老年人輕度認(rèn)知障礙和抑郁相關(guān)性及干預(yù)的研究進(jìn)展

孫娜雅，張偉宏

隨著老齡化社會(huì)的加劇，輕度認(rèn)知障礙和抑郁作為老年群體的常見(jiàn)癥狀，目前已受到世界大多數(shù)國(guó)家的關(guān)注。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN)于2018年發(fā)布的新版輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)臨床指南指出，60～84歲的MCI發(fā)病率為6.7%～25.2%,其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年抑郁在全球發(fā)病率為2.8%～22.5%，我國(guó)發(fā)病率為3.02%～24.3%,且其中32.00%～74.46%的老年人有明顯的抑郁癥狀[2]。老年人MCI和抑郁二者關(guān)系密切且相互作用，嚴(yán)重影響老年人的生理心理健康，對(duì)其生存質(zhì)量和生活質(zhì)量構(gòu)成重大威脅，常導(dǎo)致老年人一系列不良健康結(jié)局，如癡呆、跌倒、失能、日常生活能力下降、入院次數(shù)增加、醫(yī)療費(fèi)用增加以及死亡等[3-5]。Ismail等[6]研究表明，MCI病人總體抑郁發(fā)病率為32%，以社區(qū)為基礎(chǔ)的MCI病人抑郁發(fā)病率為25%,以臨床為基礎(chǔ)的MCI病人抑郁患病率為40%。Gallagher等[7]跟蹤調(diào)查老年抑郁人群約4年，最終19.2%患有MCI，2.9%患有癡呆，表明老年人抑郁會(huì)增加MCI患病風(fēng)險(xiǎn)，因此關(guān)注病人認(rèn)知功能及心理狀況改善比單純關(guān)注認(rèn)知改善更重要。近年來(lái)，國(guó)外對(duì)老年人MCI和抑郁二者相關(guān)性的研究較為深入，但是國(guó)內(nèi)對(duì)于MCI的研究尚處于起步階段，少有研究探討兩者的相關(guān)性。因此，本研究從老年人MCI與抑郁的概述、相關(guān)性研究、機(jī)制及干預(yù)措施4個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期引起醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年人MCI和抑郁的重視，為預(yù)防或減緩老年人MCI和抑郁、構(gòu)建切實(shí)可行的干預(yù)方案提供借鑒。

1 MCI和抑郁相關(guān)概述

1.1 MCI概念及其評(píng)估工具 MCI是介于正常與非常輕微癡呆或阿爾茲海默癥(AD)之間的一種過(guò)渡階段的認(rèn)知狀態(tài)，被國(guó)際公認(rèn)為是癡呆的臨床前期，同時(shí)也是對(duì)癡呆進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)的最佳階段，是指?jìng)€(gè)體表現(xiàn)出認(rèn)知功能損傷，且工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)輕微受損[8]。MCI是AD的先兆,但也繼發(fā)于其他神經(jīng)性、系統(tǒng)性疾病[9]?？煞譃檫z忘型MCI(以記憶障礙為主要表現(xiàn))和非遺忘型MCI(以其他認(rèn)知功能障礙如語(yǔ)言、視覺(jué)空間認(rèn)知、執(zhí)行功能等為主要表現(xiàn))[10]。目前國(guó)內(nèi)使用最廣泛的認(rèn)知評(píng)估工具為蒙特利爾認(rèn)知量表-協(xié)和版(Peking Union Medical College Version of Montreal Cognitive Assessment,MoCA-P),是由北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科張振馨教授等根據(jù)加拿大Chzrles Lemoyne醫(yī)院神經(jīng)科臨床研究中心Nasreddine等[11]編制的蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表修訂而成,檢測(cè)耗時(shí)約10 min。量表是對(duì)視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語(yǔ)言流暢、抽象思維、延遲回憶、定向力8個(gè)方面的認(rèn)知進(jìn)行評(píng)估,總分為30分,得分越高表示認(rèn)知功能越好；MoCA-P篩查MCI的敏感性為0.93,特異性0.87,重測(cè)信度系數(shù)為0.92,內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.86[12]。

