助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的研究進(jìn)展

代 玲 ，曾鐵英 *，張 可 ，袁夢(mèng)梅 ，王雪君

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 430030；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

在自然分娩過程中，助產(chǎn)士提供安全的、以產(chǎn)婦為中心的護(hù)理，從而協(xié)助產(chǎn)婦安全地分娩出健康的嬰兒[1]。但是自然分娩過程同時(shí)充滿未知與危險(xiǎn)，產(chǎn)婦承受生理痛苦和心理上的煎熬，造成分娩創(chuàng)傷[2?3]。助產(chǎn)士是產(chǎn)婦自然分娩過程中的支持者和陪伴者，會(huì)因?yàn)楸┞杜c共情產(chǎn)生繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激，不僅影響助產(chǎn)士的身心健康，還會(huì)影響她們的職業(yè)健康[4]。我國助產(chǎn)人力資源緊缺[5]，2015年全面實(shí)施“二孩”政策加劇了這種局面，若助產(chǎn)士因繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激選擇離職會(huì)給我國的助產(chǎn)士人力資源提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。國外關(guān)于助產(chǎn)士因見證分娩創(chuàng)傷而產(chǎn)生繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的研究較多，認(rèn)為繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激給助產(chǎn)士帶來的影響較為嚴(yán)重，呼吁社會(huì)關(guān)注、醫(yī)院管理者提供支持。而國內(nèi)關(guān)于助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的研究相對(duì)較少。本研究從助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的發(fā)生情況、影響因素、對(duì)助產(chǎn)士的影響及相關(guān)干預(yù)措施幾個(gè)方面綜述助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的研究現(xiàn)狀，旨在為促進(jìn)助產(chǎn)士心理健康、助產(chǎn)人力資源發(fā)展和助產(chǎn)學(xué)科健康發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

1 相關(guān)概念

1.1 分娩創(chuàng)傷 分娩創(chuàng)傷指發(fā)生在產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)的事件對(duì)產(chǎn)婦和（或）她的嬰兒造成了實(shí)際或威脅性的嚴(yán)重傷害，甚至死亡，從而讓產(chǎn)婦產(chǎn)生強(qiáng)烈的負(fù)性心理情緒，如強(qiáng)烈的恐懼感、失控感、無力感和無助感[3,6]。分娩創(chuàng)傷的影響具有漣漪效應(yīng)，不僅會(huì)傷害產(chǎn)婦的身心健康，還會(huì)影響到母嬰聯(lián)結(jié)、夫妻關(guān)系和見證該過程的助產(chǎn)士的身心健康等[4]。

1.2 繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激 繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激是指由于了解他人的創(chuàng)傷事件而自然產(chǎn)生的后續(xù)行為和情緒，這種應(yīng)激是來自于幫助或想要幫助一個(gè)遭受創(chuàng)傷或痛苦的人[7]。繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的一個(gè)重要特征是受害者不是創(chuàng)傷發(fā)生載體，而是間接暴露于創(chuàng)傷中，因而創(chuàng)傷應(yīng)激是繼發(fā)性的。繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)衛(wèi)生保健提供者來說是一種職業(yè)危害，對(duì)其個(gè)人和職業(yè)健康都有不利影響[8]。

2 助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的發(fā)生情況

2.1 臨床表現(xiàn) 繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的癥狀與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征(posttraumatic stress disorder,PTSD）相似，包括侵入性想法、逃避行為、警覺性增加以及認(rèn)知和情緒上的消極改變[9]。有繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的助產(chǎn)士會(huì)出現(xiàn)心跳加速、呼吸困難、睡眠困難等生理癥狀，恐懼、無助、絕望、情緒麻木、自責(zé)或內(nèi)疚等心理癥狀，一些助產(chǎn)士會(huì)長期受到創(chuàng)傷記憶的困擾[10?12]。

