腦梗死病人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊數(shù)量的影響因素分析

項(xiàng)銀輝，侯慶玲，武 燕，韓 漾

近年來(lái)隨著生活方式改變及人口老齡化加速，腦血管疾病發(fā)病率逐年升高，具有致殘率高、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，已成為威脅我國(guó)中老年人健康和生命的主要疾病，目前認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起腦梗死的重要發(fā)病原因[1]。彩色多普勒超聲能較好地評(píng)估動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、斑塊形成、動(dòng)脈狹窄，頸動(dòng)脈作為顱內(nèi)主要供血血管，最先受累，因此，頸部血管彩色超聲檢查已成為臨床診斷腦梗死的常規(guī)檢查方法之一[2]。本研究擬對(duì)96例腦梗死病人行頸動(dòng)脈彩色超聲，旨在分析斑塊、大小、數(shù)量、性質(zhì)與腦梗死發(fā)生率和嚴(yán)重程度的關(guān)系，找出不同數(shù)量斑塊形成的危險(xiǎn)因素，為病人個(gè)性化治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月蘇州市張家港市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的96例腦梗死病人為研究對(duì)象，均于入院2周內(nèi)完成頸部血管彩超檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MR或CT證實(shí)；病人資料完整，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、神經(jīng)免疫性疾病或帕金森??；合并惡性腫瘤、心腎功能不全或其他嚴(yán)重性系統(tǒng)疾病。年齡44～73(63.9±7.4)歲；男66例，女30例；合并原發(fā)性高血壓27例，糖尿病43例，高脂血癥26例，既往有缺血性腦卒中病史36例，吸煙史33例，嗜酒史29例。

1.2 儀器與方法 頸部血管超聲檢查使用PhilipsiU 22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣式高頻探頭，探頭頻率設(shè)置為5.5～12.5 MHz，2～5 Hz凸陣探頭。病人取仰臥位，接受雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外和椎動(dòng)脈檢查，觀察頸部血管有無(wú)斑塊及斑塊數(shù)量、大小、位置、形狀、類型及是否造成狹窄。統(tǒng)計(jì)斑塊數(shù)量，并根據(jù)病人粥樣斑塊數(shù)量分為單發(fā)組(檢查出1個(gè)頸動(dòng)脈斑塊)及多發(fā)組(檢查出≥2個(gè)頸動(dòng)脈斑塊)，并統(tǒng)計(jì)不同組別病人臨床資料。

1.3 影像評(píng)估及診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有圖像均由兩名專業(yè)超聲科醫(yī)師獨(dú)立判斷，結(jié)果不一致時(shí)由兩人協(xié)商后得出結(jié)論。將頸動(dòng)脈-中膜厚度(IMT)>1.5 mm定義為斑塊，狹窄度=(血管原有管徑-殘余管徑)/原有管徑×100%，狹窄度<50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，>70%為重度狹窄。根據(jù)超聲回聲大小和均勻度分為弱回聲(軟斑)、強(qiáng)回聲(硬斑)或混合回聲斑塊(混合斑)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 頸部血管彩超下頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊情況 頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜增厚時(shí)(1 mm≤IMT≤1.5 mm)觀察到病人動(dòng)脈管壁不光整或毛糙，內(nèi)膜回聲增強(qiáng)等改變。粥樣硬化斑塊(IMT>1.5 mm)多分布于頸總動(dòng)脈分岔及附近區(qū)域，斑塊呈單發(fā)或多發(fā)，詳見(jiàn)圖1、圖2。超聲顯示斑塊回聲呈弱回聲(軟斑)、強(qiáng)回聲(硬斑)或混合回聲斑塊(混合斑)，其中以混合斑多見(jiàn)，部分病人頸動(dòng)脈出現(xiàn)中度及以上狹窄，詳見(jiàn)圖3～圖5。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：96例腦梗死病人經(jīng)頸部血管彩超共檢出頸部血管斑塊243個(gè)，其中44例為單發(fā)斑塊，52例為多發(fā)斑塊；軟斑42個(gè)，硬斑33個(gè)，混合斑168個(gè)。

圖1 單發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

圖2 多發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊

圖3 頸動(dòng)脈軟斑

圖4 頸動(dòng)脈分叉處硬斑

圖5 頸動(dòng)脈分叉處混合斑

2.2 單發(fā)與多發(fā)頸部血管斑塊組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 單發(fā)與多發(fā)頸部血管斑塊組臨床資料比較

