老年髖部手術(shù)不同麻醉方式術(shù)后恢復質(zhì)量評估觀察

張 博，金玉坤，王 輝，李倩倩，潘 超，常 迪，張滌非*

（安徽省太和縣人民醫(yī)院麻醉科，安徽 阜陽 236606）

高齡患者術(shù)后易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，主要表現(xiàn)為術(shù)后認知功能障礙( postoperative cognitivedysfunction，POCD) 和術(shù)后譫妄( postoperative delirium，POD) ，術(shù)后認知功能障礙（POCD）[1]表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、記憶受損、人格、社交能力及認知能力和技巧的變化。高齡是中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥發(fā)生的重要危險因素，老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率高達47%[2]。右美托咪定( dexmedetomidine，Dex)Dex 是一種高選擇性腎上腺素能α2受體激動劑且兼顧鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，預防髖關(guān)節(jié)手術(shù)POCD 發(fā)生的機理和降低神經(jīng)元炎癥反應、激活抗細胞凋亡途徑并對患者中樞血流動力學影響較小因素有關(guān)[3]。術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）對POCD診斷和界定的敏感性和可行性已有驗證[4]。隨著我國社會人群的老齡化，老年髖部骨傷發(fā)病率及髖部手術(shù)漸趨增加，我們通過比較超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定與全身麻醉兩種麻醉方式，予以術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）進行評分，探討兩種麻醉方式對老年髖部手術(shù)術(shù)后發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院行髖部手術(shù)的老年患者60例，ASA Ⅱ-Ⅲ級，年齡65歲至86歲，如患有精神疾病、常規(guī)服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史、酒精依賴、高血壓病、心臟冠脈疾病、心臟傳導疾病、心功能不全、簡易智能量表(MMSE)＜23分等則排除出本研究。術(shù)前對患者進行將其隨機分為全身麻醉組（A組）30例，超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定組（B組）30例。兩組患者的術(shù)前基礎(chǔ)生命體征比較無顯著差異性（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均簽署知情同意書,術(shù)前常規(guī)準備,入室后建立上肢靜脈通路，并常規(guī)監(jiān)測MAP、HR、RR、SpO2。全身麻醉組（A組）麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚1mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg，行常規(guī)經(jīng)口氣管插管后連接麻醉機，設(shè)置潮氣量8ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2，適時調(diào)整上述參數(shù)以維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmhg。術(shù)中麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/kg·min、丙泊酚4～6 mg/kg·h、順阿曲庫銨0.1～0.15 mg/kg·min、七氟醚間斷吸入；超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定麻醉組（B組）方案：常規(guī)鼻導管吸氧，行麻醉前10 min開始輸注鹽酸右美托咪定，輸注速度為0.4 μg/kg·h，繼而給予0.2 μg/kg·h的維持劑量至手術(shù)結(jié)束。首先在超聲（S-nerve便攜式超聲儀，美國Sonosite公司）引導下實施患側(cè)腰骶叢神經(jīng)阻滯，采取患側(cè)在上側(cè)臥位，在T12胸椎旁、L3-4腰叢、骶叢神經(jīng)經(jīng)超聲定位行神經(jīng)阻滯麻醉，注射藥物為0.25%羅哌卡因20 ml（AstraZeneca公司，英國）、15 ml、10 ml。術(shù)中以麻黃堿、苯腎及烏拉地爾維持血壓波動幅度不大于基礎(chǔ)值的20%，出現(xiàn)心動過緩給予靜脈注射阿托品0.5 mg，術(shù)中SpO2維持95%以上。

1.3 評價指標及方法

患者術(shù)后認知功能評定選取術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）進行評估，認知因素評估包括自身基礎(chǔ)的認知、正序及倒序復述數(shù)字、詞語記憶及語言組詞能力。評價體系定義恢復為各觀察指標差值（術(shù)后評分減術(shù)前基礎(chǔ)評分）滿足以下條件，自身基礎(chǔ)的認知能力≥0分；正序復述數(shù)字≥－2分；倒序復述數(shù)字≥－1；詞語記憶≥－3及語言組詞≥－3。上述五項指標中任意一項指標未達到恢復定義值，即評估為術(shù)后認知功能障礙（POCD）[5-6]，同一患者存在多項指標均未達恢復標準的情況，列為一例計算。分別在實施麻醉前和麻醉結(jié)束后12h、24h、48h時間點對患者進行PQRS評估。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用 SPSS 13.0 軟件進行處理，組間多個時間點得分比較采用重復測量方差分析，每個時間點組間比較采用t檢驗，卡方檢驗用于比較組間比率，差異在P＜0.05時有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)重復測量方差分析，全身麻醉組（A組）各時間點上術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）得分與B組比較差異有統(tǒng)計學意義（F=10.367，P＜0.001），兩組在麻醉前得分差異無統(tǒng)計學意義（t=1.126，P=0.269），在麻醉后12h、24h、48h時間點，術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）的得分存在顯著差異（P均＜0.05），見表2。A組患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率為20.0%（3/15），B組無術(shù)后認知功能障礙，兩組患者術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（x2=1.481，P=0.224）。見表3。術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）評估因素中，兩組在12h時間點自身基礎(chǔ)認知和組詞能力有差異性，48h時間點在倒序復述數(shù)字、詞語記憶和組詞能力有差異性(P＜0.05)，其他測試項目差值無統(tǒng)計學意義，見表4。

