腹膜后孤立性纖維瘤的臨床特點及預后分析

牟怡平，王瑞濤，侯惠蓮，劉 昌

(1. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)療信息管理辦公室，陜西西安 710061；2. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安 710061；3. 西安交通大學第一附屬醫(yī)院病理科，陜西西安 710061)

腹膜后孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)是間充質(zhì)起源的一種少見的軟組織腫瘤，是一種特殊類型的梭形細胞腫瘤[1]，組織學表現(xiàn)為“無特殊構像”的梭形細胞與膠原纖維混合存在。SFT在全身多部位均可發(fā)生[2]，逐漸引起國內(nèi)學者關注。但目前對腹膜后SFT的臨床診治缺乏深入研究報道。本研究通過對9例腹膜后SFT病例進行回顧性分析，結合其手術、病理及預后資料，對其臨床病理特征和預后進行總結分析，以期加強認識及引起重視。

1 資料與方法

1.1 研究對象對2007年1月至2017年12月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院肝膽外科以腹膜后占位性病變收住并接受根治性切除術，術后病理確診腹膜后SFT的9例患者,分析其臨床、病理及術后隨訪資料。

術前常規(guī)接受肝腎功能、CEA、CA-125、CA-199、胸部攝片、腹部B超及上腹部增強 CT掃描等化驗檢查，術前綜合評估能夠耐受根治性手術、無遠處轉移、均未進行腫瘤相關的化療、放療、介入治療和免疫治療等。

1.2 資料分析對納入研究的9例病例的性別、年齡、既往病史、腫瘤大小、組織學類型、腫瘤數(shù)目、腫瘤標志物、免疫組化染色術后生存期等情況進行回顧性分析，并結合文獻對其診治及預后特點進行研究。

1.3 隨訪情況門診預約及電話溝通隨訪，術后每3～6個月復查腹部B超，末次隨訪時間為2017年12月31日，生存時間為手術日期到死亡或末次隨訪日期，以月為單位，全部獲得隨訪。

2 結 果

2.1 臨床特征納入研究的9例病例的年齡37～69歲，平均年齡54.3歲，中位年齡為57歲。2例(22.22%)表現(xiàn)為腹脹，其余7例(77.78%)均無明顯癥狀(體檢時發(fā)現(xiàn))，既往無腫瘤家族史及相關病史。

2.2 生化影像及腫瘤標志物情況9例病例術前常規(guī)生化檢查(血尿糞常規(guī)、肝腎功電解質(zhì))、心電圖、X線胸片等未見異常。術前CEA、CA-199及CA-125檢測結果顯示，除5例CA-199指標欠缺外，其余指標均未見異常。B超術前檢查發(fā)現(xiàn)占位部位，一般為低回聲或中低回聲，內(nèi)部回聲不均，CDFI見實性包塊內(nèi)血流信號豐富。CT平掃可見病灶呈低密度，內(nèi)可見鈣化灶(圖1)。增強CT示：腹膜后間隙巨大實性腫塊，其特征為不對稱密度和中央鈣化，在動脈期實質(zhì)部分局部區(qū)域可見強化，在壞死區(qū)域未見強化；在靜脈和延遲階段，在實質(zhì)部分發(fā)現(xiàn)持續(xù)增強(圖2)。

圖1 腹膜后SFT病例的CT平掃影像

圖2 腹膜后SFT病例的增強CT顯示腹膜后間隙巨大實性腫塊

2.3 腫瘤的病理特點腫瘤均位于腹膜后，單發(fā)7例，多發(fā)2例，腫瘤表面光滑或呈結節(jié)狀，可見到包膜狀況；腫瘤血供豐富，質(zhì)地韌，界限較清楚，腫瘤最大30 cm×25 cm×10 cm，最小2 cm×1 cm×1 cm，1例腫瘤伴出血囊性變，8例腫瘤切面多呈灰白或灰黃色，少數(shù)見壞死組織。其中1例多發(fā)病灶的病理觀察見圖3。

圖3 多發(fā)病灶的腹膜后SFT病例的大體組織標本

2.4 HE及免疫組化染色結果腹膜后SFT的HE染色顯示，腫瘤細胞梭形或卵圓形，排列呈束狀、席紋狀、編織狀，其間可見大量膠原纖維，梭形細胞疏密不均，胞質(zhì)少，核卵圓形，大小一致，染色質(zhì)分布均勻(圖4)。

圖4 腹膜后SFT的HE染色

9例SFT患者免疫組織化學染色陽性率：CD34、Vimentin、CD99均為100%(9/9)，Bcl-2為67%(6/9)，Ki-67為77%(7/9)，S-100為22%(2/9)，SMA為22%(2/9)，Desmin及NSE均陰性，CD34、Vimentin、CD99表達呈彌漫性陽性(圖5、表1)。

