復(fù)雜性肛門瘺管切除術(shù)+掛線術(shù)及肛瘺激光閉合術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺(伴高位瘺道開口直腸)一例

崔燦 李盈 楊豪杰 蔣嘉奇 王振宜

病人，女性，31歲。2019年8月腹瀉后出現(xiàn)肛周腫塊，無明顯紅腫熱痛，少量溢膿溢液，伴有低熱。門診行肛瘺MRI檢查：截石位肛管5點(diǎn)鐘方向(距肛緣4cm處)見一竇道影走形于括約肌間隙，局部走行至肛周皮下，局部橫行走向左側(cè)臀部形成膿腔，形態(tài)不規(guī)則，范圍較大，瘺管及膿腔T2WI呈高信號，增強(qiáng)后管壁較明顯強(qiáng)化。放射學(xué)診斷：肛瘺(括約肌間型并肛周膿腫)請結(jié)合臨床(圖1)。2019年9月5日腸鏡檢查：直腸末端近肛管交界處見一息肉樣增生，大小約1.5 cm×2.0 cm(圖2)。自訴予甲硝唑栓肛塞抗感染治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但仍時有肛門不適，于2019年09月18日入院。既往體健，否認(rèn)手術(shù)史及外傷史。入院肛門指檢：截石位1點(diǎn)距肛緣5 cm處見一大小5 cm×5 cm腫塊，質(zhì)硬，5點(diǎn)位距肛緣2 cm見一瘺外口，體表捫及硬索明顯通向肛內(nèi)，內(nèi)口觸及不明顯，截石位5點(diǎn)肛管直腸交界處觸及一大小1.0 cm×1.0 cm大小息肉。診斷：復(fù)雜性肛瘺(伴高位瘺道開口于直腸)。

在靜脈麻醉下行復(fù)雜性肛門瘺管切除術(shù)+掛線術(shù)及肛瘺激光閉合術(shù)(FiLaCTM)。用高頻電刀于1點(diǎn)位腫塊最高點(diǎn)做一放射狀切口(a點(diǎn))，長2 cm，見淡黃色稀薄膿液溢出，留取膿培養(yǎng)，用刮匙刮除壞死組織，膿腔深4 cm。用高頻電刀切除5點(diǎn)位瘺管外口(b點(diǎn))，然后伸入肛門鏡，從截石位5點(diǎn)位瘺外口注入亞甲藍(lán)定位，藍(lán)色溶液從息肉部位流出。用探針自截石位5點(diǎn)瘺管外口沿瘺道探入，左手食指伸入肛內(nèi)作引導(dǎo)，探針可探至息肉頂端。探針探查發(fā)現(xiàn)a點(diǎn)b點(diǎn)相通，用一次性導(dǎo)尿管自a點(diǎn)引入，b點(diǎn)探出，行引流掛線。將T管置入膿腔深部保障充分引流并固定于皮下。用雙環(huán)激光導(dǎo)絲自b點(diǎn)外口引入至增生息肉部位(雙環(huán)，功率12 W，波長1 470 nm，用時43.3 s，能量506.5 J)閉合瘺管。用探針自b點(diǎn)引入，5點(diǎn)位齒線上0.8 cm引出，采取切割掛線，用細(xì)絲線作雙套結(jié)固定在球頭探針上，再將橡皮筋系于絲線上，將扎緊后橡皮筋引入瘺道，一頭5點(diǎn)內(nèi)口探出，用高頻電刀將5點(diǎn)瘺外口至截石位5點(diǎn)內(nèi)口之間的皮膚、皮下組織及部分內(nèi)外括約肌切開，拉緊橡筋兩頭，嵌入皮膚切口之中，在橡筋底部用絲線固定，以膠布將其固定于肛門外。修整創(chuàng)面并充分止血。

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圖2 2019年9月5日 電子結(jié)腸鏡下瘺管直腸內(nèi)開口

術(shù)后膿培養(yǎng)為大腸桿菌，術(shù)后給與法克2及奧硝唑聯(lián)合抗感染3天，并用甲硝唑氯化鈉注射液每天沖洗膿腔、中藥坐浴及創(chuàng)面換藥，術(shù)后12天掛線物脫落，術(shù)后14天拆除引流管。術(shù)后7月隨訪(圖3)，未見復(fù)發(fā)。

討論肛瘺是臨床上較為常見的疾病，多發(fā)生于青壯年。高位復(fù)雜性肛瘺作為肛瘺臨床分型中較為復(fù)雜的一種，其臨床特征為內(nèi)口位于肛管齒狀線以上，有兩個以上外口，瘺管有分支，主管穿過外括約肌深部以上，有1個或多個內(nèi)口。此類型肛瘺手術(shù)治療復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高。復(fù)雜性肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵是最大程度保護(hù)肛門括約肌，減少肛門功能的損失[1]。掛線治療為其傳統(tǒng)治療手段[2]。對于開口于直腸的肛瘺，掛線療法也會不同程度影響肛門功能。

黃色箭頭：截石位1點(diǎn)術(shù)前腫塊位置已愈合(a)；導(dǎo)絲插入位置切口已愈合(b)圖3 術(shù)后7個月隨訪

目前，治療肛瘺的微創(chuàng)術(shù)式中，脂肪源性干細(xì)胞填充、肛瘺栓、LIFT及VAAFT等對不同類型的肛瘺起到不同程度的治療效果[3-4]，而對于復(fù)雜性肛瘺伴瘺管開口于直腸且管徑較細(xì)的瘺管類型，以上微創(chuàng)術(shù)式無法良好適用。本例病人括約肌間瘺管主管直行，開口于肛管直腸交界處，肛瘺激光導(dǎo)絲直徑較細(xì)、靈活度高，可直達(dá)開口頂端，采用雙環(huán)，功率波長1 470 nm，通過激光探頭均勻的發(fā)出能量破壞瘺管及壞死組織，并通過收縮效應(yīng)閉合瘺管，最大程度的減少了組織損傷[5]。

本例病人術(shù)前截石位1點(diǎn)位仍伴有膿腫，與5點(diǎn)位瘺管相通，手術(shù)過程中，雖充分刮除壞死組織，并引流掛線保證引流通暢，最終痊愈。根據(jù)本中心臨床經(jīng)驗(yàn)，肛瘺激光閉合術(shù)仍建議用于處于穩(wěn)定期的瘺管，且瘺管越長其后期閉合成功率越低。目前，肛瘺激光閉合術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的病例仍缺乏，不能詳細(xì)評估其治療效果。