低位肛瘺合并痔同期手術(shù)的回顧性臨床研究（附73例報道）*

萬星陽，蘇丹，張恒，周茜，林宏城，彭慧，謝尚奎，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

痔與肛瘺是最常見的肛腸良性疾病，其中痔的發(fā)病率最高[1]。在臨床實踐中，肛瘺合并有癥狀痔的患者并不少見，對于這類患者是采取分期手術(shù)還是同期手術(shù)存有爭議?，F(xiàn)將中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科對低位肛瘺合并有癥狀痔患者實施同期手術(shù)的治療效果與手術(shù)經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科收治的73例低位肛瘺合并痔患者的臨床資料。痔未處理僅行低位肛瘺切除術(shù)的患者31例，其中混合痔24例、內(nèi)痔7例，將該部分患者歸為A組。此外，行低位肛瘺切除同期聯(lián)合痔手術(shù)的患者共42例，其中混合痔34例、內(nèi)痔8例，痔手術(shù)方式包括：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)29例，內(nèi)痔套扎術(shù)3例，吻合器痔切除術(shù)5例，內(nèi)痔注射術(shù)5例，將該部分患者歸為B組。A組：男性21例，女性10例；年齡34（28，34）歲。B組：男性31例，女性11例；年齡39.0（29.8，48.5）歲。兩組性別比例、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.320，P=0.571；Z=-1.949，P=0.051）?；颊呔谛g(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：低位肛瘺合并痔的診斷符合《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙；（2）經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)合并結(jié)直腸腫瘤、炎性腸病等器質(zhì)性疾?。唬?）妊娠期、哺乳期或經(jīng)期婦女；（4）既往有肛門部手術(shù)史；（5）合并其他肛門部疾病，如：肛周濕疹、肛周膿腫、性傳播疾病等；（6）合并精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行直腸指診和肛門窺鏡檢查，排除其他肛門部疾病。完善電子結(jié)腸鏡檢查排除炎性腸病、結(jié)直腸腫瘤等結(jié)直腸器質(zhì)性疾病。行肛管MRI檢查，明確內(nèi)口位置、瘺管走行與分布，排除高位復(fù)雜性肛瘺。術(shù)前1天口服瀉藥清潔腸道，術(shù)前1 h預(yù)防性使用抗生素。

1.3.2 手術(shù)步驟 麻醉成功后，取折刀位，常規(guī)消毒，術(shù)區(qū)鋪無菌巾單，再次消毒肛管、直腸下段。擴(kuò)肛器擴(kuò)肛后，進(jìn)行肛門探查。明確肛瘺、痔分布情況。低位肛瘺選擇解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)，即結(jié)合直腸指診、肛門窺鏡檢查、亞甲藍(lán)試驗及擠壓試驗等，確定瘺管走向、內(nèi)口的位置以及瘺管與肛門括約肌的關(guān)系，盡可能徹底切除自內(nèi)口至外口的所有病變組織，保留以括約肌為主的正常組織。若同期處理痔，則根據(jù)患者情況選擇不同的痔手術(shù)方式：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、內(nèi)痔套扎術(shù)、吻合器痔切除術(shù)或內(nèi)痔注射術(shù)。所有手術(shù)均優(yōu)先處理肛瘺。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素不超過72 h，囑患者清淡飲食，保持排糞通暢；每日坐浴1～2次，創(chuàng)面每日換藥1次至創(chuàng)面愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

通過紙質(zhì)病歷回顧并記錄患者手術(shù)時間和術(shù)后住院時間。通過病案首頁聯(lián)系電話，對所有患者進(jìn)行電話隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括手術(shù)滿意度、復(fù)發(fā)情況和術(shù)后肛門功能評估。

（1）手術(shù)時間定義為自手術(shù)開始至創(chuàng)面敷料包扎完畢。（2）術(shù)后住院時間定義為自手術(shù)當(dāng)日至出院日天數(shù)。（3）手術(shù)滿意度評估（自擬）：基于患者對術(shù)前癥狀緩解、治療結(jié)果、術(shù)后有無便血、疼痛再發(fā)等滿意程度，總體分為“滿意”與“不滿意”。（4）復(fù)發(fā)情況評估（自擬）：患者原病灶部位流膿、腫痛等癥狀再發(fā)或出現(xiàn)過假性愈合需要再次開放創(chuàng)面者。（5）術(shù)后肛門功能評估：采用Wexner肛門失禁評分表評估患者肛門功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗進(jìn)行比較。計數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間與術(shù)后住院時間

兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組術(shù)后住院時間短于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 M（QL，QU）

