàn)。本組3例患者均無類癌綜合征表現(xiàn)，可能與病變較早、腫瘤較小有關(guān)。

3.2 組織起源

類癌是一種低度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[4]。肺類癌起源于氣管粘膜上皮基底層嗜銀細胞（Kulchitsky細胞），其內(nèi)含有神經(jīng)分泌顆粒。由于嗜銀細胞散在于支氣管上皮和粘液腺中，腫瘤較多見于大支氣管及其分叉處，而較少見于小支氣管粘膜，所以支氣管類癌好發(fā)于主支氣管、葉支氣管和段支氣管，肺實質(zhì)中相對少見。本組病例也符合上述特點。

3.3 病理學特點

肺原發(fā)性類癌大體上表現(xiàn)為大小不一的圓形或類圓形腫物，境界清楚，表面尚光滑，切面實性灰白或灰黃色，無明顯壞死。本組3例均具備典型的巨檢特征。根據(jù)類癌的組織學特點，可分為典型類癌和非典型類癌[5]。典型類癌的癌細胞中等大小，大小、形狀一致，胞核圓形、卵圓形，位于中央，染色質(zhì)細而分布均勻，核仁不明顯，分裂象罕見或無，癌細胞通常排列成實性片塊、條索、小梁狀、帶狀、柵欄狀，可見小腺樣、菊形團樣及真假乳頭結(jié)構(gòu)。非典型類癌形態(tài)學具有以下特點：(1)細胞總體形態(tài)較一致，但有一定異型性；(2)病理性核分裂象2-4/10HPF；(3)可聚集呈片狀、巢狀排列，外周細胞呈柵欄狀排列，巢內(nèi)可見到不典型的假菊形團樣結(jié)構(gòu)，間有少量纖維組織分隔；(4)細胞巢內(nèi)可見壞死，腫瘤周圍有散在癌巢浸潤。本組3例其中2例符合典型類癌的組織學特點，1例符合不典型類癌的組織學特點。對3例組織進行免疫組化結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn)CgA、Syn、NSE均呈彌漫陽性表達，S-100呈弱陽性表達，EMA、CK均呈陰性，與文獻結(jié)果相符，證實了類癌是一種起源于嗜銀細胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[6]。此外，類癌還有幾種特殊組織形態(tài)類型，包括嗜酸性細胞類癌、梭形細胞類癌、透明細胞類癌、印戒細胞類癌、乳頭狀類癌、微瘤型類癌，盡管各有其組織特點，但易與其他腫瘤相混淆，均需依靠神經(jīng)內(nèi)分泌免疫組化標記確診。在作出肺原發(fā)性類癌的病理診斷時，須排除轉(zhuǎn)移性類癌的可能，并與發(fā)生于肺的小細胞癌、低分化鱗癌（腺癌）及其他肺腫瘤等進行鑒別，免疫組化結(jié)果對此有重要價值。

3.4 生物學行為及治療

肺原發(fā)性類癌生長緩慢，結(jié)合文獻及本組病例的隨訪資料，表明肺原發(fā)性類癌是一種低度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其預(yù)后總體好于發(fā)生于同一部位的肺癌、小細胞癌。典型類癌的惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移少；非典型的類癌惡性程度較高，淋巴轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后較差。有學者認為與類癌生物學行為有關(guān)的因素包括：腫瘤的大小、發(fā)生部位、組織病理類型、分化程度、浸潤及轉(zhuǎn)移情況等[7]。手術(shù)切除是治療類癌的主要手段，術(shù)式的選擇要根據(jù)腫瘤的位置、大小、鄰近關(guān)系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來決定。典型類癌惡性程度低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，故手術(shù)范圍可相對保守，以肺葉切除為主。不典型類癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，一般情況下采用與肺癌相同的術(shù)式[8]。典型類癌患者手術(shù)切除后預(yù)后較好，不需進行放化療，而對于不典型類癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，未能作根治性切除或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后可考慮放療、化療，以提高患者生存質(zhì)量。