鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對重型顱腦損傷患者炎癥因子及顱內(nèi)壓的影響

張友華 張磊

（柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 廣西 柳州 545006）

重型顱腦損傷患者在劇烈創(chuàng)傷等因素的作用下可致缺血、缺氧及再灌注損傷，引起全身或局部炎癥反應(yīng)，可促進腦水腫的發(fā)展和神經(jīng)元凋亡[1]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能減輕患者疼痛、焦慮和躁動，改善患者的依從性和耐受性，同時還能減輕炎癥反應(yīng)[2]。本研究探討鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對重型顱腦損傷患者炎癥因子和顱內(nèi)壓的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年2 月至2020 年1 月我院ICU 診斷重型顱腦損傷患者60例。將患者隨機分為咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼組（治療組，n=30）和對照組（n=30）。兩者病情嚴重程度及年齡等資料對比無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） GCS 評分（分） APACHE Ⅱ評分（分）治療組 30 （16/14） 42.6±15.2 5.2±2.3 13.3±3.4對照組 30 （19/11） 34.7±13.4 4.9±2.7 12.9±3.0 t/[χ2] [0.234] 0.514 4.84 0.497 P 0.620 0.514 0.235 0.668

1.2 方法

所有患者按重型顱腦損傷常規(guī)處理，治療組患者加用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)痛劑選用舒芬太尼，以0.2 ～0.3μg/（kg·h）靜脈泵入。鎮(zhèn)靜劑選擇咪達唑侖0.03～0.3mg/（kg·h）靜脈泵入，鎮(zhèn)靜深度采用RASS 評分，以0 ～-4 分為目標，對照組為0.9%氯化鈉溶液靜脈泵入（4ml/h）。

1.3 觀察指標

患者入住ICU 時（0h）、6h、24h、48h 分別抽取靜脈血4ml，分別檢測PCT、TNF-α、IL-6、CRP。記錄患者0h、6h、24h 及48h 的生命體征及顱內(nèi)壓。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點平均動脈壓、心率及顱內(nèi)壓的比較

與對照組比較，治療組在6h、24h、48h 的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）低對照組（P＜0.05）；治療組在入ICU 治療24h、48h 的顱內(nèi)壓低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR、ICP 的比較（±s，n=30）

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR、ICP 的比較（±s，n=30）

注：與對照組比較，aP ＜0.05。1mmHg=0.133kPa

時間 組別 MAP（mmHg） HR（次/min） ICP（mmHg）0h 治療組 97.4±12.6 85.1±11.8 9.1±3.9對照組 102.0±17.0 83.7±14.5 9.2±4.3 6h 治療組 93.5±13.4a 85.3±6.8a 9.5±5.6 對照組 112.8±21.8 96.5±4.7 10.1±4.8 24h 治療組 96.4±13.3a 82.4±7.5a 10.5±3.9a對照組 113.5±18.6 92.9±5.6 13.5±4.1 48h 治療組 96.1±12.7a 71.0±6.3a 11.5±4.6a對照組 112.6±20.6 89. 6±9.3 15.5±3.7

2.2 兩組患者不同時時間點炎癥因子的比較

與對照組比較，治療組在治療24h、48h 后PCT、TNF-α、IL-6、CRP 降低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點血清炎癥因子的變化（±s，n=30）

表3 兩組患者不同時間點血清炎癥因子的變化（±s，n=30）

注：與對照組同期比較bP ＜0.05。

時間 組別 TNF-α IL-6 CRP PCT 0h 治療組 24.9±12.5 27.3±13.4 69.2±19.1 0.87±0.41對照組 23.1±10.4 26.2±11.5 67.4±18.3 0.81±0.49 6h 治療組 15.7±5.7 19.5±6.1 65.2±14.1 0.85±0.43對照組 19.7±5.0 23.6±5.4 66.2±16.1 0.84±0.31 24h 治療組 8.9±2.8b 15.9±3.1b 49.2±10.1b 0.69±0.38b對照組 14.9±3.4 16.4±3.9 57.2±14.8 0.77±0.40 48h 治療組 6.1±1.9b 9.5±2.7b 37.2±13.1b 1.0±0.51b對照組 9.6±2. 12.1±2.7 45.2±15.1 1.3±0.53

2.3 治療組ICU 停留時間、機械通氣時間降低（P ＜0.05），但兩組患者預(yù)后不良率無顯著差別（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者ICU 停留時間、機械通氣時間及預(yù)后不良率比較

3.討論

重型顱腦損傷患者早期可存在腦灌注壓不足、腦氧代謝障礙、腦內(nèi)過度炎性反應(yīng)以及受損腦組織對繼發(fā)性損傷的敏感性增強，同時神經(jīng)細胞釋放具有神經(jīng)毒性的內(nèi)源性炎癥因子，引起繼發(fā)性炎癥反應(yīng)，加重腦水腫和促發(fā)神經(jīng)元凋亡。此外，顱內(nèi)血源性免疫活性細胞的聚集可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重，最后繼發(fā)腦水腫和顱內(nèi)高壓[3]。因此，早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可減輕患者疼痛，降低機體應(yīng)激反應(yīng)，降低機體氧耗及基礎(chǔ)代謝率，同時可減輕患者躁動時造成的損傷。本研究提示治療組經(jīng)過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后心率、平均動脈壓及顱內(nèi)壓均可降低。

顱腦損傷后炎癥因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與繼發(fā)性的病理過程密切相關(guān)[4]。研究表明[5]，在腦損傷動物模型中，其血清及腦脊液的CRP、TNF-α、IL-6、IL-8 等水平升高。腦損傷作為強烈的應(yīng)激原，應(yīng)激原的刺激強度越強，反應(yīng)程度越劇烈，當機體對應(yīng)激的調(diào)節(jié)能力喪失時，體內(nèi)可釋放大量的炎癥因子，神經(jīng)元結(jié)構(gòu)發(fā)生改變及缺損，出現(xiàn)神經(jīng)元功能障礙，繼而腦水腫，從而加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[6]。本研究結(jié)果顯示，患者入ICU后經(jīng)咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼治療24h，治療組的炎癥因子水平下降。

綜上所述，米達唑侖聯(lián)合舒芬太尼治療可維持重型顱腦損傷患者心率及血壓的穩(wěn)定，減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，縮短ICU 停留時間及機械通氣時間。