“網(wǎng)式”控制管理預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣病人肺部感染的效果

吳 潔

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣病人由于氣管切開、氣道濕化不夠，導(dǎo)致氣道分泌物黏稠,痰液排出困難,從而增加病人肺部感染的發(fā)生[1]。肺部感染不僅延長病人機(jī)械通氣時間,而且增加病人死亡風(fēng)險[2]。研究指出,機(jī)械通氣病人肺部感染發(fā)生與科室護(hù)理人員感染風(fēng)險防控意識較差有密切的關(guān)系,提高ICU護(hù)理人員肺部感染管理及風(fēng)險防控能力將有助于降低ICU機(jī)械通氣病人肺部感染的發(fā)生風(fēng)險[3]?！熬W(wǎng)式”控制管理是指設(shè)置像網(wǎng)絡(luò)一樣復(fù)雜的組織或系統(tǒng)對護(hù)理工作中每個過程進(jìn)行監(jiān)控,從而達(dá)到有效控制不良事件的目的[4]。本研究通過探討“網(wǎng)式”控制管理預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人肺部感染的效果,旨在為ICU機(jī)械通氣病人肺部感染預(yù)防提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2019年6月本院收治的ICU機(jī)械通氣病人200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)口氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣時間>48 h；③在知情同意下參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU前有明確肺部感染的病人；②入組前應(yīng)用過抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的病人；③合并心、肝、腎等臟器功能異常的病人；④受疾病限制不能抬高床頭包括胸外傷、重癥肌無力或癱瘓等的病人。根據(jù)病人入院時間分組，將2017年6月—2018年5月入院的100例病人作為對照組，將2018年6月—2019年6月入院的100例病人作為觀察組。對照組男55例,女45例；年齡22～68(48.8±3.7)歲；疾病類型：腦出血38例,冠心病22例,心肺復(fù)蘇18例,COPD加重期11例,感染性休克11例。觀察組男52例,女48例；年齡23～68(48.5±3.8)歲；疾病類型：腦出血35例,冠心病25例,心肺復(fù)蘇20例,COPD加重期10例,感染性休克10例。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組行ICU常規(guī)護(hù)理管理，并對病人做好常規(guī)感染預(yù)防控制干預(yù)。定期對ICU病房護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),實(shí)施質(zhì)量控制檢查,定期進(jìn)行培訓(xùn)質(zhì)量考核。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施“網(wǎng)式”控制管理，根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的《ICU病房病人肺部感染控制指南》執(zhí)行相關(guān)操作,同時實(shí)施“網(wǎng)式”控制管理,具體措施如下。

1.2.1 設(shè)立網(wǎng)式管理系統(tǒng) 該系統(tǒng)由本院醫(yī)院感染科及相關(guān)科室經(jīng)多次開會討論形成,且設(shè)立“網(wǎng)式”控制管理專職人員,見圖1。

