胸痛中心模式下優(yōu)化急診護(hù)士護(hù)理流程對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人救治效果的影響

羅 羽，劉 丹，吉春玲，楊嬌榮，石磊磊，胡玲英

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌的供血中斷而導(dǎo)致的心肌急性、持續(xù)性缺血缺氧而引起的心肌壞死，該疾病具有急性發(fā)作、病情變化快、病死率高、預(yù)后不良等特點(diǎn)[1-4]。有研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)病人占所有AMI病人的86%[5]，且發(fā)病率和死亡率在持續(xù)上升。急性STEMI病人的療效及預(yù)后對(duì)時(shí)間具有高度依賴性[6]，對(duì)急性STEMI病人來(lái)說(shuō)，“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”[7]。我院胸痛中心是“院長(zhǎng)工程”，于2018年3月啟動(dòng)建設(shè)、開(kāi)啟總部數(shù)據(jù)平臺(tái)，2019年4月成功通過(guò)中國(guó)胸痛中心認(rèn)證(標(biāo)準(zhǔn)版)；通過(guò)整合心內(nèi)科、急診科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室等科室資源縮短對(duì)急性胸痛病人尤其是急性STEMI病人的救治時(shí)間；急診護(hù)士作為胸痛中心建設(shè)中的主要參與成員之一，在STEMI病人的救治中發(fā)揮著重要作用。本研究分析了胸痛中心模式下優(yōu)化急診護(hù)士護(hù)理流程對(duì)急性STEMI病人救治效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年6月—2020年3月來(lái)我院急診科就診的急性STEMI病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2019年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]中急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；胸痛癥狀發(fā)作到急診就診時(shí)間小于等于12 h；符合急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的指證；知情同意，自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)缺失、資料不全者；未在我院急診科行心電圖、心肌標(biāo)志物檢查者；確診為STEMI但病人或家屬拒絕行急診PCI者；外院已確診為急性STEMI病人轉(zhuǎn)入我院者。將胸痛中心認(rèn)證前(2018年6月—2019年4月)來(lái)我院就診的148例急性STEMI病人設(shè)為對(duì)照組，胸痛中心認(rèn)證后(2019年5月—2020年3月)來(lái)我院就診的137例急性STEMI病人設(shè)為觀察組。對(duì)照組男123例，女25例，年齡(63.05±12.85)歲；觀察組男103例，女34例，年齡(63.14±11.71)歲；兩組急性STEMI病人的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、腦血管病史、PCI病史等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組急性STEMI病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 按照常規(guī)救治流程進(jìn)行處理：病人來(lái)院后常規(guī)掛號(hào)，急診分診護(hù)士進(jìn)行預(yù)檢分診，根據(jù)“三區(qū)四級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)分診到相應(yīng)的診室和區(qū)域等候就診。除搶救病人外，醫(yī)生均按分診順序進(jìn)行接診、采集病史、心電圖檢查、采取心肌標(biāo)志物血標(biāo)本送檢驗(yàn)科檢測(cè)，確診為急性STEMI病人后，聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，由心內(nèi)科醫(yī)生與家屬溝通是否進(jìn)行急診PCI。

1.2.2 觀察組 在胸痛中心建設(shè)下急診護(hù)理管理者帶領(lǐng)全科護(hù)士?jī)?yōu)化胸痛護(hù)理流程，轉(zhuǎn)變護(hù)理模式，具體如下。

1.2.2.1 嚴(yán)化分診護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 分診護(hù)士是接觸胸痛病人的“第一人”，分診質(zhì)量一定程度上決定了胸痛病人的預(yù)后[9-10]。分診護(hù)士對(duì)胸痛的辨別能力、基本心電圖的分析能力均是影響胸痛病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-12]。我院急診科對(duì)搶救室全體護(hù)士進(jìn)行胸痛病人分診及搶救相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、心電圖識(shí)別培訓(xùn)、胸痛病人分診及搶救應(yīng)急演練，最后進(jìn)行胸痛知識(shí)和技能考核，依據(jù)總成績(jī)排名遴選出20名有5年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)、能級(jí)為N1級(jí)及以上、職稱為護(hù)師及以上、輪轉(zhuǎn)過(guò)急診搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理人員為預(yù)檢分診護(hù)士[13]，同時(shí)選送預(yù)檢分診護(hù)士參加胸痛中心高峰論壇和到先進(jìn)的胸痛中心參觀學(xué)習(xí)。

