完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，深入推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)
——以黃岡市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐為例

張 紅，陳曉輝，湯水蓮

（黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖北 黃岡 438002）

大力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),著力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè),是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù),有利于實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)[1,2]。建立分級(jí)診療制度的關(guān)鍵是實(shí)施符合中國(guó)國(guó)情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。近年來(lái)，為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署和要求，我市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作穩(wěn)步推進(jìn)，這對(duì)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，特別是在幫助基層社區(qū)慢性病人的康復(fù)管理、分診治療，緩解“因病致貧致困”等方面起到了積極了作用。但由于工作起步較晚，我市在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、分級(jí)診療等方面還存在很多的實(shí)際困難和問(wèn)題。

1 黃岡市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基本情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2020年底黃岡市全市常住居民總數(shù)634萬(wàn)人，組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)數(shù)已超1800個(gè)，常住居民已簽約人數(shù)近280萬(wàn)人，總簽約率44%。高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核病等重點(diǎn)人群簽約率均過(guò)半數(shù)以上。在我們調(diào)研的幾個(gè)縣市區(qū)里，截止2020年12月底，黃州區(qū)39.6萬(wàn)人口中簽約率55%，重點(diǎn)人群簽約率97%。武穴36.62萬(wàn)人中簽約率54.9%，常住貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭、新冠肺炎出院患者和持證殘疾人等重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約實(shí)現(xiàn)全覆蓋。黃梅縣總簽約率35.1%，重點(diǎn)人群“應(yīng)簽盡簽”。黃岡各縣市簽約率高于同期全省的平均數(shù)。

2 黃岡市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在的問(wèn)題

在開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過(guò)程中尚存在工作發(fā)展不平衡, 重點(diǎn)人群個(gè)性化簽約服務(wù)質(zhì)量不高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有限,保障政策不完善,宣傳不到位等問(wèn)題。

2.1 重點(diǎn)人群簽約率高，個(gè)性化簽約服務(wù)不夠

根據(jù)調(diào)查資料顯示，各縣市常住居民總簽約率相差較大。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的縣市人口總簽約率達(dá)50%以上，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差的縣市人口總簽約率在30%左右，各地工作發(fā)展不平衡。各縣市重點(diǎn)人群簽約率達(dá)90%以上，比國(guó)家要求到2020年底，重點(diǎn)人群的家庭醫(yī)生簽約率75.46%[4]要高。但重點(diǎn)人群個(gè)性化簽約服務(wù)質(zhì)量不高。一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供的簽約服務(wù)針對(duì)性不強(qiáng)，以居民健康需求為導(dǎo)向的個(gè)性化簽約服務(wù)不足，簽約服務(wù)的宣傳力度還不夠，與居民的預(yù)期存在較大差距。

2.2 全科醫(yī)生奇缺，基層醫(yī)衛(wèi)服務(wù)能力有限

家庭醫(yī)生特別是全科醫(yī)生的數(shù)量不夠，難以保證簽約服務(wù)全履蓋。工作開(kāi)展較好的黃州區(qū)，于2020年底已組建由748名專業(yè)人員組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)62個(gè)，需面向全區(qū)39.6萬(wàn)人口提供服務(wù)，這與國(guó)家要求的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)需與受眾人口成1:2000的比值仍差之甚遠(yuǎn)。

2.3 家庭醫(yī)生待遇較低，激勵(lì)機(jī)制不完善

目前家庭醫(yī)生基本都是身兼數(shù)職，加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資是實(shí)行總額控制，沒(méi)有形成有效的績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制，無(wú)法調(diào)動(dòng)醫(yī)生的工作積極性?？v觀全國(guó)各地，家庭醫(yī)生待遇均較低，沒(méi)有完善的激勵(lì)機(jī)制[3]。

2.4 家庭醫(yī)生服務(wù)的基本保障不足

一是財(cái)政經(jīng)費(fèi)不足。家庭醫(yī)生履約服務(wù)范圍廣、任務(wù)重，目前簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)來(lái)源主要是國(guó)家基本公共衛(wèi)生資金，但對(duì)貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭、殘疾人等重點(diǎn)人群增加的體檢服務(wù)，以及非重點(diǎn)人群的城鄉(xiāng)居民簽約經(jīng)費(fèi)等保障力度嚴(yán)重不足，直接制約了家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容的進(jìn)一步充實(shí)及服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展。二是簽約服務(wù)信息化系統(tǒng)缺乏有效對(duì)接。簽約服務(wù)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享對(duì)接不暢，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的診療信息不能互通，居民就醫(yī)、用藥、健康管理等信息未實(shí)現(xiàn)共享和及時(shí)更新，嚴(yán)重制約了分級(jí)診療的就醫(yī)效率。

