優(yōu)化鐵路客運(yùn)乘務(wù)安全管控的實(shí)踐與思考

唐新成 中國(guó)上海局集團(tuán)有限公司合肥客運(yùn)段

高鐵動(dòng)車組列車和普速旅客列車長(zhǎng)期共存的鐵路客運(yùn)乘務(wù)發(fā)展趨勢(shì)，推動(dòng)優(yōu)化了客運(yùn)乘務(wù)安全管理和控制手段，豐富發(fā)展了乘務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)管理理論體系，取得了良好的實(shí)踐成果。鐵路客運(yùn)乘務(wù)要在“交通強(qiáng)國(guó)、鐵路先行”戰(zhàn)略中當(dāng)好排頭兵，還必須不斷夯實(shí)安全基礎(chǔ)，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)管理和隱患排查雙重預(yù)防機(jī)制，只有這樣才能適應(yīng)路網(wǎng)規(guī)模不斷擴(kuò)大、旅行速度不斷提高、新技術(shù)新設(shè)備不斷投用的發(fā)展態(tài)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)客運(yùn)乘務(wù)安全長(zhǎng)期穩(wěn)定。

1 著眼系統(tǒng)謀劃，織密客運(yùn)乘務(wù)安全治理防護(hù)網(wǎng)

研究客運(yùn)乘務(wù)安全是從研究它的對(duì)立面即旅客列車的危險(xiǎn)和事故為切入點(diǎn)的，尤其以剖析事故發(fā)生原因作為其重中之重。以海因里希法則為代表并衍生出安全管理的基本理論認(rèn)為：事故是由人的不安全的行為和物的不安全的狀態(tài)所導(dǎo)致的，找到一個(gè)最直接的因素，或是某種不安全行為、或是不安全狀態(tài)，作為事故發(fā)生的原因，然后想方設(shè)法糾正人的不安全行為、消除物的不安全狀態(tài)，就可以防止事故的發(fā)生。這種“就事論事”式的安全管理，沒有進(jìn)一步尋找導(dǎo)致事故發(fā)生的根源。

不斷發(fā)展的安全生產(chǎn)理論告訴我們，客運(yùn)乘務(wù)安全管控不僅僅要分析導(dǎo)致事故的直接原因即人的不安全行為和物的不安全的狀態(tài)，還要找出導(dǎo)致事故發(fā)生的系統(tǒng)原因。乘務(wù)人員的不安全行為、乘務(wù)工作中的不安全狀態(tài)及其導(dǎo)致的事故發(fā)生，都是乘務(wù)安全管理系統(tǒng)存在缺陷的征兆。從系統(tǒng)論的角度來看，一個(gè)事件或事故的發(fā)生必定是系統(tǒng)內(nèi)多個(gè)因素相互作用、連鎖反應(yīng)的結(jié)果，因此，推進(jìn)客運(yùn)乘務(wù)安全的有效治理，必須拓寬視野，擴(kuò)大范圍，思考導(dǎo)致事故發(fā)生的系統(tǒng)性因素，這是深化客運(yùn)乘務(wù)安全管理的一個(gè)重要認(rèn)識(shí)。

把不安全行為和不安全狀態(tài)及其導(dǎo)致的事故看作系統(tǒng)不正常、系統(tǒng)缺陷的征兆，從不安全行為、不安全狀態(tài)和事故倒追逆溯、追根求源，研究為什么這個(gè)行為會(huì)出現(xiàn)、這種狀態(tài)會(huì)存在、這個(gè)事故會(huì)發(fā)生。應(yīng)用這個(gè)原理，便可重新確定旅客列車事故的調(diào)查程序，即針對(duì)任何一個(gè)事故，不管其損失大小、后果輕重、影響程度如何，都盡可能地識(shí)別出導(dǎo)致事故發(fā)生的系統(tǒng)原因，最終消除管理制度、規(guī)章體系、乘務(wù)作業(yè)、應(yīng)急處置等系統(tǒng)缺陷，而不僅僅為了尋找某個(gè)人的錯(cuò)誤、定幾個(gè)責(zé)任人。把事故當(dāng)作改善鐵路客運(yùn)乘務(wù)安全管理的根本借鑒，通過吸取事故教訓(xùn)觀察和分析乘務(wù)安全管理系統(tǒng)的運(yùn)作問題。

