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    脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎斜外側(cè)入路椎管減壓和椎間融合技術介紹

    2021-01-19 04:03:16杜傳超毛天立劉宇賈斐海寶潘曉宇劉曉光
    臨床外科雜志 2020年12期
    關鍵詞:椎間隙內(nèi)窺鏡椎間

    杜傳超 毛天立 劉宇 賈斐 海寶 潘曉宇 劉曉光

    近些年,對脊柱后方韌帶結(jié)構(gòu)復合體(posterior ligamentous complex,PLC)重要性的認識逐漸加深,傳統(tǒng)后方入路及內(nèi)固定的并發(fā)癥日益凸顯,前方入路、側(cè)方入路引起大家的重視,涌現(xiàn)出脊柱內(nèi)窺鏡手術、MIS-TLIF、腰椎斜外側(cè)入路(OLIF)等微創(chuàng)手術技術[1-2]。OLIF對Ⅰ/Ⅱ度的腰椎滑脫、輕度的椎管狹窄有較好的療效[2-3]。斜外側(cè)入路進入腹膜后,選擇腰大肌和腹主動脈的間隙作為操作窗口,取出椎間盤后,放入體積更大的椎間植骨融合器(較TLIF和PLIF),可提高椎間融合率[4],增加黃韌帶張力,增加椎間孔和椎管容積,實現(xiàn)間接減壓[5]。但OLIF手術無法對椎管實現(xiàn)徹底減壓。由于手術體位及操作通道狹長,經(jīng)腰大肌前方的間隙進入椎間后,無法去除椎管前方間盤。此外,引起嚴重椎管狹窄的解剖結(jié)構(gòu)如肥厚的黃韌帶、增生的關節(jié)突、椎體后緣的骨贅等不去除,則難以完成徹底的椎管減壓。因此目前的OLIF手術更側(cè)重于促進椎體間融合,僅有間接減壓的效果,對部分病人有效[6]。

    顯然,OLIF手術最明顯的缺點是無法完成徹底減壓。根據(jù)壓迫因素的方位來看,椎管后方有肥厚的黃韌帶,側(cè)后方有關節(jié)突的增生肥大,前方有突出或鈣化的椎間盤,側(cè)前方有間盤的突出及椎體后緣的骨贅。黃韌帶和關節(jié)突的增生肥厚是機體為適應脊柱退變所發(fā)生的結(jié)構(gòu)改變,雖然可引起椎管狹窄,但增加了脊柱的穩(wěn)定性[7]。研究表明,只有同時存在兩種及以上解剖因素才能引起椎管狹窄癥[8]。嚴重的椎管狹窄癥四面受壓,神經(jīng)組織代償能力喪失,進而出現(xiàn)循環(huán)障礙、失營養(yǎng)和脫髓鞘改變。理論上解除任何一個方向的壓迫都可為神經(jīng)組織提供緩沖空間,取得減壓效果[9]。

    圖1 軸向MRI T2圖像中,內(nèi)窺鏡工作套管的位置示意(A)。將工作套管插入到OLIF工作通道中(B),并通過術中透視確認套管位置(C,D)

    基于以上理論,借助脊柱內(nèi)窺鏡和帶角度的磨鉆,通過斜外側(cè)入路在直視下將椎間隙后方的間盤組織徹底切除,去除椎管前方壓迫;同時可去除側(cè)后方間盤組織并磨除側(cè)后方椎體后緣的骨贅,實現(xiàn)側(cè)隱窩的減壓。解除椎管前方壓迫,理論上可以獲得去除后方致壓因素相同的減壓效果[10]。本文回顧了運用此技術治療的3例LSS病人,隨訪2個月。

    手術指征:腰椎管狹窄癥,腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥,Ⅰ/Ⅱ度的腰椎滑脫。手術相對禁忌:Ⅱ度以上的腰椎滑脫,以后方壓迫為主的重度椎管狹窄,嚴重的脊柱畸形;絕對禁忌:病人不能耐受手術。

    麻醉方法和體位:選擇全麻,一般選擇左側(cè)入路,墊腰橋,略屈曲軀體。擺好體位以后,在透視下標記手術椎間隙體表投影和責任階段椎體的縱向中軸線。

    切口及暴露:在兩線交點(手術階段椎間隙中點投影位置)的腹側(cè)3~5 cm,平行腋中線方向,做一3~4 cm切口。打開深筋膜,沿肌纖維走形方向依次鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,用手指鈍性分開腹橫肌后,證實進入腹膜后,向頭尾部及背側(cè)推開,制造一個以目標椎間隙為中心的操作空間。通過帶光源的牽開器識別腹膜、輸尿管,將腹膜向腹側(cè)推移,手指向背側(cè)觸及有韌性的腰大肌,確定腰大肌的前緣。沿腰大肌前緣向其腹側(cè)移動能摸到主動脈搏動,二者間隙即為操作通道。用S拉鉤將肌肉及腹膜拉開。辨別解剖結(jié)構(gòu),沿椎體骨面用“花生米”仔細分離,辨別椎間隙和纖維環(huán)。在椎體的側(cè)方置入一枚Kasper螺釘,注意固定釘應靠近終板以免損傷節(jié)段血管,在椎間隙的前方1/3處置入探針。X光透視無誤后,通過探針置入導絲,沿導絲逐級置入擴張?zhí)坠芎筒僮魍ǖ馈?/p>

