腦卒中病人重返工作影響因素的Meta分析

趙夢璐 王愛敏 趙迪 梁鳳

[摘要] 目的 通過Meta分析來探討腦卒中病人重返工作的影響因素。

方法 在The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索腦卒中病人重返工作影響因素的研究，由兩名研究人員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價納入文獻(xiàn)質(zhì)量。采用RevMan 5.3軟件對腦卒中病人重返工作的影響因素進(jìn)行Meta分析。

結(jié)果 共納入12篇文獻(xiàn)，樣本量為5 227例。Meta分析結(jié)果顯示，年齡、性別、受教育水平、認(rèn)知狀況、神經(jīng)功能缺損評分、日?；顒幽芰?、職業(yè)類型等為腦卒中病人重返工作的影響因素。

結(jié)論 腦卒中病人重返工作影響因素較多，今后需開展控制混雜因素的前瞻性研究進(jìn)一步明確其影響因素以便采取針對性的干預(yù)措施。

[關(guān)鍵詞] 卒中;恢復(fù)工作;影響因素分析;Meta分析

[中圖分類號] R195;R743

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）06-0932-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.176

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211029.1732.005.html;2021-11-01 10：51：01

INFLUENCING FACTORS FOR RETURN TO WORK IN POST-STROKE PATIENTS： A META-ANALYSIS

ZHAO Menglu， WANG Aimin， ZHAO Di， LIANG Feng

（School of Nursing， Qingdao University， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT]Objective To systematically review the influencing factors for return to work in post-stroke patients through a Meta-analysis.

Methods English and Chinese databases including The Cochrane Library， PubMed， EMbase， Web of Science， CNKI， Wanfang Data， and VIP were searched for studies on the influencing factors for return to work in post-stroke patients. Two reviewers independently performed literature screening， data extraction， and quality assessment of included studies. RevMan 5.3 software was used to perform a Meta-analysis of influencing factors for return to work in post-stroke patients.

Results A total of 12 articles were included， with a sample size of 5 227 patients. The results of the meta-analysis showed that age， sex， education level， cognitive status， neurological deficit score， activities of daily living， and type of occupation were influencing factors for return to work in post-stroke patients.

Conclusion There are various influencing factors for return to work in post-stroke patients， and prospective studies with control for confounding factors are needed in the future to further clarify influencing factors and adopt targeted interventions.

[KEY WORDS]stroke; return to work; root cause analysis; Meta-analysis

由于肢體殘疾和回歸社會障礙，許多腦卒中病人在患病后被迫離開工作，或者在工作中面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。重返工作是指病人由于傷病離開工作之后，重新回到工作崗位上繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)工作任務(wù)的行為。重返工作意味著病人不僅有能力維持身體功能和生活自理，還具備職業(yè)勞動能力，承擔(dān)一定的社會責(zé)任[2]。而疾病后的肢體障礙、外在形象受損導(dǎo)致病人害怕受到社會群體的歧視，從而失去重返工作的信心，使腦卒中病人重返工作進(jìn)一步受阻。無法成功重返工作與許多負(fù)面的健康結(jié)局相關(guān)，如心臟病、抑郁、孤獨、應(yīng)對能力差甚至死亡，這會影響病