1.2 抑郁概念及其評(píng)估工具 抑郁是老年人常見(jiàn)的精神心理疾病之一,多發(fā)于60歲以上老年人,也是導(dǎo)致老年人殘疾和生活滿意度下降的常見(jiàn)原因[13]。老年抑郁癥狀不典型,多表現(xiàn)為植物性神經(jīng)功能紊亂如睡眠障礙、疲乏等,一般無(wú)情緒表現(xiàn)及食欲紊亂等癥狀,被稱為“無(wú)悲傷的抑郁”[14]。老年抑郁不僅會(huì)降低其生活質(zhì)量和生存質(zhì)量，還會(huì)成為加重其當(dāng)前疾病并引發(fā)新疾病的高危因素[15]。目前最常使用的老年抑郁評(píng)估工具是Yesavage等[16]于1982年編制的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale,GDS),包括30個(gè)條目,其中20個(gè)條目是正向條目,10個(gè)條目是負(fù)向條目,該量表中文版的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.84,重測(cè)信度為0.82[17]。

2 老年人MCI與抑郁相關(guān)性研究

2.1 老年人MCI和抑郁相關(guān)性的橫向研究 國(guó)外學(xué)者Tsolaki等[18]研究表明，希臘地區(qū)老年人抑郁患病率為33.9%,MCI患病率為15.3%,患抑郁癥的MCI為8.6%。Lara等[19]對(duì)3 625名西班牙老年人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,表明MCI的總體患病率為9.6%,其中有抑郁的MCI患病率為1.79%。Song等[20]在全面控制了社會(huì)人口學(xué)和健康等相關(guān)因素后,評(píng)估了355名老年人(154例為MCI),其中MCI組和對(duì)照組的抑郁癥患病率分別為31.8%和5.5%,分析得出MCI與抑郁關(guān)系的內(nèi)在機(jī)制為：①抑郁可能來(lái)自于MCI伴隨的自我感知記憶喪失、功能障礙和社會(huì)孤立；②MCI的腦結(jié)構(gòu)改變也可誘發(fā)抑郁；③抑郁可能通過(guò)神經(jīng)病理改變或抑郁引起的生活方式和營(yíng)養(yǎng)改變影響認(rèn)知，從而成為MCI的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者Li等[21]采用老年抑郁量表和微型心理狀態(tài)檢查對(duì)來(lái)自中國(guó)的8 113名老年人進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果表明老年期抑郁癥患病率為15.9%,其中老年期抑郁癥的MCI患病率為36.4%,在對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行控制后,發(fā)現(xiàn)老年人抑郁與MCI明顯相關(guān),且女性、高齡、農(nóng)村居民、健康狀況不佳、教育程度低、日常體育活動(dòng)少、生活在中國(guó)中西部都與MCI風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。史亞楠等[22]通過(guò)Logistic回歸分析老年人抑郁與MCI之間的獨(dú)立關(guān)系，結(jié)果表明MCI病人抑郁的發(fā)生率為31.82%，校正混雜因素后抑郁和MCI之間仍然存在明顯相關(guān)關(guān)系。綜上所述，MCI和抑郁在老年人中存在高度重疊，所以在研究老年人MCI或者抑郁的致病因素、疾病過(guò)程、治療和干預(yù)措施時(shí)應(yīng)考慮二者，否則可能會(huì)導(dǎo)致其研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。