2.2 術(shù)后隨訪

2.2.1 隨訪情況 A組中位隨訪時間為2.2（2.0，3.8）年，B組中位隨訪時間為3.5（2.9，3.9）年。A組失訪率為16.1%（5/31），B組失訪率為14.3%（6/42），兩組失訪率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.000，P=1.000）。

2.2.2 手術(shù)滿意度 A組隨訪手術(shù)滿意度96.2%（25/26），1例患者不滿意，原因是術(shù)后肛瘺復(fù)發(fā)。B組隨訪手術(shù)滿意度100%。兩組手術(shù)滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher檢驗，P=0.419）。

2.2.3 復(fù)發(fā)情況 A組隨訪有1例復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率為3.8%（1/26），表現(xiàn)為術(shù)后假性愈合，予以開放創(chuàng)面重新?lián)Q藥后治愈。B組隨訪無復(fù)發(fā)病例，兩組肛瘺復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher檢驗，P=0.419）。

2.2.4 肛門功能評估 A組中位Wexner肛門失禁評分為0（0，0）分，B組為0（0，0）分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.372，P=0.170）。其中，A組Wexner肛門失禁評分3分患者1例，2分患者1例，1分患者1例，表現(xiàn)為不同程度（偶爾/有時/經(jīng)常）排氣控制障礙。B組Wexner肛門失禁評分1分患者1例，表現(xiàn)為偶爾的稀便控制障礙。

3 討論

無論是否合并肛瘺，痔病治療的基本原則都是“不同痔，不同治”[3]。即無癥狀的痔，不需要治療；有癥狀的痔，治療目的著重于消除、減輕癥狀。因此，應(yīng)在術(shù)前明確患者主訴，充分根據(jù)其需求和術(shù)中實際情況選擇最適宜的手術(shù)方式。

肛瘺難以自愈，須手術(shù)治療。痔病合并肛瘺在臨床中并不少見，對此選擇同期手術(shù)還是分期手術(shù)，學(xué)術(shù)界觀點并不統(tǒng)一。支持分期手術(shù)的觀點認(rèn)為，患者應(yīng)一期先行肛瘺手術(shù)，待痊愈后再行二期痔手術(shù)，主要原因如下：（1）依據(jù)國內(nèi)的手術(shù)切口分級，肛瘺的手術(shù)切口屬于Ⅲ類切口，痔的手術(shù)切口屬于Ⅱ類切口，同期手術(shù)可能增加切口感染的發(fā)生；（2）處理痔組織的同時，可能會改變肛瘺的瘺管走行，形成人為的假性瘺管，影響肛瘺的治療效果；（3）同期手術(shù)切口較多，創(chuàng)面較大，肛門狹窄的風(fēng)險更高，且出于對肛門功能的保護(hù)，可能對痔病的處理不徹底，降低療效，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[4]。支持同期手術(shù)則認(rèn)為分期手術(shù)耗時長，治療費(fèi)用較高，而同期手術(shù)具有同期消除痔、瘺，避免二次手術(shù)，且患者樂于接受的優(yōu)點[5]。國內(nèi)有報道在低位肛瘺合并痔患者中采用低位肛瘺切除聯(lián)合痔外剝內(nèi)扎術(shù)[6]、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)[7-8]、自動彈力線套扎術(shù)[9]等方式，均取得了滿意的療效。在我們的研究中觀察到，根據(jù)患者情況選擇同期行痔手術(shù)的患者術(shù)后均未見肛瘺復(fù)發(fā)。與行單純肛瘺切除術(shù)相比，同期手術(shù)不增加手術(shù)時間，本研究納入樣本量有限，疾病類型未做亞組分析，且我們通過回顧分析病例資料，認(rèn)為這可能與患者個體瘺管情況或手術(shù)教學(xué)安排有關(guān)（部分病例作為手術(shù)病例演示）。兩組肛瘺復(fù)發(fā)率、手術(shù)滿意度以及Wexner肛門失禁評分均相近，提示低位肛瘺合并痔同期手術(shù)安全可行。雖然相比之下同期手術(shù)的術(shù)后住院時間延長，可能的原因是聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)后換藥護(hù)理較單純肛瘺切除術(shù)患者復(fù)雜，術(shù)后疼痛更明顯，但缺乏當(dāng)時相應(yīng)的資料求證。相信隨著日間手術(shù)的快速發(fā)展，以及“無痛病房”的推廣，未來有望進(jìn)一步縮短術(shù)后住院時間。

結(jié)合我科經(jīng)驗，治療肛瘺合并痔患者的基本策略是“肛瘺優(yōu)先”原則，即手術(shù)是在不影響肛瘺治愈預(yù)期的前提下進(jìn)行的。對于肛瘺合并痔的患者，首先要評價患者的基礎(chǔ)疾病，若合并特殊感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、梅毒、存在免疫缺陷性基礎(chǔ)疾?。┮约把仔阅c病等情況，應(yīng)重點處理肛瘺病變，盡量不增加新的創(chuàng)面，避免增加術(shù)后創(chuàng)面愈合難度或其他并發(fā)癥。

