改良四面二次注射加直腸縱行縫扎治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的臨床效果評價*

鄭發(fā)鵑，張楨

重慶市中醫(yī)院肛腸科 重慶 400021

直腸黏膜內(nèi)脫垂（internal rectal prolapse，IRP）系直腸黏膜嵌套、阻塞于遠端腸腔或肛門，造成排糞困難的病癥；多由于直腸黏膜層與肌層之間結(jié)締組織松弛所致，是出口梗阻型便秘的常見原因之一[1]。本病患者臨床癥狀明顯，對患者的生活質(zhì)量有明顯影響，且可與其他類型的便秘互為因果、相互影響，如不合理治療則易導(dǎo)致其他盆底功能障礙如直腸外脫垂、盆底失弛緩等。

本病的解剖關(guān)鍵在直腸黏膜下層，因此很難使用腹腔鏡吊帶支撐、盆底修補加固等方法治療[2]。我科多年來采用四面二次注射加直腸縱行縫扎治療IRP，療效滿意[3]，但存在手術(shù)操作較復(fù)雜、需二次麻醉操作、患者滿意度低的缺點。我科已對本術(shù)式的流程與操作方法進行了改良，經(jīng)前期觀察發(fā)現(xiàn)改良后的術(shù)式手術(shù)操作更為簡捷，也可有效緩解患者癥狀。本研究納入2018年9月至2019月9月我科符合條件的直腸黏膜內(nèi)脫垂患者進行前瞻性臨床研究，以綜合評價該術(shù)式療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年9月至2019月9月重慶市中醫(yī)院肛腸科收治的127例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組（采用改良四面二次注射加直腸縱行縫扎治療）和對照組（采用四面二次注射加直腸縱行縫扎治療）。剔除脫落患者6例，最后共觀察有效病例121例，其中治療組69例，對照組52例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準

根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準及1999年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組山東會議擬定的《便秘診治暫行標(biāo)準》綜合制定[4-5]。參照羅馬Ⅳ標(biāo)準診斷為便秘，并由盆腔動態(tài)MRI排糞造影明確存在直腸黏膜內(nèi)脫垂，具體內(nèi)容包括：（1）臨床表現(xiàn)：①至少6個月內(nèi)存在排糞不暢或排糞困難的相關(guān)癥狀，且最近3個月至少有1/4的時間明顯出現(xiàn)以下6組癥狀中的2組，包括排糞費力、糞便干硬、排糞不盡感、肛門直腸阻塞/堵塞感、需要手法輔助排糞、每周自發(fā)排糞少于3次，同時排除腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）；②肛門墜脹，甚至墜痛。（2）直腸指診：直腸腔內(nèi)黏膜松弛堆積。囑患者做用力排糞動作，易觸及松弛的黏膜。

1.3 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：（1）符合直腸黏膜內(nèi)脫垂診斷；（2）年齡30～70歲，男女不限；（3）內(nèi)科治療6個月療效不佳。排除標(biāo)準：（1）妊娠期及哺乳期婦女；（2）過敏體質(zhì)；（3）1年內(nèi)已接受過相關(guān)手術(shù)治療；（4）結(jié)腸慢傳輸所致的排糞困難；（5）合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾??；（6）合并精神障礙。

1.4 方法

1.4.1 手術(shù)方法 患者常規(guī)術(shù)前準備。均采用骶管麻醉[3]，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。（1）對照組：麻醉起效后，側(cè)臥位松弛肛門，于齒狀線上1 cm處于截石位3點、9點、12點位縱行以可吸收線對松弛黏膜進行連續(xù)柱狀縫扎約2～3 cm?？p扎上方和6點位齒狀線上1 cm處進行第一次注射，藥液為將消痔靈注射液與生理鹽水行1:1配比稀釋，深度位于直腸黏膜下層。要點為邊進針邊注射，至腸壁上4條柱狀注射區(qū)可見。每側(cè)注射藥物量為5～10 mL。第二次注射于1周后進行，先重復(fù)第一次注射步驟，再在肛門后正中距肛緣2 cm處進針，在左手示指的引導(dǎo)下將藥液注射于直腸后間隙，量約10 mL。兩次手術(shù)后均流食控便3 d、預(yù)防性抗感染以及營養(yǎng)支持治療。（2）治療組：直腸黏膜縱行縫扎操作基本同對照組，但將直腸后間隙注射于第一次注射時完成。1周后進行第二次注射時，可不必麻醉，而于肛門鏡下直接嚴格消毒黏膜后注射于黏膜下層。僅首次注射后流食控便3 d、預(yù)防性抗感染以及營養(yǎng)支持治療，二次注射后無需特殊處理。