    減壓與融合:放入自動撐開裝置,再次確認視野中的解剖結(jié)構(gòu),平行于椎間隙撐開,行椎間盤摘除、椎體骨贅磨除、終板處理、試模、置入椎間融合器。用尖刀從前向后切除纖維環(huán),須沿終板切開,否則器械進出時邊緣未切除掉的纖維環(huán)會像“瓣閥”一樣卡入,造成試模取出困難或影響術野。椎間盤切除及終板處理可按通道方向進行,但在器械插入較深時應注意糾正方向以和椎間隙平行,否則可能進入硬膜外腔或椎間孔??尚g中透視確定操作位置與椎管和椎間孔的解剖關系。

    髓核鉗取出髓核,刮匙或磨鉆處理終板。用鈍頭骨刀或Cobb錘擊或旋轉(zhuǎn),松解對側(cè)纖維環(huán)。一般從后向前松解,切記用力過猛滑向位于椎間隙前外側(cè)的下腔靜脈。然后沿操作通道,放入脊柱內(nèi)窺鏡 (圖1),處理后方的椎間盤和纖維環(huán),將髓核去除干凈,可將間盤背側(cè)的纖維環(huán)組織連同后縱韌帶一并咬除,在處理側(cè)后方的纖維環(huán)組織時(側(cè)隱窩前方),及時調(diào)整內(nèi)窺鏡方向,使用帶角度的髓核鉗、射頻刀頭等器械,盡可能減壓徹底;用帶角度的動力磨鉆將椎體后緣骨贅磨除(圖2)??尚g中行“直腿抬高試驗”,鏡下觀察硬膜外形及神經(jīng)根的活動情況,評估減壓效果(圖3)。

    減壓后,沖洗傷口,雙極電凝止血。適當撐開椎間隙,試模感知椎間隙的張力,融合器中填入自體骨和骨修復材料BMP2。植入椎間融合器時,緩慢調(diào)整方向以使融合器和椎間隙平行。術中透視確定融合器位于椎間隙前1/3的后方??稍谌诤掀髑昂蠓阶甸g隙中植骨。術中出血可以用鏡下射頻刀頭、雙極電凝或明膠海綿填塞止血。

    圖2 脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎斜外側(cè)入路椎管減壓示意圖

    圖3 腰椎斜外側(cè)入路內(nèi)鏡減壓右側(cè)手術視野圖(A),減壓完成后,內(nèi)鏡下可見硬膜囊及L5神經(jīng)根減壓良好

    表1 3例接受OLIF合并內(nèi)鏡下減壓病人資料

    圖4 女性,49歲。術前MRI T2圖像顯示L4 / 5椎間盤突出癥和LSS(A,B)。OLIF結(jié)合內(nèi)鏡減壓后的X線片顯示融合器位置良好(C,D)。術后MR T2圖像(E,F(xiàn))所示,腰椎管充分減壓,硬膜囊充盈良好(E,F)

    關閉傷口放置負壓引流管一根,嚴密縫合深筋膜及皮下組織,皮內(nèi)縫合。在關閉傷口后,翻轉(zhuǎn)體位至俯臥位,行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定,并適當進行椎間加壓;對于重度骨質(zhì)疏松的病人,在椎間融合器置入后,建議給予皮質(zhì)骨螺釘(CBT螺釘)固定,術中透視確定融合器和螺釘位置。

    2019年10月~2020年1月,3例病人接受了該手術。女性2例,男性1例,年齡49~75歲,平均年齡61歲。所有病人均有后背痛、下肢感覺異常和放射痛,間歇性跛行小于300米。小腿外側(cè)的淺表感覺遲鈍,所有病人的直腿抬高試驗均為陰性,2例病人Kemp征陽性,其中1例病人左側(cè)踇長伸肌肌力IV級。術前腰部MRI圖像均顯示腰間盤膨出和椎管狹窄(L4/5)。3例病人均接受了OLIF內(nèi)鏡減壓手術。術后隨訪2個月,均訴背痛和下肢放射痛明顯緩解(表1),左側(cè)踇長伸肌肌力恢復到Ⅴ級,但仍有2例病人主訴下肢麻木。未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,1例病人術前、術后腰椎MRI T2圖像,見圖4。