2.2 老年人MCI和抑郁相關(guān)性的縱向研究 Yoon等[23]跟蹤調(diào)查患抑郁癥和未患抑郁癥的MCI病人1年,探究抑郁癥癥狀的變化是否會(huì)縱向影響認(rèn)知,結(jié)果表明患有抑郁癥的MCI病人的認(rèn)知功能較非抑郁癥病人差,抑郁癥狀的改善與認(rèn)知功能的改善或預(yù)防有關(guān)。Almeida等[24]對(duì)生活在澳大利亞西部的4 568例70～89歲男性抑郁病人進(jìn)行觀察性隊(duì)列研究，結(jié)果在5年的隨訪中，534例男性出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，811例死亡，1 455例失訪，在調(diào)整了年齡、教育程度、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中等的患病率后，臨床明顯抑郁癥狀的存在與認(rèn)知障礙之間在統(tǒng)計(jì)上仍有明顯關(guān)聯(lián)。Bhalla等[25]在非癡呆老年抑郁癥病人的臨床就診樣本中約有50%的病人被發(fā)現(xiàn)患有MCI,近25%的老年抑郁癥病人在基線時(shí)沒(méi)有認(rèn)知障礙，在1年后被發(fā)現(xiàn)有明顯的認(rèn)知障礙。治療后持續(xù)存在的認(rèn)知障礙與殘留的抑郁癥狀和功能下降有關(guān),表明抑郁癥可獨(dú)立預(yù)測(cè)認(rèn)知能力下降。首次發(fā)病于晚年的抑郁癥與認(rèn)知障礙尤其相關(guān)，但也有研究表明抑郁與MCI沒(méi)有明顯關(guān)系。Freire等[26]在加拿大蒙特利爾市對(duì)352名老年人(≥55歲)在基線和2年后分別接受采訪,評(píng)估兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的MoCA得分并進(jìn)行比較,采用綜合國(guó)際診斷訪談(CIDI)評(píng)估抑郁,結(jié)果表明在基線診斷為抑郁的老年人中,2年后MoCA評(píng)分沒(méi)有明顯下降,表明認(rèn)知功能沒(méi)有變化。曾令烽等[27]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明癡呆可增加老年抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),但MCI且無(wú)癡呆征象的病人,與老年抑郁發(fā)病并不存在相關(guān)性。綜上所述,雖然縱向研究可以確定二者的因果關(guān)系,但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于MCI和抑郁的縱向研究較少,因此尚不能確定二者間的因果關(guān)系。

3 MCI和抑郁相關(guān)的機(jī)制

3.1 MCI作用于抑郁的相關(guān)機(jī)制 大腦的認(rèn)知和情感信息加工二者間不完全獨(dú)立且相互作用,主要集中在額頂葉-邊緣系統(tǒng)相關(guān)腦區(qū)[28],其中認(rèn)知控制下行通路來(lái)維持和調(diào)節(jié)相關(guān)信息,而情感主要是通過(guò)邊緣系統(tǒng)(前額葉及感知覺(jué)皮層)的上行影響認(rèn)知。研究表明，若與執(zhí)行功能、注意力密切相關(guān)的額頂皮層功能發(fā)生障礙,會(huì)使邊緣系統(tǒng)興奮,導(dǎo)致個(gè)體對(duì)負(fù)性刺激的感知和注意力持續(xù)增強(qiáng),從而誘發(fā)抑郁癥狀或使其復(fù)發(fā)或惡化[29]。Kim等[30]研究表明，新發(fā)抑郁與MCI病人皮質(zhì)下腦白質(zhì)高密度(WMH)嚴(yán)重程度也密切相關(guān)。

3.2 抑郁作用于MCI的相關(guān)機(jī)制

3.2.1 腦結(jié)構(gòu)改變 當(dāng)邊緣系統(tǒng)過(guò)度興奮時(shí),反作用于高級(jí)感知覺(jué)皮層,抑制信息接收及處理功能,而且致下丘腦分泌異常(皮質(zhì)醇升高、慢性炎癥、神經(jīng)遞質(zhì)改變)，損害高級(jí)皮層神經(jīng)元和白質(zhì)纖維，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[29]。研究表明,老年重度抑郁病人伴有額葉結(jié)構(gòu)和功能異常及其與邊緣和紋狀體系統(tǒng)的連接障礙,認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)的破壞尤為突出,30%～40%患有嚴(yán)重抑郁癥的非癡呆老年人在認(rèn)知測(cè)試中表現(xiàn)出執(zhí)行功能障礙的跡象[31]。