2.3 不同數(shù)量斑塊影響因素分析 以觀察指標(biāo)為自變量，分別以單發(fā)頸動(dòng)脈斑塊、多發(fā)頸動(dòng)脈斑塊為因變量(變量賦值見(jiàn)表2)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高脂血癥、高血壓和既往腦梗死病史是單發(fā)頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。高脂血癥、糖尿病、高血壓、既往腦梗死病史是多發(fā)頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表2 變量賦值表

表3 單發(fā)頸動(dòng)脈斑塊的多因素Logistic回歸分析

表4 多發(fā)頸動(dòng)脈斑塊的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

頸動(dòng)脈斑塊是腦梗死發(fā)生的主要基礎(chǔ)[5]，Hueb等[6]研究結(jié)果顯示，大面積腦梗死病人95%存在頸部動(dòng)脈斑塊。目前認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致腦梗死的機(jī)制主要為斑塊破裂形成栓子，造成動(dòng)脈栓塞、斑塊內(nèi)出血導(dǎo)致管腔閉塞、斑塊潰瘍引發(fā)血栓形成及頸動(dòng)脈狹窄造成遠(yuǎn)端血管低灌注[3，7- 8]。胡建人等[9]利用頸動(dòng)脈斑塊預(yù)測(cè)腦血管病變敏感度為84%，特異度為95%。本研究選擇我院神經(jīng)內(nèi)科住院的96例腦梗死病人行頸部血管彩超檢查，共檢出頸部血管斑塊243個(gè)，其中44例為單發(fā)斑塊，52例為多發(fā)斑塊；軟斑42個(gè)，硬斑33個(gè)，混合斑168個(gè)。

既往關(guān)于頸部血管彩超顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊研究多數(shù)集中在斑塊表面形態(tài)、斑塊內(nèi)血管分布的相關(guān)性[1-2]，較少關(guān)于頸部動(dòng)脈斑塊數(shù)量的研究，然而斑塊數(shù)量與微栓子形成及腦卒中發(fā)作有關(guān)[10]?；诖吮狙芯客ㄟ^(guò)Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)不同發(fā)病因素與腦梗死病人頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量關(guān)系，為臨床評(píng)估病人病情提供更多依據(jù)，結(jié)果顯示：高脂血癥、高血壓和既往腦梗死病史是單發(fā)頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素P<0.05)；高脂血癥、糖尿病、高血壓、既往腦梗死病史是多發(fā)頸動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。高脂血癥在斑塊形成中起到積極且顯著的作用，主要認(rèn)為高脂血癥影響載脂蛋白a，載脂蛋白a是一種卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶激活劑，能有效清除游離膽固醇，有利于加速脂質(zhì)在內(nèi)皮損傷處沉積，促進(jìn)斑塊形成[11]。有研究報(bào)道，高脂血癥引起斑塊是由于斑塊受外界沖擊[12]，因此，形成的斑塊多為潰瘍性斑塊。血壓過(guò)高時(shí)，血流對(duì)血管壁沖擊破壞血管內(nèi)膜，影響血管壁功能加速脂質(zhì)沉積，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，同時(shí)病人血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，減弱血管正常舒張功能，增加血管壁僵硬度，引起血壓升高[13]。本研結(jié)果究顯示，多發(fā)斑塊病人高血壓發(fā)病率明顯高于單發(fā)斑塊病人，說(shuō)明高血壓可能加重頸部動(dòng)脈粥樣硬化程度。王寧等[14]研究報(bào)道，同型半胱氨酸水平增高與動(dòng)脈斑塊發(fā)生率呈正相關(guān)，高血壓病人同型半胱氨酸水平顯著高于正常人群。進(jìn)一步證實(shí)高血壓是單發(fā)斑塊和多發(fā)斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦梗死病人血漿多處于高凝狀態(tài)，可能影響血小板聚集，進(jìn)而影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。本研究結(jié)果證實(shí)，既往腦梗死病人與斑塊形成有關(guān)。有研究表明，糖代謝紊亂影響脂肪代謝[15]，這是引起粥樣動(dòng)脈硬化又一重要因子，主要認(rèn)為胰島素可能參與糖、脂代謝，長(zhǎng)期高血糖加速血管內(nèi)皮泡沫細(xì)胞聚集，而泡沫細(xì)胞是粥樣硬化斑塊形成的主要細(xì)胞之一。進(jìn)一步行Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)斑塊形成與糖尿病有關(guān)，回歸所得OR值較小，說(shuō)明糖尿病與斑塊形成的關(guān)聯(lián)性相對(duì)較弱。影響斑塊形成的危險(xiǎn)因素較多，需同時(shí)分析不同危險(xiǎn)因素對(duì)斑塊數(shù)量的影響及不同斑塊數(shù)量影響因素的差異，進(jìn)而針對(duì)性預(yù)防和干預(yù)。