2.2 發(fā)生率 繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激在護(hù)理領(lǐng)域常有報(bào)道[13?15]，如急診科護(hù)士[16]、腫瘤科護(hù)士[17]、重癥病房護(hù)士[18]、小兒外科護(hù)士[19]等。在助產(chǎn)士群體中繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的發(fā)生率和癥狀水平也值得引起注意。Beck等[10]調(diào)查了美國助產(chǎn)認(rèn)證協(xié)會(huì)的474名助產(chǎn)士，42%的助產(chǎn)士報(bào)道有中度及以上的繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀。Sheen等[8]對(duì)英國助產(chǎn)士進(jìn)行了大型調(diào)查，421名參與者中有1/3的人有PTSD相應(yīng)癥狀，并保守估計(jì)全國至少有5%的助產(chǎn)士有創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀。澳大利亞一項(xiàng)關(guān)于助產(chǎn)士的研究[20]顯示，67.2%的參與者目睹過分娩創(chuàng)傷的發(fā)生，74.8%的參與者體驗(yàn)了恐懼情緒，65.3%的參與者體驗(yàn)了內(nèi)疚情緒。Cohen等[21]調(diào)查了以色列4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的助產(chǎn)士，96名助產(chǎn)士中有7.6%的參與者報(bào)道有中度及以上的繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀。梁欣等[22]對(duì)我國12個(gè)省份助產(chǎn)士的共情疲勞現(xiàn)狀進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示我國助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的整體水平超過了臨界值，其中2/3的助產(chǎn)士至少經(jīng)歷了3次分娩創(chuàng)傷事件。

3 助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的影響因素

3.1 個(gè)人因素 助產(chǎn)士的年資與經(jīng)驗(yàn)會(huì)影響其對(duì)分娩創(chuàng)傷的感知。研究表明，新入職的助產(chǎn)士因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)，面對(duì)分娩創(chuàng)傷事件發(fā)生時(shí)更容易感到無助與恐懼[23?24]。助產(chǎn)士的受教育程度和婚姻狀況也會(huì)影響到其對(duì)分娩創(chuàng)傷的感知。Muliira等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，助產(chǎn)士的繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激水平與受教育程度和婚姻狀況有關(guān)，本科學(xué)歷的助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激水平較?？茖W(xué)歷和碩士學(xué)歷的助產(chǎn)士高，其中碩士學(xué)歷的助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激水平最低，提示本科助產(chǎn)士的思維更開闊，應(yīng)對(duì)能力卻沒有得到同步的提升，可能增加其繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激水平；當(dāng)助產(chǎn)士的學(xué)習(xí)能力得到進(jìn)一步提升，達(dá)到碩士水平時(shí)，能夠較好地應(yīng)對(duì)工作中的負(fù)性事件和不良情緒。已婚或有伴侶的助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激水平較未婚助產(chǎn)士高，這可能與已婚助產(chǎn)士的家庭責(zé)任和母親角色更加突出，更容易共情產(chǎn)婦遭受的創(chuàng)傷有關(guān)。

3.2 事件性質(zhì) 突發(fā)的、意外的、性質(zhì)嚴(yán)重的、復(fù)雜的事件容易給助產(chǎn)士造成繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激[23?24]。突發(fā)的或意外的事件會(huì)讓助產(chǎn)士感覺到失控和無助，如突發(fā)的胎死宮內(nèi)情況，有助產(chǎn)士形容“在一個(gè)硬幣的輕彈之間她就從喜悅變成了徹底的創(chuàng)傷和破壞”[23]。性質(zhì)嚴(yán)重的事件會(huì)給母嬰健康造成嚴(yán)重傷害，也容易給助產(chǎn)士造成繼發(fā)性創(chuàng)傷感。威脅到嬰兒健康或生命的事件是產(chǎn)婦和助產(chǎn)士最難以接受的創(chuàng)傷類型[1,26?27]。一項(xiàng)混合性研究[10]顯示，被助產(chǎn)士描述最多的分娩創(chuàng)傷類型是胎兒死亡/新生兒死亡、肩難產(chǎn)和嬰兒復(fù)蘇。給產(chǎn)婦造成嚴(yán)重傷害的創(chuàng)傷事件如產(chǎn)后大出血[24]、宮頸重度撕裂[28]、肛門括約肌損傷[29?30]等會(huì)造成助產(chǎn)士的內(nèi)疚感和失敗感。過度的醫(yī)療干預(yù)（如不必要的會(huì)陰側(cè)切[31]、器械助娩[28]等）也是導(dǎo)致助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的一個(gè)重要因素。此外，因?yàn)橹a(chǎn)士的專業(yè)意見沒有得到采納給產(chǎn)婦增加了痛苦時(shí)，助產(chǎn)士感到無力。