3.2.2 海馬體積減少 從結(jié)構(gòu)上看，海馬是邊緣系統(tǒng)的一部分，與情感相關(guān)大腦區(qū)域(如前額皮質(zhì)和杏仁核)形成神經(jīng)纖維連接，而抑郁會(huì)損傷糖皮質(zhì)激素受體功能，增加的糖皮質(zhì)激素穿過(guò)血-腦屏障，在海馬體的下丘腦-垂體-腎上腺軸上發(fā)揮負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，影響細(xì)胞正常代謝，導(dǎo)致海馬神經(jīng)元死亡[32-33]。研究表明，抑郁與海馬體積減少有一定聯(lián)系[34]。在抑郁癥動(dòng)物模型中，慢性和嚴(yán)重的應(yīng)激會(huì)損害海馬依賴的外顯記憶，應(yīng)激可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加皮質(zhì)激素水平,下調(diào)海馬神經(jīng)發(fā)生。

3.2.3 β-淀粉樣蛋白增加 隨著分子神經(jīng)成像技術(shù)的出現(xiàn)，相當(dāng)比例的老年抑郁癥病人和MCI病人的β-淀粉樣蛋白沉積增加，而β-淀粉樣蛋白是AD的病理特征。在動(dòng)物模型中,應(yīng)激和外源性糖皮質(zhì)激素與β-淀粉樣蛋白的增加有關(guān)[35]。

3.2.4 其他 在分子水平上，炎癥增加、營(yíng)養(yǎng)因子分泌減少和氧化應(yīng)激增加都可能引起抑郁和認(rèn)知的下降；而在行為水平上,抑郁導(dǎo)致不良健康行為如久坐等與認(rèn)知下降加速也有關(guān)[31,36]。

4 老年人MCI和抑郁的相關(guān)干預(yù)措施

4.1 認(rèn)知干預(yù) 認(rèn)知干預(yù)是指將心理學(xué)專業(yè)理論、范式與游戲化思維相結(jié)合而設(shè)計(jì)的一系列訓(xùn)練系統(tǒng),可幫助認(rèn)知障礙病人提升認(rèn)知水平以及改善心理狀況。包括計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練、懷舊療法、感覺(jué)綜合訓(xùn)練等。Coyle等[37]通過(guò)一系列文獻(xiàn)檢索,評(píng)估計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練(CCT)和虛擬現(xiàn)實(shí)認(rèn)知訓(xùn)練(VRCT)對(duì)MCI的有效性，結(jié)果表明在注意力、執(zhí)行功能和記憶的認(rèn)知領(lǐng)域表現(xiàn)出一致的改善；對(duì)心理的積極作用結(jié)果而言,可明顯降低抑郁癥狀,后續(xù)研究還表明可長(zhǎng)期改善認(rèn)知和心理狀況。王秋月[38]運(yùn)用以懷舊為主題的美術(shù)療法對(duì)MCI老年人進(jìn)行干預(yù)，美術(shù)干預(yù)內(nèi)容以符合研究對(duì)象社會(huì)文化背景的懷舊主題為主,每次45～60 min，每周3次，共12周，結(jié)果證實(shí)這一系列護(hù)理干預(yù)可以提高M(jìn)CI病人的認(rèn)知功能以及改善其精神行為癥狀，尤其是抑郁。