此外，對于肛瘺的診療，強(qiáng)調(diào)“準(zhǔn)確診斷”和“解剖學(xué)切除”?！皽?zhǔn)確診斷”指在術(shù)前獲得準(zhǔn)確的肛瘺解剖學(xué)信息，重視術(shù)前直腸指診、術(shù)中肛門探查與影像學(xué)檢查在共同輔助診斷中的作用。“解剖學(xué)切除”即在直視下徹底切除病灶以及強(qiáng)調(diào)對括約肌的保護(hù)。在肛瘺合并痔患者的治療中，我們認(rèn)為應(yīng)注意：（1）獲得良好的術(shù)野暴露，這可借助于充分麻醉誘導(dǎo)下的肛管松弛和?？破餍档氖褂?。對于復(fù)雜性肛瘺，使用窄葉拉鉤或LoneStar拉鉤等有利于括約肌間以及深部間隙的暴露，可有效避免盲目手術(shù)操作。（2）注重內(nèi)口的確定，明確內(nèi)口位置、正確處理內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵。通過術(shù)前病史采集和細(xì)致指診，可以初步判斷內(nèi)口的方位：肛竇局部硬結(jié)、凹陷或觸痛處多為內(nèi)口。當(dāng)內(nèi)口所處的痔核較大、肛竇深凹，強(qiáng)調(diào)在手術(shù)伊始自外口處行亞甲藍(lán)—雙氧水染色實驗，定位內(nèi)口位置，并電刀周圍標(biāo)記，避免盲目地用探條引導(dǎo)，形成假道。對于少數(shù)因瘺管管腔阻塞、彎曲，不能成功發(fā)現(xiàn)內(nèi)口的，在瘺管染色后順著瘺管剝離至腸壁最近處，牽拉瘺管，即為內(nèi)口位置；或者順著瘺管剝離至彎曲處，切開瘺管用探針探查。

低位肛瘺合并痔的同期手術(shù)是可行的。本研究結(jié)論與國內(nèi)同行的報道結(jié)果相符[6-9]。我們發(fā)現(xiàn)，對于脫垂性痔患者合并低位肛瘺時，如果不同期行痔切除，肛瘺的愈合時間會延長，常會出現(xiàn)橋型愈合，需要敞開修剪，換藥周期長，因為本研究是回顧性分析，不能確定愈合時間及做進(jìn)一步的比較分析。在臨床實踐中，我們可以選擇采用吻合器痔切除術(shù)。因吻合器痔切除術(shù)具有疼痛輕、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等特點，且最大程度減少了肛周切口，不需要大束結(jié)扎痔核，不影響肛瘺的創(chuàng)面換藥。但并非所有的痔病都是符合采用吻合器治療的最佳適應(yīng)證，其主要適用于以外痔為主要表現(xiàn)的Ⅲ～Ⅳ度痔[7]；需要行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者，應(yīng)在手術(shù)開始時遵循肛瘺優(yōu)先治療的原則，做好切口設(shè)計。相鄰內(nèi)痔結(jié)扎點間保留1.0 cm以上的正常黏膜橋，相鄰切口間保留1.0 cm以上的皮橋，是預(yù)防和避免術(shù)后肛門直腸狹窄的重要保證，對于較大痔核可采取根部縫扎的方式，確保結(jié)扎牢固，避免出現(xiàn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面換藥引起結(jié)扎線滑脫出血的情況。對于以出血或局部痔核脫出為主訴的患者，可根據(jù)情況選擇內(nèi)痔注射或套扎治療，均取得良好療效。對于高位復(fù)雜的肛瘺，并不建議同期行徹底的痔手術(shù)，可以根據(jù)情況對影響肛瘺手術(shù)切口引流的雙側(cè)較大的痔核進(jìn)行結(jié)扎，避免手術(shù)及術(shù)后換藥、排糞引起創(chuàng)面出血及痔水腫。

痔和肛瘺是兩種獨立的疾病，當(dāng)兩者同時出現(xiàn)時，遵循的基本治療策略是“不同痔，不同治”原則和“肛瘺優(yōu)先”原則。術(shù)前分析患者個體疾病情況，制定出符合安全性與有效性要求的手術(shù)方案是保障患者治療獲益的前提，對于有經(jīng)驗的肛腸外科醫(yī)師而言行同期手術(shù)是可行的，手術(shù)滿意度較高，且未見增加術(shù)后復(fù)發(fā)及肛門失禁風(fēng)險。