例如，在普速旅客列車餐車工作人員滑倒摔傷的案例中，如果說直接原因是沒有穿戴防滑勞保鞋，那么糾正措施是穿上防滑鞋。然而，這種糾正措施僅僅解決了表面的問題，并沒有解決真正的致因。其結(jié)果是：類似的事情可能在明天還會(huì)發(fā)生在其他地方的員工身上。事故的根本原因可能是沒有做實(shí)乘務(wù)人員的安全培訓(xùn)、缺乏安全作業(yè)指導(dǎo)或是缺乏有效的監(jiān)控措施等系統(tǒng)缺陷。只有找到事故的根源所在，才能長(zhǎng)期有效地預(yù)防與減少事故的發(fā)生。

2 施行風(fēng)險(xiǎn)治理，推進(jìn)客運(yùn)乘務(wù)安全管理專業(yè)化

在安全風(fēng)險(xiǎn)管理理論指導(dǎo)下，確保客運(yùn)乘務(wù)安全持續(xù)平穩(wěn)，必須推進(jìn)客運(yùn)乘務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)治理，包括風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)降低或消除等。衡量安全風(fēng)險(xiǎn)大小的要素是事故發(fā)生的頻率和后果嚴(yán)重程度。某種客運(yùn)乘務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生頻率越高，其風(fēng)險(xiǎn)越大；后果越嚴(yán)重，風(fēng)險(xiǎn)越大；某種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率雖然高，但其后果可接受或者極其輕微，則風(fēng)險(xiǎn)越小。事件發(fā)生頻率、后果嚴(yán)重程度與安全風(fēng)險(xiǎn)程度大小的辯證關(guān)系表明，可以通過分析事件的發(fā)生頻率及其后果嚴(yán)重程度，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行評(píng)估，制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施，進(jìn)而管控、降低或消除風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)的安全管理方法側(cè)重于控制事故發(fā)生的頻率來減少事故，并取得了一定的成功；然而，安全專業(yè)管理方法論表明，對(duì)于可能發(fā)生事故的嚴(yán)重程度是可以評(píng)估、預(yù)測(cè)和控制的。這個(gè)原理告訴我們客運(yùn)乘務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)管理的基本思路，即控制安全風(fēng)險(xiǎn)不僅要研究事故的發(fā)生頻率，而且要對(duì)可能發(fā)生的事故及其嚴(yán)重程度進(jìn)行研判，通過降低事故的嚴(yán)重性來減低風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，預(yù)防和控制較大、重大甚至惡性事故的發(fā)生。

風(fēng)險(xiǎn)管理的意義在于找出了事故預(yù)防的兩個(gè)關(guān)鍵因素：事故發(fā)生頻率和后果嚴(yán)重度，并將它們用數(shù)學(xué)的方式建立起量化關(guān)系，提供科學(xué)的分析方法。比如，對(duì)于旅客列車發(fā)生火災(zāi)爆炸重大危險(xiǎn)源管理方面，運(yùn)行中的旅客列車一旦發(fā)生火災(zāi)或爆炸，往往會(huì)火借風(fēng)勢(shì)，造成不可估量的嚴(yán)重后果，為了防止火災(zāi)后果就要對(duì)旅客行為、乘務(wù)人員行為、列車設(shè)備設(shè)施等一切可能引起火災(zāi)的因素進(jìn)行全方位防控。進(jìn)站要對(duì)旅客攜帶品進(jìn)行安全檢查，防止易燃易爆危險(xiǎn)品上車；乘務(wù)途中要定時(shí)進(jìn)行禁煙提醒，防止旅客在禁煙區(qū)吸煙引發(fā)火情；車內(nèi)用電要規(guī)范行為、固定位置，防止用電不當(dāng)造成列車電器起火，盡最大可能保證火災(zāi)發(fā)生頻率為小概率事件，無限接近零。同時(shí)，在降低嚴(yán)重度方面也有作為，如加強(qiáng)職工火險(xiǎn)應(yīng)急業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升乘務(wù)人員應(yīng)對(duì)列車火情火災(zāi)能力，列車內(nèi)配備消防器材和緊急停車裝置等等。