1.4.2 術(shù)后處理 兩組患者除上述區(qū)別外，其余處理相同：術(shù)后當(dāng)天靜臥，2d后低渣飲食控制排糞，第3天恢復(fù)普食。術(shù)后2周內(nèi)避免引起腹壓明顯增加的活動。兩組均以一線二代頭孢類抗生素靜脈滴注2d，常規(guī)換藥。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察記錄以下指標(biāo)：（1）手術(shù)時間。（2）排糞癥狀：分別于術(shù)前、術(shù)后第14天及3個月進行排糞癥狀評分，評分標(biāo)準見表2[6]。記錄排糞困難程度、排糞阻塞感、肛門或會陰墜脹感、排糞不盡感，并記以對應(yīng)的分值，根據(jù)得分評價療效。（3）糞便性狀：在術(shù)前與術(shù)后3個月分別采用Bristol分級方法記錄糞便的性質(zhì)，分為Ⅰ～Ⅳ級（成形便）和Ⅴ～Ⅶ級（稀軟便）兩類[7]。（4）治療安全性[8]：①Ⅰ級：安全，無任何不良反應(yīng)；或安全性指標(biāo)檢查無異常。②Ⅱ級：比較安全，有輕度不良反應(yīng)，不需做任何處理。③Ⅲ級：有安全性問題，有中等程度的不良反應(yīng)，做處理后可繼續(xù)治療；或安全性指標(biāo)檢查有輕度異常；④Ⅳ級：因嚴重不良反應(yīng)終止研究；或安全性指標(biāo)檢查明顯異常。

表2 排糞癥狀評分標(biāo)準

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗及兩因素重復(fù)測量方差分析進行比較；計數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗進行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較

治療組手術(shù)時間為（37.7±6.6）min，對照組為（32.6±8.3）min，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.312，P=0.325）。

2.2 兩組排糞癥狀評分比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組排糞癥狀評分不受時間效應(yīng)的影響（P＞0.05），時點和組別（術(shù)式）之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。簡單效應(yīng)結(jié)果顯示，兩組術(shù)前及術(shù)后3個月的排糞癥狀評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后14天，治療組的排糞癥狀評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后14天及術(shù)后3個月的排糞癥狀評分均較術(shù)前低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組排糞癥狀評分比較 分，±s

表3 兩組排糞癥狀評分比較 分，±s

*與術(shù)前相比，P＜0.05；▲與對照組同期相比，P＜0.05。

組別治療組（n=69）對照組（n=52）時點時點&組別9.2±1.9 8.5±2.1 3.5±1.3*▲4.1±1.0*6.0±2.2*5.7±2.3*F=285.042，P=0.294 F=13.674，P=0.022術(shù)前 術(shù)后14天 術(shù)后3個月

2.3 兩組糞便性狀比較

治療前及治療后3個月，兩組糞便性狀Bristol分級情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組治療安全性比較

兩組治療安全性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4 兩組Bristol 分級情況比較 n

表5 兩組治療安全性比較 n

3 討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘（outlet obstacle constipation，OOC）的常見原因之一，又稱為直腸內(nèi)套疊。IRP與其他因素導(dǎo)致的排糞困難關(guān)系密切[1]。如不能及時治療，或經(jīng)正規(guī)治療效果不理想，IRP多向更為棘手的相關(guān)病癥如直腸脫垂、頑固性便秘、大便失禁等發(fā)展，甚至誘發(fā)心腦血管事件。且IRP的病情與年齡呈正相關(guān)[1]，我國人口老齡化問題日益突出，因此積極尋求更安全、更有效的治療IRP的方法具有重要的意義。

從肛腸學(xué)科傳統(tǒng)理論來看，IRP是指直腸黏膜層脫離原解剖位置、套疊入遠端直腸腔或肛管內(nèi)而未脫出肛門的一種病癥，存在器質(zhì)性病變（病理解剖學(xué)）基礎(chǔ)，手術(shù)治療的價值是得到較廣泛認可的。因此，對于非手術(shù)治療效果不滿意的患者，應(yīng)當(dāng)嘗試進行更積極的手術(shù)治療方案。

四面二次注射原名“收固注射”，是我科沿用超過30年的成熟技術(shù)，將中藥局部注射劑（枯痔液）“新6號液”或“7號液”于直腸黏膜下和直腸壁外間隙局部注射，從而導(dǎo)致局部產(chǎn)生無菌性纖維化，將直腸黏膜與腸肌層，以及直腸壁與盆底肌相互固定?！靶?號液”“7號液”局部注射用于治療IRP的理論基礎(chǔ)來源于《本草綱目》[9]，其中刻錄硇砂“有破結(jié)血止痛，去惡肉生好肌，下惡瘡息肉之功”，石灰“有蝕惡肉，生肌長肉止血，治白癜瘢疵痔瘺癭疣子”的作用。但《本草述鉤元》評硇砂“大熱有毒……但用黃丹石灰作柜，鍛赤使用無毒?！币皂猩啊⑹抑苽涠傻目葜桃嚎蓪?dǎo)致局部腸壁強度增加。同時，由于局部存在較高濃度的鈣離子，使注射部位產(chǎn)生局部血栓而兼有止血效果。故而四面二次注射的療效確切[3]，創(chuàng)傷小，注射部位出血、術(shù)后感染和疼痛的并發(fā)癥發(fā)生概率均較低。