3.3 共情付出 如果產(chǎn)婦認(rèn)為自己受到了創(chuàng)傷，那助產(chǎn)士就更有可能把分娩理解為具有創(chuàng)傷性，可能是因?yàn)橹a(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦付出了共情。有質(zhì)性研究表明，看到產(chǎn)婦因?yàn)樗慕?jīng)歷痛苦，助產(chǎn)士也會(huì)因?yàn)楫a(chǎn)婦的經(jīng)歷感到痛苦，“分娩女性從她的經(jīng)歷中得到什么，你作為助產(chǎn)士也從她的經(jīng)歷中得到什么”[31]。如果助產(chǎn)士在產(chǎn)前與產(chǎn)婦相識(shí)或?yàn)槠涮峁┝俗o(hù)理，則助產(chǎn)士更容易對(duì)產(chǎn)婦的遭遇付出共情，從而更容易因見證分娩創(chuàng)傷而產(chǎn)生繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激[24]。

3.4 社會(huì)支持度 助產(chǎn)士獲得的社會(huì)支持度會(huì)影響到自己對(duì)創(chuàng)傷事件的感知，主要包括同伴支持和醫(yī)療資源支持。同伴支持對(duì)參與者在創(chuàng)傷事件中的體驗(yàn)扮演了重要的角色。質(zhì)性研究結(jié)果表明，發(fā)生分娩創(chuàng)傷事件時(shí)缺少同事的支持或同事的負(fù)面評(píng)價(jià)會(huì)增加助產(chǎn)士的無助感[32]、被拋棄感[10]、失敗感[24]和負(fù)罪感[33]。醫(yī)院人力資源不足或者醫(yī)療資源使用受到限制，會(huì)影響助產(chǎn)士處理突發(fā)的、嚴(yán)重的分娩事件，導(dǎo)致創(chuàng)傷的產(chǎn)生[23]。

4 繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激對(duì)助產(chǎn)士的影響

4.1 人際交流困難 無法有效應(yīng)對(duì)繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的助產(chǎn)士會(huì)出現(xiàn)人際交流困難。助產(chǎn)士會(huì)無法將工作與生活分開，將工作中的情緒帶入到家庭，影響到與家人的關(guān)系[23,28]。個(gè)人孤立是人際交流困難的一個(gè)癥狀，助產(chǎn)士會(huì)減少與外界的互動(dòng)，更喜歡獨(dú)處[34]。

4.2 世界觀改變 Sheen等[8]對(duì)英國助產(chǎn)士實(shí)施了一項(xiàng)大型的調(diào)查研究，結(jié)果表明助產(chǎn)士創(chuàng)傷后應(yīng)激的癥狀與更消極的世界觀信念有關(guān)，表現(xiàn)為情緒衰竭和人格喪失。繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)改變助產(chǎn)士看待自我和他人的方式，助產(chǎn)士會(huì)產(chǎn)生一種脆弱感，頻繁預(yù)感會(huì)有壞事發(fā)生，對(duì)身邊人的安全保持警惕，對(duì)未來感到沮喪[10,23]。

4.3 職業(yè)承諾減少 繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致助產(chǎn)士減少職業(yè)承諾，表現(xiàn)為工作表現(xiàn)困難、職業(yè)信心下降[23,35]，甚至想要離開助產(chǎn)行業(yè)[8,10,36]。同時(shí)，如果助產(chǎn)士的繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激水平過高，會(huì)影響到所提供的助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量，從而影響到其他產(chǎn)婦對(duì)分娩體驗(yàn)的感知甚至造成分娩創(chuàng)傷[37]。

