翻轉(zhuǎn)課堂與CBL相結(jié)合在消化內(nèi)科理論教學中的應用

李浩源，趙逸陽，胡麗紅

（哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000）

臨床醫(yī)學的教育目的在于使學生掌握扎實的理論知識、臨床技能，最終培養(yǎng)適合未來臨床工作需要的高級醫(yī)學人才。然而傳統(tǒng)教學的理論教學中更多地側(cè)重于知識的被動掌握和記憶，學生的聽課效果難以得到保證，學生的自學能力和理論與實際相結(jié)合的能力也無法得到很好提高。現(xiàn)代教學手段如翻轉(zhuǎn)課堂、臨床病例為基礎的學習方法（Case-Based Learning，CBL）等層出不窮，其更側(cè)重于讓學生作為主導，加深對知識的理解和記憶，促進師生間的溝通與交流。同時，也鼓勵學生將所學知識應用于臨床病例，為未來的臨床工作打好基礎。因此，我們率先將消化內(nèi)科理論教學與翻轉(zhuǎn)課堂、CBL等現(xiàn)代教學手段相結(jié)合，收到了較好的學習效果。

1 翻轉(zhuǎn)課堂

作為一種新型教學模式，實現(xiàn)了傳統(tǒng)教與學的變革，使學生從被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c者，成為課堂的主體[1]。學生利用課前預習已掌握的知識，在課堂上充當“教師”的角色，學生與教師之間或是學生與學生之間進行交流互動，在溝通與交流中，促進對知識的理解和掌握。2008年，美國伍德蘭公園高中的兩名化學教師大膽開展了翻轉(zhuǎn)課堂的教學實踐。結(jié)果表明，翻轉(zhuǎn)課堂不僅可以提高學生的學習成績，還可以有效地激發(fā)學生的學習興趣，轉(zhuǎn)變教師的傳統(tǒng)角色，改善師生關系[2]。

2 CBL

CBL是一種以真實病例為線索，學生提出問題，教師給予指導的討論式教學法[3]。臨床醫(yī)學十分講究理論聯(lián)系實際，倘若不參考實際病例，僅單獨地去記憶書本上的條條框框，應付一時的考試是可以的，但在未來的臨床工作中，就顯得捉襟見肘。在理論教學時，只有將具體的臨床病例引入課堂，讓學生利用所學的理論知識，調(diào)動主觀能動性，對可疑病因進行一一鑒別，提出最適合該患者的治療方案，才能使學生深入掌握基本的理論知識，并能更好地提高學生的綜合能力。

3 消化內(nèi)科理論教學的特點

消化系統(tǒng)疾病多，涉及的組織器官也比較多，邏輯性較強，教學時很難抓住重點[4]，在各種疾病的鑒別診斷中也頗具困難，對于部分重難點，單純地依靠教師講解，學生很難記憶和理解。由于消化內(nèi)科內(nèi)容煩瑣、不易理解，在傳統(tǒng)的教育模式下，學生很容易喪失對消化內(nèi)科學習的興趣，但利用翻轉(zhuǎn)課堂與CBL相結(jié)合的方式，可以增強課堂的趣味性，利于對消化內(nèi)科的學習。我們在教學過程中，將課前利用網(wǎng)課自學、課中病例的集中講解和課后答疑、測驗相結(jié)合，讓學生能夠高效地掌握基本內(nèi)容，并更好地理解和記憶本章節(jié)的重難點內(nèi)容。此外，我們還帶領學生將所學的理論知識活學活用，用來分析具體的臨床案例，培養(yǎng)學生舉一反三的能力和基本的臨床邏輯思維能力。

4 翻轉(zhuǎn)課堂與CBL相結(jié)合在臨床醫(yī)學理論教學的具體步驟（見圖1）

4.1 課前

教師提前完成消化內(nèi)科線上教學平臺的建設，內(nèi)容包括消化系統(tǒng)疾病全部教學視頻、章節(jié)測驗及討論等內(nèi)容。課前學生通過超星App平臺進行線上學習，掌握本節(jié)課的基礎知識，并以小組為單位，將教師發(fā)布的課程對應病例進行整體分析，之后再按每組不同的任務，在組內(nèi)進行分工、討論，最后再集中匯總，制作PPT，準備課堂中進行講解。