但四面二次注射法存在兩個需要改進的問題。首先，四面二次注射法原本是憑借其局部注射的藥物“枯痔液”進行治療的[9]。但現(xiàn)階段我國應(yīng)用最廣泛的市售藥物的是以明礬、五倍子為主要原料制備的消痔靈注射液，消痔靈注射液應(yīng)用于IRP四面二次注射法能否替代枯痔液需要觀察。其次，從四面二次注射法的命名來看，本注射方法需要操作2次（第二次注射于首次注射之后1周）。注射療法屬于有創(chuàng)治療，臨床中應(yīng)盡量避免重復(fù)操作以保護患者；患者也可能由于術(shù)后需要再次進行有創(chuàng)操作而對治療產(chǎn)生不信任。因此，應(yīng)該對四面二次注射進行必要改進，使其操作過程簡便、安全。

從消痔靈注射液的臨床應(yīng)用來看，其1:1稀釋液用于直腸黏膜下及其周圍組織的注射是安全的[10]，我科術(shù)中單次總用量為120～150 mL/例。我科進行的前期觀察提示消痔靈注射液用于四面二次注射法治療IRP有效[3]；同時相應(yīng)的臨床報道中僅部分報道認為兩次注射是為了增強療效[3]，但未見出于用量和安全性的角度認為需要分兩次進行注射的報道。

為此，我科近年已廣泛采用改良四面二次注射法，改良關(guān)鍵在于兩點：（1）改變了藥物（消痔靈注射液）；（2）第二次注射時免去麻醉。但改良后的方法療效是否能達到與原方法相似的水平或更佳，安全性如何，則需要進行臨床評價。

改良四面二次注射法將1:1消痔靈稀釋液注射于患者直腸黏膜下和直腸后間隙，是直腸脫垂治療中的規(guī)范使用方法[10]，安全性可以滿足臨床要求。本研究中，患者實施手術(shù)后沒有出現(xiàn)腸穿孔、腸潰瘍、注射部位感染以及術(shù)后出血等并發(fā)癥，與文獻報道的結(jié)果類似[11]。同時，縱行縫扎則是借鑒Block手術(shù)（Block Procedure）的思路，是已經(jīng)廣泛應(yīng)用多年的成熟術(shù)式，其安全性與有效性已經(jīng)得到驗證[3,11]，因此在本研究中仍然保留，未做技術(shù)改動。

改良四面二次注射加直腸縱行縫扎治療IRP的機制，在于消痔靈注射液的作用機制與四面二次注射法所使用的“新6號枯痔液”相似，亦可誘導(dǎo)注射部位的無菌性炎癥，導(dǎo)致局部纖維化，造成注射部位組織粘連而達到“固定”目的。同時，為避免注射療法因無法改變直腸腔容積及直腸腔徑而導(dǎo)致無法改變排糞時直腸下段局部的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的不足，對直腸下段黏膜縱行縫扎，使松弛脫垂的直腸黏膜得以“提拉”“懸吊”；同時也可改變直腸腔徑，使之有效增大[11]，有助于改善癥狀。本研究結(jié)果顯示，改良的四面二次注射加直腸縱行縫扎治療IRP可以有效改善患者的臨床癥狀，術(shù)后14天的排糞癥狀評分較對照組低。同時，IRP多呈慢性病程，治療周期長、病情易反復(fù)。本研究中，患者術(shù)后3個月的排糞癥狀評分較術(shù)后14天有所升高，推測因僅依靠手術(shù)部分改變直腸結(jié)構(gòu)，而并未能改善患者盆底肌力所致，因此建議患者在術(shù)后1個月左右進行盆底生物反饋治療，以增強盆底肌肌力，維持療效。但從兩組術(shù)前術(shù)后糞便性狀Bristol分級對比結(jié)果來看，兩組治療對糞便性狀影響均較小，提示手術(shù)治療的主要效用是改善直腸肛管局部結(jié)構(gòu)，而對因結(jié)腸功能差異導(dǎo)致的糞便性狀沒有明顯影響。

綜上所述，改良后的四面二次注射加直腸縱行縫扎治療IRP，既延續(xù)了原術(shù)式的思路，取得了與原術(shù)式近似的療效；又避免了二次麻醉下操作的繁瑣，同時不增加手術(shù)風(fēng)險。因此，改良四面二次注射加直腸縱行縫扎是治療IRP的有效方法，適合推廣。