3 落實(shí)過程控制，提升客運(yùn)乘務(wù)安全保障可靠度

傳統(tǒng)的安全管理認(rèn)為無事故就是安全管理的結(jié)果，只要很好地實(shí)現(xiàn)了無事故的結(jié)果，就應(yīng)屬于合適的安全管理，這種片面追求安全結(jié)果的認(rèn)識(shí)偏差，往往會(huì)導(dǎo)致重結(jié)果而不重視過程，認(rèn)為只要不出事故，管理過程和作業(yè)過程發(fā)生失標(biāo)越規(guī)行為并不重要，于是便造成了管理不規(guī)范、作業(yè)不標(biāo)準(zhǔn)，埋下了不安全的隱患。實(shí)際上，生產(chǎn)事故的所有安全結(jié)果都是通過一系列過程行為促成的，如果過程控制不好，可就能會(huì)在一些偶然因素之下觸發(fā)事故結(jié)果。因此，確?？瓦\(yùn)乘務(wù)安全持續(xù)穩(wěn)定，必須堅(jiān)決從重視安全結(jié)果轉(zhuǎn)變到重視乘務(wù)管理、乘務(wù)作業(yè)全過程，千方百計(jì)規(guī)范乘務(wù)管理和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的各個(gè)環(huán)節(jié)。

安全管理介入到客運(yùn)乘務(wù)的過程控制，就是針對(duì)對(duì)乘務(wù)管理流程、作業(yè)流程、應(yīng)急處置流程及相關(guān)規(guī)章制度等，制定導(dǎo)向安全的專業(yè)措施，形成導(dǎo)向安全的管理決策。否則，事前預(yù)防就是空談，安全管理就只能走“亡羊補(bǔ)牢”的老路。

規(guī)范管理過程一定要用好制度機(jī)制，形成完整的乘務(wù)安全管理控制體系，通過規(guī)范管理履職，優(yōu)化績(jī)效評(píng)價(jià)，促進(jìn)管理者端正安全生產(chǎn)管理行為，時(shí)刻清楚客運(yùn)乘務(wù)安全應(yīng)該“管什么、如何管、管得好”。通過設(shè)置安全目標(biāo)、計(jì)劃、組織、管理機(jī)制引導(dǎo)優(yōu)化安全管理，嚴(yán)格各級(jí)管理人員的安全責(zé)任，并且賦予相應(yīng)的責(zé)任和權(quán)力。對(duì)管理標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不嚴(yán)、管理制度執(zhí)行不力，甚至弄虛作假等過程薄弱管理，應(yīng)盡早啟動(dòng)安全生產(chǎn)過程履職督查，防止制度空轉(zhuǎn)、過程失控。

客運(yùn)乘務(wù)作業(yè)的最大特點(diǎn)是流動(dòng)性強(qiáng)、過程環(huán)節(jié)多、各崗位獨(dú)立作業(yè)，要保證乘務(wù)作業(yè)全過程執(zhí)標(biāo)，必須有安全提示清晰、內(nèi)容詳盡實(shí)用、流程規(guī)范合標(biāo)的客運(yùn)乘務(wù)作業(yè)指導(dǎo)書做為各位作業(yè)的指導(dǎo)，它是明確作業(yè)者“干什么、怎么干、干得好”的行為指南。作業(yè)指導(dǎo)書中應(yīng)明確作業(yè)過程中各環(huán)節(jié)的操作方法，提示嚴(yán)格的過程操作順序；明確安全關(guān)鍵的控制要點(diǎn)，提醒謹(jǐn)慎的過程操作要領(lǐng)；要做到內(nèi)容詳實(shí)、語言簡(jiǎn)練、方便實(shí)用、易懂易記。只有把作業(yè)指導(dǎo)書編制好了，作業(yè)過程的安全控制才能做到有標(biāo)可依、有據(jù)可查。