圖5 腹膜后SFT的免疫組化染色結果

表1 9例SFT患者免疫組化檢測結果Tab.1 Immunohistochemical results of nine SFT patients

2.5 術后隨訪及預后本組病例均實施根治性切除術，切緣距腫瘤大于1 cm，2例合并術后腹腔感染，1例合并淋巴漏，均順利出院，均獲門診及電話預約等有效隨訪(截至末次隨訪時間)，2例死亡(死因均與研究疾病不相關，術后至死亡存活時間分別為6.5年、8.3年)；存活病例中，1例在術后3年復發(fā)，二次手術后未再復發(fā)，其余病例均未見復發(fā)轉移。

3 討 論

SFT是由KLEMPERER 和RABIN[3]于1931年首次報道，認為該腫瘤起源于胸膜間皮細胞或間皮下間葉細胞，被歸于“胸膜間皮瘤”。之后發(fā)現(xiàn)在胸腔外的多部位如腦膜、眼眶、鼻腔、唾液腺、甲狀腺、咽旁間隙、鼻旁竇、腹股溝、膀胱和乙狀結腸等均有發(fā)生[4]，其中胸腔SFT的發(fā)病率為2.8/10萬[5]，而腹腔及腹膜后發(fā)病情況未見大樣本病例報道。SFT病因不詳，未發(fā)現(xiàn)導致其發(fā)生的環(huán)境因素[2]。通常發(fā)生在中年人，男女分布均勻[1,4]。本研究納入的9例病例年齡37～69歲，平均年齡54.3歲，中位年齡為57歲，性別無明顯差異。

SFT主要表現(xiàn)為孤立性軟組織腫塊，呈類圓形或不規(guī)則形，邊界清楚，呈膨脹性生長，可見包膜或包膜樣結構[6]。最常見的發(fā)病部位是胸膜，其次是腹部，包括腹膜內(nèi)、腹膜后和骨盆等部位[6]。腹腔內(nèi)SFT早期通常無癥狀，直到大小生長至足以對其他器官造成影響。常因查體發(fā)現(xiàn)病灶而就診，也有腹盆腔SFT因產(chǎn)生壓迫癥狀而就診。本組腹膜后SFT中7例術前無任何癥狀，2例因腹脹而就診。也有報道腹部SFT可出現(xiàn)低血糖癥及腹痛[7-8]，但本組中未發(fā)現(xiàn)這些癥狀。

已有報道人體的多部位發(fā)生SFT，有研究顯示其中位直徑為7～10 cm，直徑范圍在1～40 cm[9]。腫瘤直徑差別較大，本組瘤體直徑范圍1～30 cm，中位直徑11.6 cm。有學者認為腹盆腔及四肢軟組織病灶較大，而顱腦病灶相對較小[10]；可能是由于因相關病例多為個案報道，腹盆腔病灶因早期無明顯臨床癥狀而發(fā)現(xiàn)晚，瘤體相對較大[11]。有研究對219例多部位SFT進行分析后認為，部位及直徑是影響預后的重要風險因素，提出胸腔、腹部及腹膜后SFT遠處復發(fā)轉移風險更大，直徑>8 cm術后復發(fā)風險更大[9]。本研究的觀察病例均符合高復發(fā)轉移風險，而隨訪結果顯示僅1例復發(fā)，再次手術后也獲得長期生存，但對部位及直徑的評價需要大樣本病例進一步分析。

CT、MRI掃描和B超對SFT診斷不具有特異性，但仍是主要診斷技術[6]。平掃CT提示病灶密度不均勻，實性成分呈軟組織密度，囊變壞死區(qū)呈低密度，而鈣化、出血少見，本組中2例可見鈣化，與報道一致。增強CT掃描顯示，腫瘤實性成分動脈期呈不均勻強化，靜脈期及延遲期呈進行性或持續(xù)性強化，多期或動態(tài)增強掃描呈“快進慢出”強化方式是SFT的主要特征[6]。腹膜后SFT通常是界限分明的低回聲病變，PET/CT掃描可明確具有高代謝性惡性轉移性病灶[12]。MR主要表現(xiàn)出兩種不同的成像特征：T1WI上的信號強度高或等信號強度，T2WI上的信號強度低；T1WI上的等信號或低信號強度，T2WI上的高信號強度，且有文獻報道認為膠原纖維組織在T2WI呈低信號對SFT的診斷有重要價值[13]。因此，多期或動態(tài)增強MR有助于提高診斷準確性，本組病例的影像表現(xiàn)與報道相符，因影像學診斷方法無特異性，其確診仍依賴于病理檢查。