1.2.2.2 優(yōu)化胸痛病人護(hù)理流程 分診護(hù)士是胸痛病人時(shí)間節(jié)點(diǎn)的主要責(zé)任人，分診護(hù)士的素質(zhì)一定程度上決定了時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管控質(zhì)量和數(shù)據(jù)庫(kù)的質(zhì)量。我院急診科分診處、就診室、藥房、收費(fèi)處等地均有“胸痛優(yōu)先”的醒目標(biāo)識(shí)，對(duì)自行來(lái)院的胸痛病人立即開(kāi)通“綠色通道”，分診護(hù)士會(huì)在第一時(shí)間帶領(lǐng)胸痛病人到急診內(nèi)科診室并安排病人立即優(yōu)先就診，配合接診醫(yī)生在10 min內(nèi)行心電圖檢查，接診醫(yī)生開(kāi)具心肌標(biāo)志物檢查后，分診護(hù)士為病人抽血后立即送至急診科快速肌鈣蛋白檢測(cè)處，與工作人員做好交接工作后將報(bào)告結(jié)果第一時(shí)間反饋給接診醫(yī)生。對(duì)確診為STEMI的病人，予10 min內(nèi)口服“心肌梗死一包藥”(阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg/硫酸氫氯吡格雷片600 mg+阿托伐他汀鈣40～80 mg/瑞舒伐他汀鈣10～20 mg)；協(xié)助接診醫(yī)生聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生，與家屬溝通，簽署知情同意書(shū)，家屬?zèng)Q定行急診PCI后，做好術(shù)前準(zhǔn)備，啟動(dòng)導(dǎo)管室預(yù)案，將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行急診PCI。

1.2.2.3 時(shí)鐘統(tǒng)一管理 參照國(guó)家胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)，我院急診科在分診區(qū)、搶救室、胸痛診室、急診采血室、救護(hù)車(chē)內(nèi)、導(dǎo)管室、冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)、檢驗(yàn)科、CT室均設(shè)置有時(shí)鐘，若各區(qū)的時(shí)鐘不準(zhǔn)確、不統(tǒng)一將會(huì)延誤胸痛病人的治療，同時(shí)還將影響胸痛數(shù)據(jù)的采集、分析及上報(bào)。我院采用具有自動(dòng)同步校時(shí)功能的電波鐘進(jìn)行時(shí)鐘統(tǒng)一，因貴陽(yáng)地區(qū)遠(yuǎn)離我國(guó)國(guó)家授時(shí)中心發(fā)射臺(tái)(河南商丘)且處于山區(qū)，因此時(shí)鐘會(huì)有誤差，故每周五下午各部門(mén)時(shí)鐘管理質(zhì)量控制員在規(guī)定時(shí)間將電波鐘放置于指定位置接受授時(shí)中心的信號(hào)進(jìn)行自動(dòng)校對(duì)。1 min<誤差時(shí)間<5 min時(shí)應(yīng)立即處理，若誤差較大者每天校對(duì)1次或2次。

1.2.2.4 嚴(yán)格執(zhí)行胸痛相關(guān)流程 胸痛流程是為了縮短胸痛病人特別是急性STEMI病人心肌缺血時(shí)間而精心設(shè)計(jì)的一系列活動(dòng)。急診科護(hù)理人員在工作中嚴(yán)格按照我院急性胸痛分診流程圖、先救治后收費(fèi)專用流程圖、急性STEMI病人從急診科到導(dǎo)管室的轉(zhuǎn)送流程圖、急性胸痛鑒別診斷流程圖等流程執(zhí)行，以確保胸痛病人的搶救工作有章可循，減少環(huán)節(jié)銜接不到位造成的院內(nèi)延誤。

1.2.2.5 胸痛數(shù)據(jù)的登記與上報(bào) 急診搶救室護(hù)士嚴(yán)格按照我院胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)管理流程圖進(jìn)行胸痛中心數(shù)據(jù)的填寫(xiě)與上報(bào)；同時(shí)創(chuàng)建了“胸痛日?qǐng)?bào)群”，由專人每日進(jìn)行胸痛數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與上報(bào)，最終上傳到胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)平臺(tái)；除此以外急診搶救室護(hù)理人員每月還需參加醫(yī)院召開(kāi)的胸痛中心質(zhì)量分析與典型病例討論會(huì)，通過(guò)質(zhì)量控制會(huì)議了解在搶救、診療過(guò)程中存在的不足，以便于進(jìn)一步優(yōu)化流程并持續(xù)改進(jìn)，以提高急性STEMI等高危胸痛病人的救治效率。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①兩組急性STEMI病人的首份心電圖時(shí)間(發(fā)病后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成第1份12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖的時(shí)間)及達(dá)標(biāo)率(10 min內(nèi)完成為達(dá)標(biāo))。②兩組行急診PCI的急性STEMI病人的D2B時(shí)間(病人從進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)到球囊擴(kuò)張/導(dǎo)絲通過(guò)的時(shí)間)及達(dá)標(biāo)率(90 min內(nèi)完成為達(dá)標(biāo))。③兩組急性STEMI病人的肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間(采血完畢到快速肌鈣蛋白檢測(cè)儀出結(jié)果的時(shí)間)及達(dá)標(biāo)率(20 min內(nèi)完成為達(dá)標(biāo))。④兩組急性STEMI病人首次醫(yī)療接觸(FMC)至雙重抗血小板藥物治療時(shí)間以及達(dá)標(biāo)率(≤30 min為達(dá)標(biāo))。⑤兩組急性STEMI病人的院內(nèi)死亡率(心源性及非心源性)。⑥兩組急性STEMI病人住院期間心力衰竭發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位間距M(P25,P75)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表3 兩組急性STEMI病人的救治情況比較 單位：例(%)

