甘肅省病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查情況分析

何鈺玨，楊樞敏，張 嵐，白玉娥

（甘肅省疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730013）

世界衛(wèi)生組織《2019年全球結(jié)核病報告》顯示，估算利福平耐藥結(jié)核病全球患者數(shù)約為56萬，其中耐多藥結(jié)核病患者約占82%。在全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中，利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)最多的為印度（13.5萬，占全球的24%）。根據(jù)估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)計算的中國利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)為7.3萬（占全球的13%）；根據(jù)已發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者數(shù)計算的中國利福平耐藥肺結(jié)核患者數(shù)為5.8萬；根據(jù)已發(fā)現(xiàn)的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者數(shù)計算的中國利福平耐藥肺結(jié)核患者數(shù)為2.1萬。耐藥結(jié)核病仍是一種嚴(yán)重危害公眾健康的疾病，為積極應(yīng)對日益嚴(yán)重的耐多藥結(jié)核病，對病原學(xué)陽性的結(jié)核病患者開展耐藥性檢測，對于提高耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率有極其重要的意義。按照《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》要求，我省積極開展了病原學(xué)陽性結(jié)核病和高危結(jié)核病的耐藥篩查、患者發(fā)現(xiàn)及治療工作，本文對甘肅省2017—2019年3年間耐藥結(jié)核病篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017—2019 年甘肅省所轄市縣區(qū)在“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”登記的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐多藥篩查數(shù)據(jù)資料。

1.2 研究方法

耐多藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查方法均參照《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》和《甘肅省結(jié)核病診斷技術(shù)應(yīng)用流程》要求執(zhí)行。各縣區(qū)級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)收集病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本，并開展痰培養(yǎng)，派專人專車將陽性分離培養(yǎng)物送至市州級定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行菌種鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。培養(yǎng)出的菌株做4種一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇敏感性檢測。

1.3 患者診斷分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)結(jié)核病患者的具體情況分為初治與復(fù)治。（1）初治：既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時間＜1個月的新發(fā)患者。（2）復(fù)治：既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物1個月以上的新發(fā)患者、復(fù)發(fā)患者、初治失敗患者等。

1.4 質(zhì)量控制

各級實(shí)驗(yàn)室工作人員每年均接受省級統(tǒng)一培訓(xùn)，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的市級實(shí)驗(yàn)室每年均接受并順利通過國家參比實(shí)驗(yàn)室組織的藥敏熟練度測試質(zhì)控考核。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

導(dǎo)出Excel數(shù)據(jù)庫，對收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理，采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017—2019年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查情況

2017—2019年3 年間共登記初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者8 913例，其中5 861例納入耐藥篩查，篩查率為65.76%；2017—2019年的耐藥篩查率分別為37.79%、64.09%、83.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1 304.396，P＜0.001），2019 年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查率最高（見表1）。

表1 2017—2019年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查情況

2.2 2017—2019年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥人群分布情況

初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者男性耐藥率高于女性，但不同性別的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.175）。不同年齡段的初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），15～29歲年齡段的患者耐藥率最高，除15歲以下的患者外，隨著年齡的增加患者的耐藥率呈下降趨勢。不同職業(yè)的初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），職業(yè)為其他和家務(wù)及待業(yè)的初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥率較高，分別為33.80%和27.92%，農(nóng)牧漁民患者耐藥率較低，為12.98%（見表 2）。

表2 2017—2019年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥人群分布情況

2.3 不同類別的抗結(jié)核藥物在初、復(fù)治患者中的耐藥情況

5 861 例初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者中，異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇耐藥率分別為6.89%、5.65%、3.40%、1.40%；841例復(fù)治患者中，異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇耐藥率分別為38.64%、37.93%、26.63%、15.34%。初、復(fù)治患者耐藥率由高至低依次為異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇（見表3）。

表3 2017—2019年病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者一線抗結(jié)核藥物耐藥情況[n（%）]

3 討論

耐藥肺結(jié)核威脅到結(jié)核病的治療和預(yù)防，并且在許多國家仍然是一個主要的公共衛(wèi)生問題[1]。WHO建議，各地區(qū)應(yīng)該根據(jù)自身的技術(shù)能力和資源情況確定耐藥的篩查對象，我省按照國家“十三五”規(guī)劃要求，積極開展高危人群和初治病原學(xué)陽性患者耐藥篩查工作，要求市州級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院要有藥敏試驗(yàn)、菌種鑒定和分子生物學(xué)診斷、治療的能力。

3.1 耐藥篩查率逐年上升

2017—2019 年登記的初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查率為65.76%，這3年的耐藥篩查率逐年提高（χ2=1 304.396，P＜0.001），這與甘肅省重視耐藥結(jié)核病工作是分不開的。甘肅省充分調(diào)查各市州實(shí)際需求，做好項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)按需分配，為各縣區(qū)下?lián)軐?shí)驗(yàn)室設(shè)備經(jīng)費(fèi)，全力進(jìn)行全省實(shí)驗(yàn)室能力建設(shè)。100%的市級定點(diǎn)醫(yī)院具備了耐藥分子快速檢測能力，100%的縣級定點(diǎn)醫(yī)院具備培養(yǎng)及分子快速檢測能力。同時積極舉辦實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)培訓(xùn)班，對各實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行藥敏試驗(yàn)熟練度測試，不斷提升實(shí)驗(yàn)室檢測能力。

3.2 中青年患者中耐藥率比較高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，15～59歲中青年患者占全部初治耐藥患者的60.49%（545/901），與李瑜琴等[2]和陳靜等[3]的報道一致。分析原因，一是可能對結(jié)核病防治知識認(rèn)識不足；二是中青年年富力強(qiáng)，因?yàn)閷W(xué)習(xí)工作等原因，癥狀一減輕就外出學(xué)習(xí)或工作，治療依從性差，不能接受規(guī)范督導(dǎo)和治療管理，易出現(xiàn)不規(guī)則或中斷治療的情況，需要引起重視。我們要加強(qiáng)在學(xué)校和工廠等地的結(jié)核病知識宣傳，給予特別指導(dǎo)和關(guān)注。

3.3 異煙肼和利福平在初、復(fù)治患者中耐藥率高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇在初治患者中的耐藥率分別為6.89%、5.65%、3.40%、1.40%，低于全國平均水平[4]（16.0%、6.7%、27.7%、4.9%）；耐藥率由高至低依次為異煙肼＞利福平＞鏈霉素＞乙胺丁醇。復(fù)治患者中，異煙肼、利福平耐藥率分別為38.64%、37.93%，高于全國平均水平（38.5%、29.4%），鏈霉素和乙胺丁醇耐藥率分別為26.63%、15.34%，低于全國水平（37.2%、17.2%）。異煙肼和利福平在初、復(fù)治患者中耐藥率明顯高于其他藥物，這跟李曉芬等[5]和孟凡亮等[6]的研究結(jié)果一致，可能與異煙肼和利福平為治療結(jié)核病的主要藥物有關(guān)。這也提示我們在對結(jié)核病患者進(jìn)行治療時，應(yīng)關(guān)注對患者的治療管理，確保患者按時按量服用藥物，避免耐藥情況的產(chǎn)生[7-9]。初治方案中的異煙肼及復(fù)治方案中的異煙肼、利福平、鏈霉素耐藥情況最為嚴(yán)重，與相關(guān)文獻(xiàn)報告略有區(qū)別。