圖1 課堂流程

4.2 課堂

采用翻轉(zhuǎn)課堂的方式，以病例為中心按照臨床實際從臨床表現(xiàn)對患者進行分析，逐步分析輔助檢查、患者的診斷、鑒別診斷、尋找病因、分析發(fā)病機制并給予進一步的治療方案和預后判斷。在這個過程中進行知識的鞏固和加強對知識的理解，針對學習中存在的問題進行分析。在課中，學生對于各自負責的部分講解結(jié)束后，教師會將學生所講述的內(nèi)容進行總結(jié)，指出其中的不足，也適當?shù)貙ζ鋬?nèi)容進行補充。最后，教師會針對課前預習檢測中學生錯誤率較高的題目進行講解。

4.3 課后

進行答疑和考試，并收集學生對此教學模式的意見和建議。課后測試是反映教學質(zhì)量的重要途徑，也是對學生聽課質(zhì)量的一種檢驗。此外，還可根據(jù)學生對于課程的反饋，對課程內(nèi)容進行改進，進一步完善教學模式。

5 學習目標

分為初階—中階—高階3個階段（見圖2）。學生從各個環(huán)節(jié)反復鞏固知識，在學習中不斷地發(fā)現(xiàn)問題，并借助以前學過的基礎知識、其他學科知識和網(wǎng)絡查找的新知識不斷地解決問題，從而使知識融會貫通，使課程具有高階性、創(chuàng)新性和挑戰(zhàn)性。

圖2 學習目標

6 教學效果評價

通過發(fā)放調(diào)查問卷，進一步了解學生對于新模式課程的看法。調(diào)查結(jié)果顯示，有72.4%的學生認為新模式比傳統(tǒng)教學模式更有利于掌握知識；有66.7%的學生認為新教學模式略微增加了學習負擔，33.3%的學生認為沒有增加負擔；有96.7%的學生認為網(wǎng)課資源對于知識點的講解既清晰又全面；有96.7%的學生認為此種教學模式在發(fā)現(xiàn)和解決問題方面有幫助。

6.1 促使學生牢固掌握理論知識

課前預習能更好地幫助學生掌握授課內(nèi)容，方便學生理解和記憶。知識點的清晰性和全面性是保障翻轉(zhuǎn)課堂與CBL相結(jié)合教學的前提和基礎。第一，學生通過反復觀看視頻，對照教科書進行學習可以取得較好的學習效果。在期末復習時，也可重新回顧課程，梳理掌握自己的知識。第二，學生利用翻轉(zhuǎn)課堂學生講解+教師對知識點進行重點講解和補充。

6.2 鍛煉學生的自學能力，變被動學習為主動學習

調(diào)查顯示，100%的學生認為此種教學模式在提高自學能力方面有幫助。被動灌輸式教育，只會使學生變成“學習機器”，學生應充分改變學習觀念才能取得好的學習效果。對于當代大學生來說，會學習比學習好更為重要。主動地發(fā)現(xiàn)問題，并借助網(wǎng)絡、教科書等其他途徑去解決問題，學生在這個過程中可以更扎實地掌握知識并擴展知識，從而養(yǎng)成良好的分析問題、解決問題的習慣。

6.3 有助于鍛煉學生的語言表達能力，增加學習中的溝通與交流

課前，學生分組進行集中討論，大家對同一個問題各抒己見，互相評價、共同探討，并確定最終結(jié)論。在課堂上，學生要組織語言，結(jié)合PPT進行講解，爭取用最簡潔明了的方式讓大家理解自己所講述的內(nèi)容，同時也要注意內(nèi)容的邏輯性和語言表達的流暢度。傾聽其他組的講解后，學生也可針對有疑問的地方提出質(zhì)疑，共同研究討論，爭取得出一致的結(jié)論，最后再由教師進行總結(jié)。在整個過程中，不僅增加了師生之間的互動，還增加了組與組之間、組內(nèi)學生之間的互動，使學生從被動傾聽轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習，無形中培養(yǎng)了學生的溝通與交流能力[5]。