5 干預(yù)措施

5.1 建立科學(xué)的助產(chǎn)服務(wù)模式 以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的連續(xù)照護(hù)模式是指助產(chǎn)士提供從產(chǎn)前到產(chǎn)后全過程的、連續(xù)性的、一對(duì)一的照護(hù)，該模式有助于助產(chǎn)士更全面地了解產(chǎn)婦的身心狀況，制定合適的分娩計(jì)劃，提供個(gè)性化的心理支持，減少創(chuàng)傷的產(chǎn)生，增加產(chǎn)婦的分娩滿意度[38]。目前，國內(nèi)的圍生期照護(hù)模式多為產(chǎn)科醫(yī)生主導(dǎo)模式，助產(chǎn)士的工作職責(zé)主要以產(chǎn)房接生為主。但是近年來，國內(nèi)學(xué)者對(duì)助產(chǎn)照護(hù)模式進(jìn)行了廣泛的研究，如產(chǎn)前助產(chǎn)士?？崎T診[39]、產(chǎn)時(shí)導(dǎo)樂陪伴服務(wù)[40]產(chǎn)后24 h訪視及42 d門診[41]等。開展助產(chǎn)士門診服務(wù)能夠加強(qiáng)孕產(chǎn)婦對(duì)分娩的認(rèn)識(shí)，改善母嬰結(jié)局，減少產(chǎn)后出血、新生兒窒息等創(chuàng)傷事件的發(fā)生[39]。導(dǎo)樂陪伴分娩服務(wù)是以產(chǎn)婦為中心、提供一對(duì)一的專業(yè)陪伴服務(wù)，給予產(chǎn)婦生理、心理上的支持和專業(yè)知識(shí)指導(dǎo)，從而使產(chǎn)婦能夠安全、舒適地分娩[40]。國外研究表明，產(chǎn)后訪視為助產(chǎn)士提供了機(jī)會(huì)傾聽產(chǎn)婦及其家屬的心聲，對(duì)產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，有的產(chǎn)婦和家屬會(huì)對(duì)助產(chǎn)士表示原諒甚至感激，這會(huì)減輕助產(chǎn)士內(nèi)心的負(fù)罪感[29,33]。受人力、空間和經(jīng)濟(jì)等因素的影響，目前我國以助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)性照護(hù)模式普及可能受到限制，但是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況選擇性地建立科學(xué)的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的助產(chǎn)士服務(wù)模式，改善分娩結(jié)局，減少創(chuàng)傷事件的發(fā)生，從而降低助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激的發(fā)生率。

5.2 加強(qiáng)助產(chǎn)士培訓(xùn) 分娩創(chuàng)傷事件多為突發(fā)、性質(zhì)嚴(yán)重的事件，面對(duì)急危重癥搶救情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的臨床決策顯得尤為重要。有研究顯示，我國助產(chǎn)士的臨床決策意識(shí)僅處于中等水平，需要進(jìn)一步提高，參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)能開拓助產(chǎn)士的思維，更新助產(chǎn)士的專業(yè)知識(shí)，有助于提高助產(chǎn)士的臨床決策意識(shí)和能力水平[42]。丁婷婷等[43]對(duì)我國西部地區(qū)150家醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科能力建設(shè)現(xiàn)狀及需求進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示助產(chǎn)士每年外出培訓(xùn)率只有22.4%，96.7%的醫(yī)院需增加外出培訓(xùn)機(jī)會(huì)，助產(chǎn)士培訓(xùn)需求最高的是新生兒復(fù)蘇和急救能力培訓(xùn)。醫(yī)院管理者要重視助產(chǎn)士培養(yǎng)的需求，提供學(xué)習(xí)交流的機(jī)會(huì)，提升助產(chǎn)士的專業(yè)技能水平和臨床決策能力，減少分娩創(chuàng)傷事件的發(fā)生，提高助產(chǎn)士對(duì)分娩創(chuàng)傷事件的應(yīng)對(duì)能力，避免助產(chǎn)士繼發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生或減輕創(chuàng)傷的程度。