表1 一般情況比較

表2 兩組各時點術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）評分對比（±s）

表2 兩組各時點術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）評分對比（±s）

組別 麻醉前 12h 24h 48h A組（n=30） 17.53±1.85 10.20±1.92 10.30±0.32 16.57±1.01 B組（n=30） 17.47 1.65 10.87±2.03 10.97±0.35 17.33±1.67 t 0.47 2.41 2.71 3.29 P 0.65 0.02 0.01 0.00

表3 兩組術(shù)后認知障礙的比較n（%）

3 討 論

隨著中國逐漸進入人口老齡化，接受髖部骨科手術(shù)的老年患者越來越多，術(shù)后認知功能障礙造成的醫(yī)學及社會問題將日趨嚴重，故必須重視老年人術(shù)后認知功能障礙（POCD）的發(fā)生，積極進行預防及治療[7]。于布為等指出[8]術(shù)后認知功能障礙（POCD）可對患者生理和心理產(chǎn)生影響，并造成經(jīng)濟負擔，但是目前對術(shù)后認知功能障礙（POCD）的研究除了確定高齡是發(fā)生的高危因素外其他因素尚無定論。鹽酸右美托咪定通過內(nèi)源性促睡眠通路發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，即作用于機體藍斑核的α2受體引發(fā)并維持自然非快動眼睡眠狀態(tài)，且其調(diào)控兒茶酚胺類釋放引起大腦血流信號與自然狀態(tài)下的血流信號相似[9]，所以鹽酸右美托咪定引發(fā)的鎮(zhèn)靜催眠作用和自然睡眠狀態(tài)很相似。RASMUSSEN[10]等研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后早期，區(qū)域麻醉確能明顯減少POCD和死亡的發(fā)生。對于術(shù)后恢復質(zhì)量和精神認知的評估方法較多，但是多存在太簡易不精準和考察項目繁復的問題而不能被臨床廣泛實用，術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）優(yōu)勢為界定明確且評估合理，是各種權(quán)威性神經(jīng)認知功能測試認可的項目，逐漸被用于臨床術(shù)后患者認知功能評估。結(jié)合以上觀點我們對老年患者髖部骨科手術(shù)采取超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定麻醉的方式，以期從可視化精準神經(jīng)阻滯麻醉和使用鹽酸右美托咪定藥物兩個方面盡量減少造成術(shù)后認知障礙的相關(guān)因素，并使用術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）對患者圍術(shù)期定向力、口頭記憶力、執(zhí)行能力、注意力和文字語言表達能力進行評估。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后測試各時間點A組均較B組PQRS評分下降，術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）評估因素中，兩組在12h時間點自身基礎(chǔ)認知和組詞能力有差異性，48h時間點在倒序復述數(shù)字、詞語記憶和組詞能力有差異性(P＜O.05)，倒序復述數(shù)字和組詞能力相比其他評估指標有差異性（P＜0.05）且持續(xù)48h,顯示老年髖部骨科手術(shù)患者在抽象思維及推理分析等思維高級形成能力影響有側(cè)重性。術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率升高，提示從減少老年髖部骨科手術(shù)POCD發(fā)生的角度出發(fā)，超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定麻醉的方式優(yōu)于全身麻醉，這可能和以下有關(guān)：(1)鹽酸右美托咪定的使用和超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉麻醉的選擇可以減輕患者術(shù)中過度應激、抑制神經(jīng)系統(tǒng)源性應激反應，改善患者預后。(2)術(shù)中由于全身麻醉藥物致血壓下降時容易造成大腦缺血、缺氧，從而導致POCD的發(fā)生[11]。而超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響較小。

表4 兩組患者術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）測試比較（n=30，±s）

表4 兩組患者術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS）測試比較（n=30，±s）

*P＜0.05

認知因素 組別 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h自身基礎(chǔ)的認知 A組 2.97±0.18* 3.00±0.00 3.00±0.00 B組 3.00±0.00* 3.00±0.00 3.00±0.00正序復述數(shù)字 A組 2.67±0.71 2.67±0.71 3.80±0.66 B組 1.83±0.65 1.83±0.64 3.83±0.53倒敘復述數(shù)字 A組 1.90±0.84 1.90±0.84 2.67±0.61 B組 2.03±0.81 2.03±0.80* 2.80±0.668詞語記憶 A組 1.83±0.79 1.83±0.79 4.27±0.64 B組 2.53±0.90 2.63±0.76 4.60±0.72*語言組詞能力 A組 0.83±0.69 0.93±0.64 1.47±0.63 B組 1.47±0.63* 1.47±0.62 3.10±0.85*

綜上所述，術(shù)后恢復質(zhì)量評估量表（PQRS40）應用于老年髖部手術(shù)的術(shù)后精神狀況評估有其優(yōu)越性，超聲引導下腰骶叢神經(jīng)阻滯麻醉伍用鹽酸右美托咪定對老年髖部骨科手術(shù)術(shù)后早期認知功能障礙的影響少于全身麻醉。