肛腸科中西醫(yī)結合階梯式干預治療和預防術后尿潴留的體會

魏春燕

（無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，江蘇 無錫 214187）

術后尿潴留是肛腸科圍手術期最常見的并發(fā)癥，術后可高達52%[1]?；颊吲拍蚶щy易引起肛門收縮、疼痛、肛緣水腫及手術創(chuàng)面出血。留置尿管是行之有效的方法，但增加患者不適，院感風險加大。近年來中西醫(yī)結合治療取得較大進展，但如何適用于臨床，做到簡便高效，值得探討！筆者所在單位采用了階梯式中西醫(yī)結合干預法，取得顯著療效，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例均為2019年03月-2020年05月本院肛腸科手術患者，隨機分為兩組各60例，入院后均行痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫手術。觀察組中，腰麻16例，局麻44例，男34例，女26例，平均齡（4 9.7±1 6.1）歲；對照組中，男33例，女27例，腰麻18例，局麻42例，平均年齡（51.3±15.2）歲。兩組患者性別、年齡、麻醉方式差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《手術并發(fā)癥學》[2]中有關診斷標準擬定。術后6～8 h不能排尿而膀朧尿量＞600 mL，或者患者不能自行有效排空膀朧而殘余尿量＞100 mL；有尿急、窘迫感，下腹脹痛、拒按；恥骨上方隆起，壓痛，叩診濁音，可觸及脹大的膀胱。

1.3 納入標準

兩組患者均確診為肛腸疾病并需要擇期手術，排除有嚴重前列腺肥大、神經(jīng)源性膀胱、重度抑郁以及全身重要臟器功能不良的患者，兩組患者在一般資料上差異不明顯，具有可比性。

1.4 方法

對照組患者常規(guī)術前排尿，行腰麻手術者，術前1天練習床上排尿，以適應腰麻術后排尿方式改變。局麻術后回室4小時，腰麻可延長至術后6小時，鼓勵排尿，如排尿不暢或困難者，于聽流水聲，艾灸關元、中極、氣海穴，超過8小時，仍不能排尿或術后12小時尿不凈，殘余尿量＞100 mL，伴有尿急、尿頻者，予保留導尿。行保留導尿者，導尿術后1～2天拔除尿管，拔尿管前試夾管2次，有尿意時開放。

觀察組在上述常規(guī)基礎上，予中西醫(yī)結合階梯式干預：①做好術前心理護理，講解術后尿潴留的原因、危害及預防對策，消除顧慮，樹立恢復正常排尿的信心。②熱敷按摩：這是操作最為簡潔且可行的方法，給患者提供一個安靜且隱蔽的排尿環(huán)境，可鼓勵患者及家屬共同參與。術后回室30分鐘后用熱水袋或熱毛巾熱敷患者下腹部，配合腹部按摩。用手掌平貼于下腹部順時針按摩3～5分鐘，用中指點按氣海、中極、關元穴各1～2分鐘以促進排尿[3]。③術后及時評估患者切口疼痛情況，采用數(shù)字疼痛評分量表，4～5分以上者遵醫(yī)囑予口服布洛芬片0.2 g或帕瑞西布40 mg靜脈注射。④術后口服鹽酸坦洛新緩釋片（國藥準字H20051461，昆明積大制藥有限公司）0.2 mg，服藥后平躺，以防體位性低血壓。局麻患者術后30分鐘內(nèi)飲溫開水300～500 ml，腰麻患者術后4小時視膀胱充盈情況飲水100～300 ml（因腰麻患者術晨及術后4小時內(nèi)均禁食，靜脈液體勻速輸入）。⑤局麻術后回室2小時、腰麻術后回室4～6小時，鼓勵排尿，指導患者緩慢改變體位，預防體位性低血壓。若有排尿困難者，灸盒艾灸腹部關元、中極、氣海等穴位，在上述三個主穴的基礎上，采用辯證論治的方法，氣虛型配百會、神闕、足三里穴，血瘀型配水道和歸來兩穴。

1.5 觀察指標

記錄術后排尿困難和留置尿管的發(fā)生率；保留導尿拔除后小便完全自解率。

1.6 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組術后出現(xiàn)排尿困難和留置尿管的發(fā)生率比較見表1，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。兩組留置尿管拔出后，觀察小便能否順利自解。觀察組2例，拔除后完全自解，自解率100%；對照組7例，拔除后2例不能完全自解，膀胱殘余尿＞50 mL，自解率71.42%，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組排尿困難和留置尿管發(fā)生率比較

3 討 論

根據(jù)中醫(yī)理論，肛腸疾病術后尿潴留主要為手術創(chuàng)傷，氣血升降失調(diào)，腎氣與膀胱氣化失常，尿閉于內(nèi)不能外出，故而出現(xiàn)癃閉[4]。臨床辯證分型可分為氣虛型和血瘀型。氣虛型癥候：小腹墜脹，時欲小便不得出，或量少而不暢，精神疲乏，食欲不正，神氣祛弱，腰膝冷而酸軟無力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。血瘀型癥候：小便量少，點滴而出，甚則小便閉塞不通，小便脹滿疼痛，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈濕。膀胱是人體重要器官，通過氣化作用的發(fā)揮保證順利排尿。氣海為元氣之海，關元為小腸之募穴，中級為膀胱之募穴，此三穴為癃閉的主穴，灸之能培補元氣，鼓舞膀胱氣化功能而達到啟閉通尿的功效。此外，《靈樞.口問》言：“中氣不足，溲便為之變?！薄夺樉募伞罚骸靶”悴煌?，百會七壯?！鄙耜I具有溫陽救逆，利水固脫的功效；足三里具有培土氣化、補中益氣、導氣下行，灸之能解氣機失司之證。水道具有利水滲濕、疏通水道的作用，歸來位于下腹部，近膀胱處，具有活血化瘀行氣功效，兩穴能解血瘀之證，載氣運行，復膀胱氣化之功。

手術操作時牽拉、擠壓，壓迫尿生殖膈，引起反射性盆底肌及尿道括約肌痙攣，排尿阻力增大；術后手術部位疼痛，引起肛門括約肌收縮，術中麻醉藥物的使用致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的效應處于抑制狀態(tài)，進一步使膀胱收縮肌張力減低，尿道括約肌收縮持續(xù)痙攣，加重排尿困難。鹽酸坦洛新緩釋片為新型α受體阻滯劑，可選擇性地阻斷膀胱頸、前列腺腺體及被膜的平滑肌α1受體，降低平滑肌張力，降低下尿路阻力，目前廣泛用于治療前列腺增生引起的下尿路梗阻[5]。據(jù)研究鹽酸坦洛新緩釋片抑制尿道內(nèi)壓的能力是抑制血管舒張壓上升的13倍，發(fā)生體位性低血壓、頭暈、惡心嘔吐的機率較小，患者本身應用坦洛新劑量小，故發(fā)生明顯低血壓等不良反應的少[6]。本次臨床觀察未見藥物不良反應。