3 討論

急性STEMI是嚴(yán)重的冠心病類型，其致殘率、致死率高；在指南推薦時(shí)間內(nèi)直接PCI縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間是急性STEMI病人救治的有效手段[14-15]。我院胸痛中心通過(guò)認(rèn)證前，所有生命體征平穩(wěn)的胸痛病人均排隊(duì)就診，導(dǎo)致高危胸痛病人尤其是急性STEMI病人的院內(nèi)延遲；急診科分診人員對(duì)胸痛病人的診斷、治療以及相關(guān)搶救流程不熟悉，會(huì)導(dǎo)致胸痛病人的總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)，錯(cuò)過(guò)急性STEMI病人救治的“黃金時(shí)間”[16]。2019年4月我院胸痛中心通過(guò)認(rèn)證后，急診科護(hù)理管理者嚴(yán)化分診護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；改進(jìn)胸痛護(hù)理流程；優(yōu)化了急診心肌標(biāo)志物的檢測(cè)，增加肌鈣蛋白快速檢測(cè)儀器，縮短了肌鈣蛋白報(bào)告等待時(shí)間；加強(qiáng)時(shí)鐘統(tǒng)一管理；嚴(yán)格執(zhí)行胸痛相關(guān)流程；由專人進(jìn)行胸痛數(shù)據(jù)的登記與上報(bào)，對(duì)急性STEMI等高危胸痛病人早期評(píng)估、早期分層，縮短其總?cè)毖獣r(shí)間，減少院內(nèi)延遲，提高其搶救效率。

3.1 嚴(yán)化分診人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提高胸痛病人分診質(zhì)量 急診分診護(hù)士是急性STEMI病人院內(nèi)救治的主要參與人員之一，分診護(hù)士自身素質(zhì)對(duì)急性STEMI病人的預(yù)后有著重要影響[17]。我院胸痛中心通過(guò)認(rèn)證后，急診科護(hù)理管理者優(yōu)化管理，加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)化分診護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，從急診科全體護(hù)理人員中遴選出優(yōu)秀的分診人員進(jìn)行分診，剔除了部分年資高、有分診資格但胸痛知識(shí)和技能不達(dá)標(biāo)的急診分診人員，提高了胸痛病人的分診質(zhì)量。

3.2 優(yōu)化胸痛護(hù)理流程，提高救治效率 在通過(guò)認(rèn)證后的胸痛中心規(guī)范化建設(shè)和急診護(hù)士護(hù)理流程持續(xù)性改進(jìn)下，胸痛中心認(rèn)證后急性STEMI病人的首份心電圖時(shí)間、肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間、D2B時(shí)間、FMC-雙重抗血小板藥物治療時(shí)間較認(rèn)證前有明顯縮短；認(rèn)證后的首份心電圖時(shí)間達(dá)標(biāo)率、肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)率、D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率、FMC-雙重抗血小板藥物治療時(shí)間達(dá)標(biāo)率較認(rèn)證前有明顯提高，這與急診科分診護(hù)士簡(jiǎn)化工作流程，嚴(yán)格把控時(shí)間節(jié)點(diǎn)有著密不可分的聯(lián)系。