    討論

    與PLIF、TLIF相比,OLIF術避免了對后方脊旁肌的剝離,可有效降低術后腰背痛的發(fā)生率,該術式損傷小、出血少,術后恢復快,減少了腰椎融合術后病人的住院時間[11]。研究發(fā)現(xiàn),雖然OLIF可以更好地恢復椎間高度,增加黃韌帶的張力,減少黃韌帶的皺褶,間接增加了椎管容積[5],但缺乏長期隨訪及高等級證據(jù),對伴有椎間盤膨出或突出的椎管和側(cè)隱窩狹窄難以有效減壓。對于重度椎管狹窄的病人,OLIF并不適用,須附加后路減壓,達不到微創(chuàng)的目的[2]。

    OLIF術結(jié)合脊柱內(nèi)窺鏡同時實現(xiàn)微創(chuàng)、減壓和椎間融合。結(jié)合3例病人術中所見,OLIF操作通道狹長且與椎間隙平行,無法顯露椎間盤后方,也無相應器械可以到達椎間隙后方。脊柱內(nèi)窺鏡工作套筒直徑一般為7 mm,足以進入OLIF操作通道,且可進入椎間隙后方窺見纖維環(huán),在高清成像系統(tǒng)的輔助下,實現(xiàn)鏡下減壓。向背側(cè)移動內(nèi)窺鏡手柄可行對側(cè)側(cè)隱窩減壓,向腹側(cè)下壓鏡柄可實現(xiàn)術側(cè)側(cè)隱窩減壓(圖1A),必要時可適當延長皮膚切口,以最大程度完成減壓。

    3例病人短期隨訪結(jié)果良好,未見明顯并發(fā)癥,壓迫癥狀明顯緩解,神經(jīng)功能恢復良好(表1)。由于缺乏足夠的病例及長期隨訪數(shù)據(jù),對遠期效果僅做謹慎預測。頸椎及胸椎前路減壓手術經(jīng)過幾十年的臨床實踐,已經(jīng)充分證明前路神經(jīng)減壓的有效性[12-13]。同等程度上椎管后方壓迫與前方壓迫相比,后方壓迫產(chǎn)生的癥狀似乎要輕一些。有嚴重神經(jīng)壓迫癥狀的病人,多為前后方均受壓。腰椎椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)和脊神經(jīng)屬于外周神經(jīng),對壓迫的代償和耐受能力均強于脊髓,故及時行任一方向的減壓均可能有效果。雙腿均有癥狀的LSS病人,影像學顯示椎管雙側(cè)均有神經(jīng)受壓,但若在癥狀重的一側(cè)減壓,雙側(cè)癥狀均可緩解。胸腰椎爆裂骨折引起馬尾受壓,前方減壓同樣有效,且利于前柱的重建[14]。根據(jù)腰骶神經(jīng)叢的“弓弦理論”,通過前路去除纖維環(huán)和后縱韌帶,將硬膜及脊神經(jīng)根的附著韌帶(齒狀韌帶)去除,松解神經(jīng)根,也可實現(xiàn)神經(jīng)減壓[14]。綜上,腰椎前方減壓理論上可實現(xiàn)較好的臨床效果,這得到了我們病例隨訪結(jié)果的支持(表1)。

    OLIF結(jié)合脊柱內(nèi)窺鏡手術,是否附加后方固定取決于腰椎的穩(wěn)定情況。由于PLC、關節(jié)突關節(jié)及椎旁肌肉均完整保留,前方重建后,若腰椎無滑脫,植骨融合器位置滿意且穩(wěn)定性好,可不予后方固定。若術前存在Ⅱ度以上的腰椎滑脫或置入椎間融合器后術中透視滑脫復位不滿意,建議附加后路固定,這有助于提高椎間融合率,避免椎間融合器松動的發(fā)生,但有可能增加其沉降的幾率,雖然有不少研究表明,后路內(nèi)固定可能增加鄰椎病的發(fā)生,但缺乏充分的證據(jù)支持[15-17]。

    OLIF手術有助于重建腰椎的前凸,此3例病人在椎間置入融合器后,又在融合器前方椎間隙植入骨組織,增強前柱的穩(wěn)定性。但應避免椎間隙過度的撐開,其不僅導致后方關節(jié)突關節(jié)、黃韌帶等應力增加,產(chǎn)生腰背痛等癥狀,還可使終板塌陷的概率增加[18]。故應參考鄰近階段前凸角度和正常人群的前凸角度,避免過度撐開椎間隙。

    術中去除后方的椎間盤和纖維環(huán),這樣椎間隙和椎管是相通的。這與傳統(tǒng)OLIF手術不同。為防止骨組織進入椎管,先將融合器放入椎間隙,然后可在融合器的前方植骨。如何避免椎間植骨融合器向后脫落,首先選擇合適大小的融合器,保證在椎間隙內(nèi)有一定的張力。其次,附加后方椎弓根或皮質(zhì)骨螺釘固定,并行椎間加壓可以進一步防止融合器的脫出。

    本文介紹了一種可行的術式,利用脊柱內(nèi)窺鏡技術,經(jīng)過腰椎斜外側(cè)入路同時完成減壓、融合和重建的目的,具有一定的臨床意義。

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