6.4 有助于學生提高理論聯(lián)系實踐的能力

學生掌握理論知識的重要目的是為當一名好醫(yī)生做充足的準備。但單有理論而無實踐，就如同紙上談兵一樣。此外，在結(jié)合病例討論的過程中，可以發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，并運用理論知識進行解決。在這個過程中學生可以掌握解決問題的方法，便于學以致用。調(diào)查顯示，86.7%的學生認為講課過程中貫穿病例對于理論與實踐相結(jié)合有幫助，還有13.3%的學生認為略有幫助。此外，也有82.8%的學生認為此教學模式對知識點的理解更為深入。病例討論可讓學生在線上理論學習的基礎上進一步加深對知識的理解，在病例中檢驗理論知識的掌握程度，直觀地感受理論知識在實踐中的應用價值，增強學習的趣味性。

6.5 能夠提高學生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力

學生在小組討論的過程中加強了對知識的理解，講解的過程中進一步對知識點進行整理，使條理更加清晰。傾聽的過程中也能學習到他人遇到問題時的思考角度和思考方式，提高了分析問題和解決問題的能力[6]。另外，還可尋找差距，并深入思考，提出質(zhì)疑或是修正自己的答案。

6.6 能夠兼顧基礎不同的學生

在傳統(tǒng)的教學模式下，基礎薄弱的學生可能會跟不上教師的上課節(jié)奏，以至于降低聽課質(zhì)量；或是面對疑難病例時，無法及時理解教師的授課內(nèi)容，倘若課后未能詢問教師，便會導致知識的遺漏。在新的教學模式下，基礎差的學生可以通過反復觀看課前的網(wǎng)絡視頻，做好充足的課前準備，這樣在上課時也能緊跟教師的上課節(jié)奏，不會遺漏任何一個知識點，真正參與到課堂討論中來，進而體會到學習的樂趣[7]。教師也可在課前掌握學生的學習情況，分析存在的問題，有針對性地進行教學。

6.7 對于教師的教學水平也有著顯著的提升

傳統(tǒng)模式下，教師只需進行簡單的知識灌輸，而新模式下教師不僅應學會如何設計網(wǎng)課內(nèi)容、選擇合適的真實病例，還要學會科學引導學生理解知識和培養(yǎng)其自主學習興趣。因此，該方法還培養(yǎng)了教師的教學能力，對學生和教師皆有好處。

7 存在的不足和解決方案

7.1 可能會增加課前學習負擔

此教學模式在課前需要學生付出較多的時間進行線上學習，完成教學任務，所以課前需要付出較多的精力。對于課前學習負擔，在未來的教學中可以考慮在學期前的假期提前布置學習任務的方式，使學生有充足的課前準備時間。

7.2 課前分組討論學生的知識點總結(jié)不夠全面、組內(nèi)學生參與度不夠

要使學生充分了解課前參與討論對整個學習的重要性，從而提高參與度。此外，我們考慮加入助教，帶領全組進行討論，起到對學生的引導作用。

7.3 講解不夠生動

鼓勵學生多練習，提高表達能力，如后續(xù)線下上課可增加學生互評環(huán)節(jié)，激發(fā)學生講解的熱情。隨著學生講解次數(shù)的增加，聆聽更多學生的講解過程也將對自身的表達能力有所提高。

7.4 課程開設初期教師負擔較重

對于教師而言，開課前教師要做大量的準備工作，要依據(jù)教學大綱選取臨床典型病例，并對該病例進行系統(tǒng)分析，給出專業(yè)的答案，還要合理分配好課堂時間，因此備課壓力較大。隨著課程體系的完善，課程建設的壓力已經(jīng)逐漸減輕甚至消失。積極地完善課程病例，可以減輕教師備課中對病例的篩選負擔。隨著教師之間互相分享教學經(jīng)驗，教學能力逐漸提高，備課負擔也將逐漸減輕。而翻轉(zhuǎn)課堂教學的實質(zhì)是使教師從課程的主講者變成引導者，教師無須再耗費大量的時間進行整堂課的講解備課。