人的生活質(zhì)量和自尊水平，同時病人勞動力的喪失也會使社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。因此，腦卒中后重返工作是一個極具價值的以病人為中心的重要目標(biāo)[3]。國內(nèi)文獻(xiàn)僅對其現(xiàn)狀進(jìn)行綜述[4]，缺乏對重返工作影響因素系統(tǒng)的總結(jié)與歸納。針對這一現(xiàn)狀，本研究對國內(nèi)外有關(guān)腦卒中病人重返工作影響因素的研究進(jìn)行Meta分析，以期為促進(jìn)腦卒中病人重返工作及回歸社會提供循證依據(jù)，同時為我國康復(fù)護(hù)理實踐和研究提供一個新的視角。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science以及中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、維普（VIP）等中英文數(shù)據(jù)庫中檢索腦卒中病人重返工作影響因素的研究。英文檢索詞包括stroke、cerebrovascular accident、brain ischemia、transient ischemic attack、return to work、work resumption、employment、factor等。中文檢索詞包括腦卒中、腦梗死、腦出血、缺血性腦卒中、出血性腦卒中、中風(fēng)、重返工作、影響因素等。檢索時限為建庫至2020年5月。在已確定文章的參考文獻(xiàn)中追溯，作為輔助檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隊列研究、病例對照研究;②研究對象為非急性期腦卒中病人，年齡≥18歲;③研究內(nèi)容為探討腦卒中病人重返工作的影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)與本研究不相關(guān)或者無法獲取完整數(shù)據(jù);②非中英文文獻(xiàn);③無法獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩名研究人員獨立篩選文獻(xiàn)、充分提取資料、記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)并進(jìn)行核對，閱讀題目和摘要后，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，根據(jù)全文確定最終納入的文獻(xiàn)，若有分歧兩人協(xié)商解決或者由第3位研究人員進(jìn)行評判。提取的資料主要包括文題、第一作者、發(fā)表時間、發(fā)表國家、研究類型、樣本量、納入的影響因素、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)果測量、偏倚風(fēng)險評價的主要因素等。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

由兩名研究人員采用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表獨立對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括研究對象選擇（4分）、組間可比性（2分）和結(jié)果評價（3分）3個部分，總分為9分，≥7分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高，4～6分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量中等，<4分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較低。如有分歧，則進(jìn)行協(xié)商或者咨詢第3位研究者解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行 Meta分析，分類變量數(shù)據(jù)采用比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）作為合并效應(yīng)量指標(biāo)，連續(xù)性變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（MD）及95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)，無法合并的數(shù)據(jù)則只進(jìn)行描述性分析[5]。異質(zhì)性采用χ2檢驗進(jìn)行分析，若P>0.05、I2<50%，說明研究之間的異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.05、I2≥50%，說明研究之間存在較大異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，或采用敏感性分析，尋找異質(zhì)性來源，排除具有明顯異質(zhì)性的研究后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

檢索中英文數(shù)據(jù)庫后共獲得相關(guān)文獻(xiàn)597篇（其中中文78篇，英文519篇），剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余523篇;閱讀標(biāo)題與摘要之后，剔除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)477篇，剩余46篇文獻(xiàn);進(jìn)一步閱讀全文后，排除34篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[6-17]，均為英文文獻(xiàn)。所納入的文獻(xiàn)中11篇為前瞻性隊列研究[6-16]，1篇為病例對照研究[17]，合計樣本量5 227例。納入研究的基本特征見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

采用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表對所納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，結(jié)果顯示得分≥7分的有6篇（50%）。見表2。

2.3 Meta分析

本研究納入腦卒中病人重返工作的影響因素共9個，Meta分析結(jié)果見表3。

2.3.1 人口社會學(xué)因素 6項研究[6，11-13，16-17]報告了年齡與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究之間的異質(zhì)性較?。é?=5.38，P=0.37，I2=7%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，年齡是腦卒中病人重返工作的影響因素（OR=0.98，95%CI=0.97～0.99，P<0.01）。7項研究[8-13，16]報告了性別與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究間存在異質(zhì)性（χ2=17.26，P=0.01，I2=65%），經(jīng)敏感性分析，去掉TURI等[13]、WESTERLIND等[16]的研究后，各研究間的異質(zhì)性較?。é?=8.00，P=0.09，I2=50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，性別是腦卒中病人重返工作的影響因素（OR=1.45，95%CI=1.20～1.75，P<0.01）。4項研究[7-9，17]報告了受教育水平與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究間存在異質(zhì)性（χ2=6.12，P=0.11，I2=51%），經(jīng)敏感性分析，去掉WONG等[17]的研究后，各研究異質(zhì)性較?。é?=1.48，P=0.48，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，受教育水平是腦卒中病人重返工作的影響因素（OR=1.56，95%CI=1.27～1.93，P<0.01）。