圖1 ICU機(jī)械通氣病人“網(wǎng)式”控制管理圖

1.2.2 明確各科室在預(yù)防感染中的職責(zé) ①網(wǎng)式管理系統(tǒng)以ICU病房為網(wǎng)控中心，每天早晨收集病人痰液標(biāo)本送至檢驗(yàn)室，盡早發(fā)現(xiàn)及診斷肺部感染病例,并做好各項(xiàng)預(yù)防控制措施。②醫(yī)務(wù)科協(xié)助感染科督促ICU護(hù)理人員為機(jī)械通氣病人做好感染防控措施,同時與醫(yī)院感染科、藥劑科協(xié)同加強(qiáng)抗生素類藥物使用的管理,預(yù)防多種耐藥菌株產(chǎn)生。③檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對ICU病房病人痰液進(jìn)行細(xì)菌培訓(xùn),并作出判斷及用藥指導(dǎo),同時設(shè)立ICU機(jī)械通氣病人肺部感染危急值登記報告制度,做好早期感染病人的防控及管理。④護(hù)理部協(xié)助醫(yī)院感染科督促ICU病房落實(shí)機(jī)械通氣病人肺部感染防控制度。⑤藥劑科負(fù)責(zé)抗生素類藥物使用管理外,還負(fù)責(zé)對肺部感染防控用品的發(fā)放,并做好使用登記,以此規(guī)范ICU科室是否按規(guī)范應(yīng)用感染防控物品。⑥對于發(fā)生肺部感染的機(jī)械通氣病人則移送至醫(yī)技科室，進(jìn)行規(guī)范消毒及隔離,并做好登記,每天追蹤病人病情管理及轉(zhuǎn)歸情況。⑦消毒供應(yīng)室負(fù)責(zé)檢查ICU機(jī)械通氣病人使用物品及器械是否按要求進(jìn)行清洗消毒,并做好記錄,確保病人使用物品及器械符合要求。⑧洗衣房做好機(jī)械通氣病人衣物、被服送洗及消毒情況的記錄,先消毒后清洗,防止交叉感染,同時做好相關(guān)登記。

1.2.3 醫(yī)院感染科對各科進(jìn)行總控,各科室互控 醫(yī)院感染科每天下班前詢問ICU病房病人肺部感染情況并對各管理環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，次日將分析后的信息反饋給各科室，使各科室及時了解工作上存在的漏洞，并加強(qiáng)質(zhì)量控制管理。醫(yī)院感染科人員每天到ICU病房了解病人感染防控措施的落實(shí)情況，對每例感染病人做好追蹤及管理，定時向全院公布ICU機(jī)械通氣病人肺部感染情況，并協(xié)助各科室建立登記制度，利用登記信息反查其他科室感染預(yù)防情況。每月月初組織各科室總結(jié)上月工作中存在的問題及漏洞，制定修改措施，各科室相互監(jiān)督并做好防控工作。

1.2.4 制定激勵制度 每月不定期抽取3名科室領(lǐng)導(dǎo)組成質(zhì)量控制管理小組,到各科室檢查感染防控情況,并評出前3名工作突出的護(hù)理人員,當(dāng)月發(fā)放一定數(shù)目的獎金或物質(zhì)鼓勵,以提高員工參與醫(yī)院感染管理的積極性。

1.2.5 重視培訓(xùn)形式及效果 每月邀請醫(yī)院感染防控專家及ICU護(hù)理專家分享ICU機(jī)械通氣病人肺部感染預(yù)防知識講座,并邀請相關(guān)科室人員參與,通過知識講座提高各科室人員感染防控意識,并對ICU機(jī)械通氣病人加強(qiáng)感染防護(hù),從而降低ICU機(jī)械通氣病人肺部感染發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組病人肺部感染發(fā)生率、28 d病死率、機(jī)械通氣時間、入住ICU時間、干預(yù)后臨床肺部感染評分(CPIS)[5]、病人治療滿意率及干預(yù)前后急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分[6]。①肺部感染發(fā)生率：通過收集病人痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),若培養(yǎng)結(jié)果為陽性則為肺部感染。肺部感染發(fā)生率=肺部感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。②CPIS評分：包括體溫、氣管分泌物、白細(xì)胞計數(shù)、胸部X線片、氧合情況、氣管吸取物培養(yǎng)、肺部浸潤影的進(jìn)展情況等7個項(xiàng)目,總評分為0～12分,分值越高提示病人肺部感染情況越嚴(yán)重。③APACHE Ⅱ評分：包括年齡、合并嚴(yán)重器官功能不全、昏迷指數(shù)及生理指標(biāo)4個方面,總評分0～71分,分值越高提示病人病情越重。④滿意率：應(yīng)用自擬的“病人滿意度調(diào)查問卷”進(jìn)行評價，問卷共25個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分>90分為滿意。治療滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤28 d病死率：記錄28 d內(nèi)病人的死亡情況，28 d病死率=28 d死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人肺部感染發(fā)生率、28 d病死率及治療滿意率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人預(yù)后效果比較