5.3 加強(qiáng)產(chǎn)科能力建設(shè) 急救物資缺乏、急救能力不足會(huì)提高產(chǎn)婦的分娩創(chuàng)傷事件發(fā)生率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該改善醫(yī)療服務(wù)水平，提供充足的急救物資，建立完善的急救搶救流程，提高醫(yī)護(hù)人員的急救綜合能力、危重孕產(chǎn)婦的搶救能力，減少分娩創(chuàng)傷事件的發(fā)生[43]。產(chǎn)科人力資源的充足與孕產(chǎn)婦及胎兒的健康與生命安全有直接的關(guān)系。胡蕾等[5]對(duì)全國1 213所醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)助產(chǎn)人士的中位數(shù)為12人，助產(chǎn)人力資源短缺問題有一定的改善但仍不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)到助產(chǎn)士的作用，積極采取措施改善助產(chǎn)人員短缺的狀況，可以通過提高助產(chǎn)士的待遇水平，建立完善公平的獎(jiǎng)懲機(jī)制，建設(shè)積極向上、富有人文氣息的工作氛圍，來吸納和保留助產(chǎn)人才。

5.4 進(jìn)行任務(wù)報(bào)告 正式或非正式的任務(wù)報(bào)告是指助產(chǎn)士在創(chuàng)傷后匯報(bào)整個(gè)事件經(jīng)過，這為助產(chǎn)士提供了助產(chǎn)士傾訴和反思的機(jī)會(huì)。O'riordan等[44]進(jìn)行了一項(xiàng)干預(yù)研究以改善愛爾蘭科克大學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)生和助產(chǎn)士的身心健康，干預(yù)措施包括粘貼自我護(hù)理的宣傳海報(bào)和定期舉辦“承認(rèn)和反思”會(huì)議，雖然會(huì)議因?yàn)榭陀^原因中斷，但參與者反饋參加會(huì)議后有了非常積極的體驗(yàn)，受到了鼓勵(lì)和支持。醫(yī)院管理者應(yīng)為助產(chǎn)士提供正式或非正式任務(wù)報(bào)告的機(jī)會(huì)，有助于助產(chǎn)士重建、吸收和理解事件[11,26?27]，同事和管理者的支持能增加助產(chǎn)士的實(shí)踐信心[11,29,38]。助產(chǎn)士也可以向家人、朋友匯報(bào)事件的經(jīng)過，來自家人和朋友的支持能排解助產(chǎn)士心中的負(fù)性情緒[23,27]。

6 小結(jié)

“二孩”政策開放后，我國的生育需求不斷增長，對(duì)助產(chǎn)士的需求也隨之增長，但自然分娩過程中助產(chǎn)士會(huì)因?yàn)橐娮C到女性的分娩創(chuàng)傷而發(fā)生繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激，影響到助產(chǎn)士的身心健康和職業(yè)健康，應(yīng)該引起足夠的重視。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)自身情況建立科學(xué)的助產(chǎn)服務(wù)模式，加強(qiáng)助產(chǎn)士與產(chǎn)婦之間的聯(lián)結(jié)和信任，改善分娩結(jié)局；同時(shí)，要提供助產(chǎn)士外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，不斷地提高助產(chǎn)士的專業(yè)技能和知識(shí)水平，提高助產(chǎn)士對(duì)創(chuàng)傷事件的應(yīng)對(duì)和決策能力，要加強(qiáng)產(chǎn)科綜合能力的建設(shè)，減少因客觀資源制度等因素導(dǎo)致的創(chuàng)傷事件發(fā)生。創(chuàng)傷發(fā)生后，醫(yī)院管理者要為助產(chǎn)士提供任務(wù)報(bào)告的機(jī)會(huì)，助產(chǎn)士也應(yīng)學(xué)會(huì)向家人、朋友進(jìn)行傾訴，將有助于緩解繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀。