ERAS手術(shù)護(hù)理路徑在小兒手術(shù)中的應(yīng)用效果分析

于飛飛，王 平，柳玉林，賀永超，于 麗

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 264000）

加速康復(fù)外科（ERAS）是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少或降低病患的心理和生理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后的快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科是一種新的治療理念，包含了護(hù)理學(xué)、麻醉治療學(xué)、微創(chuàng)技術(shù)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科的理論及實(shí)踐，旨在最大限度地減輕手術(shù)治療引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)[3]。目前，國(guó)內(nèi)外ERAS的研究主要集中在成人外科相關(guān)領(lǐng)域，關(guān)于小兒外科的相關(guān)研究和臨床實(shí)踐較少，而這一人群往往面臨更為復(fù)雜的外科應(yīng)激，特別是小兒術(shù)前哭鬧嚴(yán)重影響著麻醉安全[4]，小兒咽部手術(shù)術(shù)后疼痛和惡心嘔吐發(fā)生率較高，家長(zhǎng)滿意度較低[5]。小兒由于器官功能和結(jié)構(gòu)處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，對(duì)疾病和外來(lái)傷害抵抗力較弱，在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷方面的安全隱患也較成年人高[6]。因此優(yōu)化手術(shù)護(hù)理路徑顯得更為重要和迫切。目前在成人擇期手術(shù)中已取得的成功經(jīng)驗(yàn)不可能全部照搬應(yīng)用至小兒這一特殊人群，而如何在這一人群中實(shí)施ERAS，急需探索和規(guī)范。我院2018年11月在小兒手術(shù)中開展了ERAS，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的摸索與實(shí)踐，形成了規(guī)范的小兒ERAS手術(shù)護(hù)理路徑，現(xiàn)將情況匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2018年6月至12月未開展ERAS的小兒鼾癥手術(shù)患者120例為傳統(tǒng)方法組，2019年6月至12月開展ERAS的小兒鼾癥手術(shù)患者120例為ERAS組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有自主行為能力，無(wú)意識(shí)認(rèn)知功能障礙，且能正常溝通和主動(dòng)配合的；（2）無(wú)特殊的精神、神經(jīng)癥狀的；（3）研究對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人知情同意，自愿參加的。ERAS組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上應(yīng)用小兒ERAS手術(shù)護(hù)理路徑，比較兩組患兒的平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.2 研究方法（手術(shù)護(hù)理路徑）

1.2.1 術(shù)前訪視（1）采用ROUNDS[7]模式術(shù)前一天進(jìn)入病室，對(duì)手術(shù)患兒進(jìn)行全面觀察，與患兒建立情感聯(lián)系，取得患兒的信任及配合，留意患兒及監(jiān)護(hù)人提出的現(xiàn)存問題。巡回護(hù)士至病房訪視患兒，了解病情及手術(shù)所需，針對(duì)不同年齡段采取不同的溝通方式及技巧與患兒溝通，增進(jìn)感情及信任度，經(jīng)過(guò)分析后做出正確決策，告別患兒及監(jiān)護(hù)人后做出總結(jié)評(píng)價(jià)。（2）標(biāo)識(shí)無(wú)痛穿刺部位。選擇上肢為穿刺部位，避免選擇下肢，以免影響患兒術(shù)后早期下地活動(dòng)。無(wú)痛穿刺部位用標(biāo)記筆標(biāo)識(shí)清楚，叮囑患兒及家屬妥善保護(hù)，避免被清洗掉。

1.2.2 術(shù)前進(jìn)液體碳水化合物 手術(shù)室在接患兒前2 h通知病房護(hù)士給予患兒口服液體碳水化合物（小于5 ml/kg）。傳統(tǒng)方法術(shù)前6 h禁食是為了保證在麻醉前排空胃，避免反流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，這一措施并非完全必要[8]。術(shù)前2 h適量進(jìn)液體碳水化合物不僅能減少饑渴、緊張和煩躁，而且還具有減少術(shù)后胰島素抵抗、緩解分解代謝的作用[9]。通過(guò)對(duì)手術(shù)患兒的麻醉前B超檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)液體碳水化合物小于5 ml/kg，不會(huì)造成胃排空的延遲。

1.2.3 親子服務(wù) 術(shù)前等候區(qū)家屬陪伴。（1）營(yíng)造溫馨的等待環(huán)境——“兒童樂園”。在手術(shù)室患兒等候區(qū)的墻面上粘貼各種卡通圖畫；為患兒準(zhǔn)備消毒的玩具供其玩耍；營(yíng)造卡通音樂氛圍等，這樣可有效分散患兒注意力，減輕手術(shù)患兒的心理壓力，患兒安靜入手術(shù)室及蘇醒后情緒也較穩(wěn)定[10]。（2）家屬陪伴。術(shù)前家屬陪伴患兒適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境，減輕患兒對(duì)手術(shù)室的恐懼心理，從而能夠較容易地配合手術(shù)人員平靜進(jìn)入手術(shù)室。（3）與家屬分離前給予鎮(zhèn)靜藥物或吸入麻醉。針對(duì)個(gè)別不能配合的患兒，在家屬陪伴下，麻醉師給予合理劑量的鎮(zhèn)靜藥物或麻醉吸入，患兒鎮(zhèn)靜后迅速進(jìn)入相應(yīng)手術(shù)間進(jìn)行麻醉。

1.2.4 無(wú)痛穿刺 接患兒前1 h通知病房護(hù)士給患兒術(shù)前靜脈穿刺標(biāo)記處涂抹利多卡因軟膏。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1日訪視患兒，評(píng)估靜脈穿刺部位，做好標(biāo)記。接患兒前1 h通知病房護(hù)士在患兒靜脈穿刺處以穿刺點(diǎn)為圓心的局部皮膚上，涂抹利多卡因乳膏并用無(wú)菌透明敷貼覆蓋，待患兒至手術(shù)室后，去除敷貼和乳膏后行靜脈穿刺術(shù)。5%復(fù)方利多卡因乳膏可明顯減輕患兒穿刺時(shí)的疼痛，提高患兒的舒適性[11]。

1.2.5 液體管理 術(shù)中配合麻醉師進(jìn)行“零平衡”輸液或目標(biāo)導(dǎo)向輸液，注意觀察輸液速度、輸液量及穿刺部位皮膚，防止藥液外滲等意外情況的發(fā)生。小兒術(shù)中輸液的安全管理對(duì)維護(hù)患兒整個(gè)圍手術(shù)期的生命安全均具有重要意義。在手術(shù)開始前，應(yīng)確認(rèn)靜脈通路是通暢的，如對(duì)靜脈通路有懷疑，應(yīng)停止手術(shù)。術(shù)中液體輸入量和輸入速度應(yīng)準(zhǔn)確，避免輸液過(guò)多造成心衰、肺水腫，輸液過(guò)少致血容量不足，術(shù)中密切觀察，隨時(shí)調(diào)整輸液量，避免引起嚴(yán)重后果。

1.2.6 維持患兒核心體溫36℃以上 術(shù)前30 min將手術(shù)室環(huán)境溫度調(diào)整在25℃，濕度40%～50%，提前用溫箱預(yù)熱被褥，靜脈輸液液體加溫至37℃[12]。術(shù)中盡可能減少非手術(shù)部位的暴露。

1.2.7 熟練配合手術(shù)，術(shù)中密切觀察病情，減少術(shù)中并發(fā)癥 對(duì)參加手術(shù)的手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)培訓(xùn)到位，使其對(duì)各種操作熟練，能夠跟上手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時(shí)間，針對(duì)術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效干預(yù)，從而保障手術(shù)順利完成。