4 堅(jiān)持防范未然，前置客運(yùn)乘務(wù)安全管控發(fā)力點(diǎn)

盡管在客運(yùn)乘務(wù)安全管理上，各級(jí)組織大力推進(jìn)雙重預(yù)防機(jī)制，并取得了良好的效果，但在管理過程中依然事前預(yù)防、防范未然弱于有事后救火、“亡羊補(bǔ)牢”的思維定勢(shì)。往往是在發(fā)生事故之后，管理層才全面發(fā)力進(jìn)行事故調(diào)查，追究相關(guān)責(zé)任，召開安全緊急會(huì)議，要求“橫向到邊、縱向到底”，“不留死角、不留盲區(qū)”開展安全大檢查，安全管理緊而又嚴(yán)，但隨著時(shí)間推移安全控制又會(huì)產(chǎn)生松懈麻痹。這種套路式、“八股”式的問題處置方式陷入了“事故＞查處追究＞再發(fā)生事故＞再查處追究”的怪圈，雖然對(duì)于控制事故發(fā)生能夠發(fā)揮作用，但對(duì)于推進(jìn)安全風(fēng)險(xiǎn)管理、追求本質(zhì)安全的理念而言，還要進(jìn)一步前移關(guān)口，前置客運(yùn)乘務(wù)安全的控制節(jié)點(diǎn)，通過做實(shí)乘務(wù)安全的基礎(chǔ)管理、專業(yè)管理、問題管理、過程管理等，把嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)查違章、嚴(yán)肅問責(zé)施治于“亡羊”之前而不是事故之后，只有這樣客運(yùn)乘務(wù)安全風(fēng)險(xiǎn)管理才能發(fā)揮事半功倍的效果。

事前問責(zé)不是簡(jiǎn)單的乘務(wù)管理過程中的失職失責(zé)考核和違章違紀(jì)考核，而是建立在管理嚴(yán)一格、問責(zé)嚴(yán)一碼基礎(chǔ)上的超前防范，重點(diǎn)是嚴(yán)在刨根問底、追根溯源上。比如乘務(wù)過程中發(fā)生了“辦客站旅客沒有上下完畢而列車起動(dòng)”行車事故。導(dǎo)致這樣嚴(yán)重問題發(fā)生完全是“人的不安全因素”，表面上看是旅客列車乘降組織不力或是客運(yùn)乘務(wù)、辦客站、機(jī)車沒有配合好，實(shí)際上分析問題發(fā)生的因素一定要在檢查作業(yè)執(zhí)標(biāo)的同時(shí)，倒追客運(yùn)乘務(wù)、車站、機(jī)務(wù)三個(gè)環(huán)節(jié)的作業(yè)指導(dǎo)書是否存在漏洞、互控設(shè)備是否存在問題、業(yè)務(wù)培訓(xùn)是否存在盲區(qū)、日常管理是否存在漏檢漏查，甚至要倒查是不是在夯實(shí)安全文化培養(yǎng)從業(yè)人員行為習(xí)慣上存在問題。只有這樣才能把乘務(wù)安全管控的關(guān)鍵點(diǎn)切實(shí)前移，達(dá)到安全風(fēng)險(xiǎn)超前防范、防范未然的目的。

客運(yùn)乘務(wù)安全管理的方法要隨著形勢(shì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步、新設(shè)備的投用和新線路的開通持續(xù)優(yōu)化，安全管理的理念、機(jī)制、文化也要隨之跟進(jìn)和不斷創(chuàng)新。相信只要緊跟新時(shí)代的前進(jìn)步伐，不斷豐富和完善安全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，全面夯實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)，就一定能實(shí)現(xiàn)客運(yùn)乘務(wù)安全平穩(wěn)有序。