顯微鏡下SFT瘤細胞呈梭形或卵圓形，排列呈束狀、席紋狀、編織狀，其間見大量膠原纖維，梭形細胞疏密不均，胞質(zhì)少，核卵圓形，大小一致，染色質(zhì)分布均勻。免疫組化常以CD34、Vimentin、CD99和Bcl-2陽性作為診斷SFT依據(jù)，目前發(fā)現(xiàn)多部位SFT都表達CD34，且其陽性表達率與腫瘤的分化程度相關，惡性SFT的CD34陽性表達率下降或缺失[14]。本研究CD34、Vimentin、CD99陽性率100%，與文獻報道相符。研究認為SFT是源于CD34陽性樹突間質(zhì)細胞的腫瘤，并具有分化為成纖維細胞的能力，因此，CD34被認為是SFT的特異性標記物，但特異性低，CD34在其他許多腫瘤中表達，如神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、皮膚纖維肉瘤等[14]。

近年研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)生長因子誘導基因A結合蛋白2[(nerve growth factor-induced gene)NGFI-A-binding protein2, NAB2]及信號轉導和轉錄激活因子6(signal transducer and activator of transcription 6, STAT6)之間的基因融合產(chǎn)物NAB2-STAT6是SFT的高度敏感和特異性分子標記物[6,14-15]。STAT6-NAB2融合產(chǎn)物來自12q13位點的倒位，誘導了早期生長反應(early growth response, EGR)介導途徑的表達，這些融合物已通過聚合酶鏈反應證明存在于91%的SFT中，因此，可區(qū)別于組織學相似的其他腫瘤，目前已經(jīng)在神經(jīng)系統(tǒng)、胸膜、肺、鼻腔鼻竇、眼內(nèi)脈絡膜等部位SFT得到證實[14,16]，暫未發(fā)現(xiàn)在腹膜后SFT中的研究，需要進一步分析其作為診斷SFT的高靈敏度標記物的作用，以及與CD34、CD99和Bcl-2聯(lián)合為診斷SFT提供支持依據(jù)。有研究報道在28%的SFT中發(fā)現(xiàn)了端粒酶逆轉錄酶TERT(telomerase reverse transcriptase)啟動子突變[17]，認為其與高危病理特征和預后相關，這也需要在腹膜后SFT中驗證。

SFT以手術完整切除為主要治療手段，能否徹底切除是影響預后的最重要因素[6,18]，手術方式依據(jù)腫瘤發(fā)生部位、腫瘤大小、邊界情況而定。對于體積巨大難以手術者，有報道采用動脈內(nèi)栓塞治療法以爭取手術治療機會，在其他部位的SFT有采用放化療、免疫療法的報道[6,18]，而在腹膜后SFT未見大宗病例報道，需要進一步研究。

總體而言，腹膜后SFT根治性切除后預后較好，5年生存率59%～100%，10年生存率40%～89%，復發(fā)率5%～20%[18]。目前報道SFT的生物學行為偏于良性，可能具有局部侵襲性，僅少部分表現(xiàn)為惡性，單個SFT的生物學行為很難預測，甚至在組織學上被認為是良性腫瘤也可能會復發(fā)[6,18]。有報道認為，胸膜SFT不良預后因素包括腫瘤復發(fā)、宏觀或顯微鏡下陽性切緣、腫瘤直徑>10 cm、核分裂象增多>4個/10 HPF、核多態(tài)性增加和惡性成分的存在等[18]；也有報道認為，去分化是影響SFT預后的獨立危險因素[19]；腹膜后SFT還未見相關報道。本研究的隨訪病例中，除2例死于不相關原因外，均獲得長期存活，有1例復發(fā)，且再次手術后也獲得長期存活。因其存在惡變潛能，術后規(guī)律的隨訪十分必要。

對腹膜后SFT的臨床病理特點的認識將逐漸深入，其早期診治措施也會不斷完善，實施根治性手術治療及術后規(guī)律性隨訪的方案也將受到進一步的重視和推廣。