1.2.8 術(shù)后安全轉(zhuǎn)運(yùn) 運(yùn)送患兒途中注意保暖，保護(hù)好靜脈通路，防止墜床，與病房護(hù)士詳細(xì)交接。全身麻醉術(shù)后患兒自制力差，因麻醉未清醒、疼痛、恐懼等因素容易出現(xiàn)躁動(dòng)，甚至譫妄，易發(fā)生患兒拔除氣管插管、靜脈針、引流管等現(xiàn)象，更嚴(yán)重者發(fā)生墜床。為了患兒的安全管理，護(hù)理人員可適當(dāng)約束患兒，并加強(qiáng)保護(hù)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中，為了使患兒氣道充分開放，可將墊肩墊于患兒的兩肩胛之間，使患兒雙肩舒展，頭偏向一側(cè)。必要時(shí)放置口咽通氣道并清理口腔內(nèi)分泌物，防止誤吸和嗆咳[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒DRO終點(diǎn)研究模式和PRO評(píng)估體系相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，ERAS組均優(yōu)于 CTS組（P＜0.05），詳見表 1～2。

表1 兩組患兒DRO終點(diǎn)研究模式相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患兒DRO終點(diǎn)研究模式相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛 惡心嘔吐 蘇醒延遲 術(shù)后并發(fā)癥 平均住院日 再入院率ERAS組CTS組P 7.50±1.45 20.83±1.89＜0.05 5±1.99 15±2.01＜0.05 9.17±2.75 28.33±2.22＜0.05 2.50±1.11 6.67±0.98＜0.05 4.53 6.77＜0.05 3.33±0.32 10.83±0.88＜0.05

表2 兩組患兒PRO評(píng)估體系相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患兒PRO評(píng)估體系相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 飲食自覺性 睡眠安穩(wěn)度 意識(shí)清晰度 疼痛承受度 患者/監(jiān)護(hù)人滿意度ERAS組CTS組P 81.67±1.81 64.66±1.22＜0.05 67.50±3.32 55.83±3.78＜0.05 84.17±1.99 77.50±2.05＜0.05 73.33±0.87 60.83±1.29＜0.05 90.83±0.55 83.33±0.99＜0.05

3 討論

3.1 以精準(zhǔn)醫(yī)療護(hù)理為基礎(chǔ)，使ERAS效能最大化

ERAS的前提是減少創(chuàng)傷和出血、預(yù)防感染，從而降低創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。精準(zhǔn)醫(yī)療護(hù)理包括精準(zhǔn)篩查控制術(shù)前并存疾病、精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)控制[14]、精準(zhǔn)血液管理、精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)操作、精準(zhǔn)抗炎鎮(zhèn)痛、精準(zhǔn)控制管道、精準(zhǔn)傷口管理、精準(zhǔn)康復(fù)管理、精準(zhǔn)隨訪管理、精準(zhǔn)圍手術(shù)期護(hù)理。ERAS涵蓋內(nèi)容廣泛，精準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)護(hù)理措施是基礎(chǔ)[15]，兩者相互配合，共同發(fā)展，使ERAS效能最大化。

3.2 規(guī)范化培訓(xùn)，保證手術(shù)配合護(hù)理人員的專業(yè)性

ERAS是一種工作理念，可以改進(jìn)臨床護(hù)理工作質(zhì)量。在日常工作中，基礎(chǔ)護(hù)理依舊是工作根本，加強(qiáng)規(guī)范化的培訓(xùn)工作、提高護(hù)士的業(yè)務(wù)能力是保障手術(shù)配合質(zhì)量的基礎(chǔ)。熟練的手術(shù)配合技能、充分的物品準(zhǔn)備能夠縮短手術(shù)時(shí)間。在小兒ERAS手術(shù)護(hù)理路徑實(shí)施的過(guò)程中，需要不斷摸索、變革、規(guī)范，定期進(jìn)行培訓(xùn)與考核，保障措施的有效落實(shí)。