D2B時(shí)間是檢驗(yàn)胸痛中心建設(shè)質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵性指標(biāo)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建議D2B時(shí)間應(yīng)控制在90 min內(nèi)；2019年年度中國(guó)胸痛中心質(zhì)量控制簡(jiǎn)報(bào)顯示，全國(guó)胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版D2B平均時(shí)間為72.51 min；我院胸痛中心認(rèn)證后，D2B時(shí)間由86(72.00,116.75) min降至74(62,92) min，主要原因是改變了流程和分診模式：胸痛病人由分診護(hù)士專人負(fù)責(zé)，帶領(lǐng)病人去診室優(yōu)先就診，縮短了其等待就診時(shí)間；改變了認(rèn)證前胸痛病人排隊(duì)就診等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)狀，為生命體征平穩(wěn)的高危胸痛病人縮短了院內(nèi)延遲時(shí)間；同時(shí)為解決肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間總是不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題，我科增加了一臺(tái)肌鈣蛋白快速檢測(cè)儀，提高了檢測(cè)效率，使肌鈣蛋白報(bào)告時(shí)間達(dá)標(biāo)率從61.5%提高到了97.8%。胸痛中心認(rèn)證后，對(duì)于心電圖確診為急性STEMI的病人，急診護(hù)士立即給予病人口服雙重抗血小板藥物，減少了環(huán)節(jié)銜接產(chǎn)生的時(shí)間消耗，為再灌注治療贏得寶貴時(shí)間。

3.3 加強(qiáng)時(shí)鐘管理，嚴(yán)格執(zhí)行胸痛相關(guān)流程，確保搶救工作有序進(jìn)行 胸痛中心每個(gè)環(huán)節(jié)都有嚴(yán)格的時(shí)間要求，時(shí)間節(jié)點(diǎn)貫穿于就診的全過(guò)程。時(shí)鐘管理也是胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)的靈魂，急診科啟用專人負(fù)責(zé)時(shí)鐘管理，責(zé)任到人，定期檢查各區(qū)的時(shí)鐘，確保各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄精確、統(tǒng)一。急診護(hù)理人員嚴(yán)格按照胸痛流程圖開(kāi)展急性STEMI病人的搶救工作，避免了以前工作的盲目性和隨意性，為急性STEMI病人提供了一種更專業(yè)、更標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，提高了搶救效率和品質(zhì)。

3.4 定期進(jìn)行胸痛數(shù)據(jù)的登記與上報(bào)，為進(jìn)一步改進(jìn)提供了依據(jù) 急診搶救室護(hù)士每月進(jìn)行胸痛數(shù)據(jù)的登記與上報(bào)，以便于管理者動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制管理，規(guī)避質(zhì)量安全隱患，為我院胸痛中心質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高其運(yùn)行水平和效率提供了科學(xué)的依據(jù)。

3.5 定期舉行胸痛中心質(zhì)量控制會(huì)，找出存在的問(wèn)題并及時(shí)整改 我院胸痛中心在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下定期召開(kāi)質(zhì)量控制大會(huì)，院長(zhǎng)對(duì)胸痛中心工作作出指示；胸痛中心協(xié)調(diào)員匯報(bào)胸痛中心工作完成情況并提出存在問(wèn)題；數(shù)據(jù)管理員匯報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)質(zhì)量控制情況、急診科數(shù)據(jù)分析結(jié)果、D2B延誤的典型病例；網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的代表進(jìn)行發(fā)言，急診內(nèi)科主任、心內(nèi)科主任分析問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。

3.6 降低了急性STEMI病人的院內(nèi)死亡率和住院期間心力衰竭發(fā)生率 本研究結(jié)果表明，觀察組病人的院內(nèi)死亡率較對(duì)照組有所下降，但差異不明顯；可能的原因是D2B時(shí)間占急性STEMI病人的總?cè)毖獣r(shí)間較少，這與張妮等[18]研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，院前延遲是急性STEMI病人總延遲的重要原因，故胸痛中心及急診護(hù)士可通過(guò)微信公眾號(hào)或應(yīng)用程序(APP)等加強(qiáng)大眾宣傳力度，縮短急性STEMI病人的院前延誤時(shí)間。觀察組病人住院期間心力衰竭發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與胸痛中心認(rèn)證后急診護(hù)士盡早給予STEMI病人口服雙重抗血小板藥物治療有密切關(guān)系。研究表明，阿司匹林+替格瑞洛/阿托伐他汀鈣/瑞舒伐他汀鈣被認(rèn)為是急性STEMI病人救治的標(biāo)準(zhǔn)藥物，到達(dá)導(dǎo)管室之前給予病人口服“一包藥”，能夠降低急性STEMI病人住院期間的心力衰竭發(fā)生率，且處理得越早效果越好[19-21]，這與本研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

綜上所述，胸痛中心模式下優(yōu)化急診護(hù)士護(hù)理流程能有效縮短急性STEMI病人的再灌注時(shí)間，縮短心肌缺血時(shí)間，改善急性STEMI病人的臨床預(yù)后，降低病人院內(nèi)死亡率和住院期間心力衰竭發(fā)生率。本研究的不足之處在于本研究采用的是回顧性、單中心研究，未來(lái)可以開(kāi)展多中心、大規(guī)模、前瞻性的研究。