2.3.2 身體因素 有5項研究[6，14-17]報告了認(rèn)知與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究間存在異質(zhì)性（χ2=494.75，P<0.01，I2=99%），經(jīng)敏感性分析，去掉KEMP等[14]、PATTEN等[15]的研究后，各研究之間異質(zhì)性較小（χ2=3.14，P=0.21，I2=36%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，認(rèn)知狀況是腦卒中病人重返工作的影響因素（OR=0.61，95%CI=0.48～0.78，P<0.01）。2項研究[15-16]報告了神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，研究間不存在異質(zhì)性（χ2=1.00，P=0.32，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，NIHSS是腦卒中病人重返工作的影響因素（OR=0.87，95%CI=0.77～0.98，P=0.03）。2項研究[9，12]報告了日常生活能力（ADL）與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，ADL是腦卒中病人重返工作的影響因素（OR=5.27，95%CI=1.43～19.38，P=0.01）。3項研究[6，13-14]報告了抑郁與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.70，95%CI=0.09～5.39，P=0.73）。2項研究[12，17]報告了上肢功能與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.95，95%CI=0.46～8.22，P=0.36）。

2.3.3 職業(yè)類型 2項研究[9，15]報告了職業(yè)類型與腦卒中病人重返工作的關(guān)系，各研究之間不存在異質(zhì)性（χ2=0，P=0.92，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，職業(yè)類型是腦卒中病人重返工作的影響因素（OR=2.06，95%CI=1.81～2.34），P<0.01）。

3 討論

3.1 本研究方法學(xué)質(zhì)量特點

本次納入的12項研究均符合質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，但研究質(zhì)量仍有待進(jìn)一步提高。12項研究中有6項研究質(zhì)量評為高等，所有研究的結(jié)果數(shù)據(jù)報道完全。今后的相關(guān)研究可在組間可比性和結(jié)果評價的盲法方面進(jìn)一步改進(jìn)，以提高研究的質(zhì)量水平。

3.2 影響腦卒中病人重返工作的人口社會學(xué)因素

人口社會學(xué)因素包括年齡、性別和受教育水平。年輕的病人更有可能重返工作，這與臨近退休年齡的腦卒中病人重返工作意愿較弱有關(guān)[18]。年老的腦卒中病人大多存在糖尿病、心血管疾病等多病共存，生理、心理、社會功能水平低，家庭社會角色削弱，生存質(zhì)量低下等問題，不具備接納支持其重新回到工作崗位的適應(yīng)性調(diào)整的能力，因此常擱置工作問題，專注于個人的功能康復(fù)。

腦卒中后重返工作的性別差異可能與家庭角色不同有關(guān)，大多數(shù)中青年男性是家庭的重要經(jīng)濟(jì)來源，男性病人傾向于工作以維持家庭的生計。PALSTAM等[10]提出，職業(yè)性別隔離是導(dǎo)致患病后重返工作性別差異的重要原因，典型女性占主導(dǎo)地位的職業(yè)與典型男性占主導(dǎo)地位的職業(yè)相比，工作調(diào)整的靈活性和可能性較低，增加了女性腦卒中后重返工作的難度。因此，職業(yè)康復(fù)或政策制定計劃應(yīng)更加關(guān)注女性腦卒中病人的職業(yè)角色和職業(yè)期望。

另一個重要的人口社會學(xué)因素是受教育水平，可能與不同受教育水平對應(yīng)的工作類型相差甚遠(yuǎn)有關(guān)，文化程度較高的病人多從事腦力勞動為主的工作，在如今的知識經(jīng)濟(jì)時代，腦力勞動者是創(chuàng)造社會價值的主體，不可替代性強(qiáng)的特點是促進(jìn)病人重返工作的重要原因。WIEMER等[19]的研究表明，在管理層職業(yè)和需要高等教育資格的腦力勞動為主的職業(yè)中，重返工作率最高，而在涉及服務(wù)及銷售工作的職業(yè)中，重返工作率最低。另外，受教育水平高的病人重返工作的知識健全，可獲取的職業(yè)資源和社會資本更豐富，維持社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的能力強(qiáng)，有助于病人重返工作。