3 討論

肺部感染是機(jī)械通氣病人常見的并發(fā)癥，機(jī)械通氣需建立人工氣道，從而破壞呼吸道生理功能及屏障功能，加之ICU病人病情嚴(yán)重，機(jī)體免疫功能受抑制，導(dǎo)致病人機(jī)械通氣期間容易發(fā)生肺部感染，而肺部感染會延長ICU病人機(jī)械通氣時間，增加病人病死風(fēng)險[7-8]。研究指出，機(jī)械通氣期間對病人加強(qiáng)感染風(fēng)險管理并通過多部門聯(lián)合防控能有效降低病人感染發(fā)生風(fēng)險[9]。“網(wǎng)式”控制管理是指利用網(wǎng)狀組織系統(tǒng)對護(hù)理過程中每個管理環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從而有效減少管理過程中存在的漏洞，提高病人護(hù)理管理質(zhì)量[10]。

本研究對ICU機(jī)械通氣病人實(shí)施“網(wǎng)式”控制管理，系統(tǒng)如網(wǎng)狀般相互聯(lián)系，如醫(yī)院感染科可通過檢驗(yàn)科記錄追尋機(jī)械通氣病人感染情況并制定有效的防控措施；ICU科室可監(jiān)督檢驗(yàn)科檢測情況；供應(yīng)室關(guān)于ICU器械感染的記錄可反映ICU機(jī)械通氣病人消毒、隔離措施的落實(shí)情況；洗衣房關(guān)于ICU病人衣服及被褥的消毒清洗記錄可反映病區(qū)中病原菌管控情況；藥劑科的記錄可反映ICU病人病原菌耐藥情況及消毒用品消耗情況；醫(yī)技科的記錄可反映ICU病房是否按流程對病人開展病原菌防控措施。通過各科室形成網(wǎng)狀管理，能有效預(yù)防各種漏洞，從而更好地預(yù)防ICU病人感染的發(fā)生[11-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人肺部感染發(fā)生率、病死率低于對照組(P<0.05)，而治療滿意率高于對照組(P<0.05)，表明“網(wǎng)式”控制管理能有效預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人肺部感染發(fā)生，降低病人機(jī)械通氣期間的病死率。這可能由于“網(wǎng)式”控制管理通過多部門相互合作、各科室完善的登記制度、多樣化的培訓(xùn)、不定期的質(zhì)量控制檢查等方式提高了ICU護(hù)士對肺部感染的防控意識，并制定切實(shí)可行的防控措施，從而有效預(yù)防機(jī)械通氣肺部感染發(fā)生[14-16]。同時，“網(wǎng)式”控制管理通過物質(zhì)獎勵充分調(diào)動了各部門工作人員對ICU機(jī)械通氣病人肺部感染防控的積極性及主觀能動性，強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員對肺部感染的防控意識，提高了醫(yī)護(hù)人員感染護(hù)理技能，有效降低了病人肺部感染的發(fā)生風(fēng)險[17-20]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組病人機(jī)械通氣時間、入住ICU時間短于對照組(P<0.05)，而干預(yù)后CPIS評分、APACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)，表明“網(wǎng)式”控制管理能有效改善ICU機(jī)械通氣病人預(yù)后?？紤]可能由于“網(wǎng)式”控制管理通過多學(xué)科合作、多學(xué)科相互監(jiān)督等方式使ICU機(jī)械通氣病人肺部感染病例能及時發(fā)現(xiàn)，避免病人漏報，使病人能及時得到處理，從而改善病人預(yù)后[21]。

綜上所述，“網(wǎng)式”控制管理能有效預(yù)防ICU機(jī)械通氣病人肺部感染的發(fā)生，改善病人病情及預(yù)后，降低病人病死率，提高病人治療滿意率。