3 完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有關(guān)建議

3.1 多措并舉，提高社會(huì)認(rèn)知度和依從性

一是提供高效的個(gè)性化服務(wù)。基層簽約醫(yī)生要破除完成任務(wù)式的簽約思想，通過(guò)積極主動(dòng)、周到細(xì)致、貼心暖心的個(gè)性化全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以人為本，做到簽約一人、做實(shí)一人，因病施策，跟蹤服務(wù)，及時(shí)做到“雙向轉(zhuǎn)診”，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。二是加大宣傳力度。通過(guò)公示家庭醫(yī)生信息、國(guó)家政策宣傳、健康教育講座、簽約居民的典型案例等內(nèi)容，逐漸影響和改變居民的預(yù)防保健及就醫(yī)的習(xí)慣與觀念。三是建立分級(jí)診療制度。全市要構(gòu)建以“基層首診、預(yù)約就診、優(yōu)先轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療模式[4]，從制度方面規(guī)范“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的分級(jí)診療意識(shí)，提高對(duì)家庭醫(yī)生的依從性[6]。同時(shí)，也讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)居民健康和醫(yī)保費(fèi)用 “守門人”職責(zé)。

3.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，落實(shí)基層全科醫(yī)生的建設(shè)規(guī)劃

通過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、社區(qū)衛(wèi)生人員服務(wù)能力培訓(xùn)等省、國(guó)家級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員服務(wù)能力[7]。加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的傾斜政策，吸引臨床退休醫(yī)生加入全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，政府優(yōu)化基層醫(yī)務(wù)人員招考辦法，實(shí)施對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才招聘優(yōu)惠政策，暢通渠道引進(jìn)人才，留住人才。建議本地職業(yè)院校重新開(kāi)設(shè)公共醫(yī)衛(wèi)專業(yè)，定向培養(yǎng)基層全科醫(yī)衛(wèi)人才。

3.3 完善考核機(jī)制，切實(shí)提高基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性

制定科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制，有助于提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。通過(guò)開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)“兩卡制”試點(diǎn)工作，實(shí)現(xiàn)管理模式由“粗放型”向“精細(xì)型”轉(zhuǎn)變[5]。資金分配標(biāo)準(zhǔn)由“按常住人口數(shù)量”向“按實(shí)際工作量”轉(zhuǎn)變，做到“優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得、不勞不得”，并將“兩卡制”擴(kuò)大運(yùn)用到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中，不僅使衛(wèi)生服務(wù)管理更加規(guī)范、真實(shí)，還可激發(fā)簽約團(tuán)隊(duì)工作熱情；將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“有償包”直接補(bǔ)貼或獎(jiǎng)勵(lì)給家庭醫(yī)生，提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的收入水平和崗位吸引力。

3.4 爭(zhēng)取各項(xiàng)政策，切實(shí)加大資金支持力度

全面落實(shí)黃岡市七部門《關(guān)于印發(fā)黃岡市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知》（黃醫(yī)改辦〔2017〕4號(hào)）和《關(guān)于建立黃岡市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)聯(lián)系點(diǎn)制度的通知》（黃醫(yī)改〔2017〕4號(hào)）等文件精神，及時(shí)兌付相關(guān)經(jīng)費(fèi)；加強(qiáng)與人社、物價(jià)、民政、殘聯(lián)、財(cái)政等各部門的溝通。爭(zhēng)取對(duì)不同人群簽約服務(wù)的資金與政策支持，健全有利于簽約服務(wù)和分級(jí)診療的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付、人事、服務(wù)收費(fèi)等方面工作，加大財(cái)政扶持力度。對(duì)年度考核考評(píng)的優(yōu)勝團(tuán)隊(duì)，以及簽約服務(wù)工作取得顯著效果的團(tuán)隊(duì)給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)傾斜或晉級(jí)等方面的獎(jiǎng)勵(lì)。

3.5 完善簽約服務(wù)信息化平臺(tái)功能，促進(jìn)病患就診信息互通

繼續(xù)完善服務(wù)信息化系統(tǒng)功能，創(chuàng)建信息化平臺(tái)，整合現(xiàn)有藍(lán)星系統(tǒng)、簽約服務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)，打通各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的信息壁壘，及時(shí)共享各級(jí)診療機(jī)構(gòu)對(duì)病患就診的信息，有效提高電子健康檔案利用率，有效引導(dǎo)和推進(jìn)電子健康檔案的應(yīng)用。

3.6 發(fā)揮協(xié)同作用，助力簽約與社區(qū)疫情防控工作

在一定時(shí)期內(nèi)，疫情防控仍將存在，建議街道居委人員、派出所民警與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)同組成社區(qū)防疫“三人小組”，擔(dān)起“健康守門人”的使命，落實(shí)落細(xì)疫情防控工作措施。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以專業(yè)知識(shí)開(kāi)展摸底排查、醫(yī)學(xué)觀察、隨訪入戶，提供體溫監(jiān)測(cè)、采集咽拭子、轉(zhuǎn)運(yùn)隔離者，健康管理服務(wù)和一對(duì)一居家隔離指導(dǎo)，進(jìn)行健康宣教及最新疫情通知；以此為契機(jī)，可以同時(shí)做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳工作和推廣工作。