3.3 影響腦卒中病人重返工作的身體狀況因素

腦卒中后輕度認(rèn)知障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，其常見的臨床表現(xiàn)包括不能準(zhǔn)確時空定向、不能集中精神、容易遺忘、不能讀寫認(rèn)等，這增加了病人罹患嚴(yán)重疾病的風(fēng)險，導(dǎo)致病人生存能力低下，影響病人的決策能力和社會參與能力，并且對病人的心理狀態(tài)產(chǎn)生不良影響，阻礙了病人腦卒中后重返工作[20]。更高級、復(fù)雜的針對病人認(rèn)知的康復(fù)有助于腦卒中病人回歸家庭和工作[21]。NIHSS是經(jīng)過充分驗證并被廣泛應(yīng)用的評估腦卒中嚴(yán)重性的客觀指標(biāo)，經(jīng)常被用于評估腦卒中的預(yù)后情況，并能夠快捷有效地預(yù)測病人的自理能力。腦卒中后常伴有神經(jīng)缺損癥狀如偏癱，偏癱導(dǎo)致的肢體功能障礙可以直接影響病人工作能力，其嚴(yán)重程度會對病人重返工作產(chǎn)生影響。WANG等[22]研究指出，腦卒中后較高的NIHSS評分是病人成功重返工作的最可靠預(yù)測指標(biāo)。本研究結(jié)果也證實了這一點。因此，應(yīng)重視腦卒中病人的早期康復(fù)以及出院后的連續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練，以職業(yè)康復(fù)目標(biāo)為導(dǎo)向，同時促進(jìn)病人精神認(rèn)知、心理狀態(tài)和家庭社會參與等方面的功能，使病人更好地轉(zhuǎn)入并適應(yīng)工作角色。

3.4 影響腦卒中病人重返工作的工作因素

相比體力勞動工作者，腦力勞動工作者在腦卒中后重返工作的可能性更大。腦卒中損傷病人的運動控制能力，使ADL受限，更大程度地影響體力勞動工作者的從業(yè)能力，故腦力勞動工作比體力勞動工作的腦卒中病人更加容易實現(xiàn)再就業(yè)[23]。另一方面，隨著科技的進(jìn)步，以簡單的重復(fù)性體力勞動為主的工作逐漸被機(jī)器取代，可替代性強(qiáng)且勞動保障和福利較少的職業(yè)特點也是阻礙病人重返工作的重要原因;而腦力勞動工作被認(rèn)為不需要精細(xì)的運動控制能力[24]，患病后重新獲得較之前相同或近似的工作能力的難度較低。

3.5 影響腦卒中病人重返工作的其他因素

納入研究的其他影響因素包括生活質(zhì)量[6]、回歸社會生活指數(shù)[6]、社會支持[6，17]，因為數(shù)據(jù)無法合并，這些因素未納入Meta分析。原始文獻(xiàn)指出，生活質(zhì)量和回歸社會生活指數(shù)與患病后重返工作呈正相關(guān)，提高其生活質(zhì)量有助于提升病人個人回歸正常社會生活的自信與決心[25]，對于腦卒中病人重返工作有積極影響。家人朋友的關(guān)心理解，減少病人在家庭生活上的后顧之憂，以及周圍利益相關(guān)者的支持、工作環(huán)境和政策的支撐等社會支持資源均有助于病人早日重返工作，繼續(xù)實現(xiàn)自身工作價值。

3.6 局限性與展望

本研究尚存在一定的局限性：①目前國內(nèi)缺乏關(guān)于腦卒中病人重返工作影響因素的研究，納入的均為英文文獻(xiàn)，可能影響結(jié)果的全面性;②部分影響因素指標(biāo)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，樣本量較小，Meta分析結(jié)果需要進(jìn)一步驗證。今后要著重開展大樣本、高質(zhì)量的前瞻性隊列研究，全面評估腦卒中病人重返工作的影響因素，從而為開展具有針對措施的干預(yù)性研究提供循證依據(jù)。此外，今后研究可以針對工作環(huán)境的穩(wěn)定、專業(yè)支持及衛(wèi)生醫(yī)療政策等外部因素進(jìn)行探討，制定完善的職業(yè)康復(fù)干預(yù)方案，促進(jìn)腦卒中病人的社會角色重建，使病人早日回歸工作崗位。

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（本文編輯 馬偉平）