4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 近年來(lái),通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)延緩認(rèn)知衰退、改善認(rèn)知及心理狀況已取得了相當(dāng)大的關(guān)注。Song等[39]將120例符合條件的參與者隨機(jī)分為兩組,一組接受以小組為基礎(chǔ)的中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,另一組接受健康教育計(jì)劃(作為注意力安慰劑對(duì)照),結(jié)果表明與對(duì)照組相比,干預(yù)組認(rèn)知功能得到明顯改善,抑郁癥狀明顯降低。Eyre等[40]探討了昆達(dá)利尼瑜伽(KY)訓(xùn)練對(duì)MCI的影響,讓MCI病人(≥55歲)隨機(jī)接受12周KY訓(xùn)練或記憶增強(qiáng)訓(xùn)練(MET組為對(duì)照組,主動(dòng)控制),分別在基線、12周和24周評(píng)估其認(rèn)知功能和情緒狀態(tài),結(jié)果表明與MET組相比,KY組的執(zhí)行功能在短期和長(zhǎng)期上都有改善,并且對(duì)抑郁情緒和恢復(fù)能力有更廣泛的影響。宋艷麗等[41]觀察有氧運(yùn)動(dòng)操對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI老人的干預(yù)效果,結(jié)果觀察組MoCA總分及注意力、語(yǔ)言、延遲回憶、定向力維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組,GDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01),表明有氧運(yùn)動(dòng)操能有效提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)MCI老人的認(rèn)知功能和改善抑郁情緒。

4.3 行為干預(yù) 行為激活是行為療法的新型療法，具有操作簡(jiǎn)便、成本低等優(yōu)點(diǎn)，是針對(duì)抑郁癥的結(jié)構(gòu)化行為療法，采用活動(dòng)監(jiān)控、家庭作業(yè)等激活策略來(lái)增加健康行為、提高愉悅感和控制感，并產(chǎn)生相應(yīng)的認(rèn)知、情緒和生活質(zhì)量等方面的改善[42]。Rovner等[43]隨機(jī)抽取了200例美國(guó)非裔老年MCI受試者,為其提供6個(gè)2～3個(gè)月的初始家庭治療療程,然后是6個(gè)月的家庭強(qiáng)化療程,讓其接受行為激活或支持性治療,結(jié)果顯示受試者的記憶和日常生活能力得到明顯提高,抑郁癥狀也相對(duì)改善,表明行為干預(yù)可能提供了一種替代治療方法,以在老齡化社會(huì)中保持認(rèn)知。Kashimura等[44]探究了認(rèn)知行為療法(CBT)對(duì)女性MCI、抑郁和焦慮病人的可行性,該項(xiàng)目包括每周8次30 min的治療(行為激活、放松和認(rèn)知重建等),結(jié)果表明CBT在短期內(nèi)(3個(gè)月)明顯改善了病人的焦慮抑郁情緒、生活質(zhì)量以及認(rèn)知功能,但長(zhǎng)期效果不明顯,因此應(yīng)針對(duì)MCI病人的需要量身定制CBT方案,并定期進(jìn)行隨訪,評(píng)估方案的可行性和病人的心理健康改善情況。

5 小結(jié)與展望

MCI和抑郁是常見(jiàn)的老年精神心理疾病,二者關(guān)系密切且相互作用。本研究通過(guò)回顧文獻(xiàn),探討出二者的相關(guān)性,對(duì)于診斷、預(yù)防和治療老年MCI和抑郁具有重要的臨床意義。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于老年MCI和抑郁的研究還處于初步探索階段,尚缺乏治療的相關(guān)干預(yù)研究。護(hù)理人員可以基于MCI和抑郁的相關(guān)性對(duì)老年人進(jìn)行多角度的干預(yù),以全面促進(jìn)老年人身心健康,提高其生活質(zhì)量和延長(zhǎng)其預(yù)期壽命。因此,如何構(gòu)建一套切實(shí)可行的干預(yù)方案并大力推廣,是今后對(duì)老年MCI和抑郁病人研究的重點(diǎn)領(lǐng)域。