3.3 采取追蹤管理，保障新規(guī)定流程有效實(shí)施

科室應(yīng)采取追蹤管理方式及手段，保障小兒ERAS手術(shù)護(hù)理路徑的有效實(shí)施。通過(guò)追蹤式的管理，全程監(jiān)控小兒ERAS手術(shù)護(hù)理路徑，發(fā)現(xiàn)實(shí)施過(guò)程中存在的問題，通過(guò)多學(xué)科參與的CQI小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，商討出有效的解決方案，制定最優(yōu)化的工作流程。一旦確定之后，培訓(xùn)、考核、督導(dǎo)缺一不可，保障手術(shù)護(hù)理路徑準(zhǔn)確、有效實(shí)施。

3.4 采用精準(zhǔn)圍手術(shù)期護(hù)理措施，盡量避免患兒術(shù)前哭鬧

患兒術(shù)前哭鬧有很多弊端，影響麻醉安全及手術(shù)效果。通過(guò)術(shù)前訪視、術(shù)前親子服務(wù)、無(wú)痛穿刺、術(shù)前鎮(zhèn)靜等方式，將手術(shù)患兒的哭鬧例數(shù)降低為0，有效保障患兒麻醉安全，降低手術(shù)室噪音，提高患兒及家屬滿意度。

3.5 團(tuán)隊(duì)優(yōu)化合作，促進(jìn)ERAS模式精準(zhǔn)開展

醫(yī)院手術(shù)量普遍較大，接臺(tái)手術(shù)現(xiàn)象普遍，保障患兒在術(shù)前2 h口服碳水化合物成為影響ERAS模式下手術(shù)順利進(jìn)行的一個(gè)主要因素。通過(guò)信息同步、巡回護(hù)士電話通知、病房醫(yī)護(hù)微信圈等方式，密切溝通，確保信息的準(zhǔn)確傳達(dá)，是工作穩(wěn)步開展的關(guān)鍵因素。

3.6 嚴(yán)格手術(shù)核查，避免手術(shù)意外事件發(fā)生

ERAS理念是減少應(yīng)激與創(chuàng)傷，手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中嚴(yán)格核查手術(shù)部位及患兒進(jìn)液體碳水化合物的情況；做好儀器設(shè)備的日常養(yǎng)護(hù)，確保術(shù)中正常使用。查對(duì)是一切操作的根本，也是防止意外事件的基礎(chǔ)，針對(duì)小兒患者群體，查對(duì)更需要嚴(yán)格規(guī)范。

4 結(jié)語(yǔ)

小兒是一類特殊的患者群體，與成人相比，具有更加復(fù)雜的外科應(yīng)激反應(yīng)，傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理措施所引起的機(jī)體應(yīng)激損害往往非常嚴(yán)重，術(shù)后患兒的康復(fù)過(guò)程與圍手術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)的有效控制有相關(guān)性[16]，因此，ERAS理念下精準(zhǔn)的圍手術(shù)期管理措施顯得更加重要和迫切。小兒手術(shù)術(shù)后疼痛發(fā)生率高，一般術(shù)后當(dāng)天為術(shù)后疼痛的高峰，若不能有效干預(yù)，將會(huì)影響患兒的吞咽進(jìn)食，導(dǎo)致疼痛加劇，延遲康復(fù)[17]。ERAS通過(guò)優(yōu)化術(shù)前治療、提供最好的術(shù)中條件、縮短麻醉后恢復(fù)時(shí)間，從而降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、提供有效鎮(zhèn)痛、減少術(shù)后的副作用及早期并發(fā)癥、加速術(shù)后功能重建[15，18-19]。小兒ERAS手術(shù)護(hù)理路徑應(yīng)用于小兒手術(shù)中，為手術(shù)患兒提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，能夠有效減少手術(shù)患兒的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥，并降低手術(shù)患兒的住院費(fèi)用，減輕了手術(shù)患兒及家屬的痛苦，值得臨床借鑒和推廣。