苑 苑
(黑龍江省第三醫(yī)院 婦產(chǎn)科分娩室,黑龍江 北安 164000)
會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥,會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)撕裂,大便失禁,產(chǎn)后出血,直腸陰道瘺以及切口裂開(kāi),甚至?xí)绊懪赃h(yuǎn)期妊娠與分娩[1-2]。
本研究結(jié)合我科實(shí)際情況,全面分析會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷產(chǎn)婦的臨床診斷治療以及護(hù)理情況,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2017年6月—2020年6月來(lái)黑龍江省第三醫(yī)院經(jīng)陰道分娩發(fā)生會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷的83例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。其中,會(huì)陰IV度撕裂傷者11例,Ⅲ度撕裂傷者72例。產(chǎn)婦平均年齡(30.78±2.62)歲,平均孕周(39.19±0.35)周。其中,經(jīng)產(chǎn)婦10例,初產(chǎn)婦73例。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者25例,急產(chǎn)者7例。
縫合。經(jīng)診斷為會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷后,醫(yī)護(hù)人員全面檢查產(chǎn)婦的撕裂位置、長(zhǎng)度,應(yīng)用濃度為0.9%的NS溶液徹底沖洗傷口,之后,在患處涂抹碘伏,重新鋪好無(wú)菌單??p合過(guò)程中,務(wù)必對(duì)合組織,不留死腔,充分止血縫合。松緊度要適宜,以不影響血供為標(biāo)準(zhǔn)。采用濃度為0.5%的利多卡因?qū)嵤┚致椋笫褂脦布啿甲枞颊哧幍?。如果存在明顯出血,可用規(guī)格為3~0號(hào)可吸收線(xiàn)進(jìn)行結(jié)扎,并利用同規(guī)格可吸收線(xiàn)收線(xiàn)。使用細(xì)圓針以間斷重疊的方式縫合直腸前壁的撕裂位置。首針在裂口上方0.5 cm位置,縫合間距保持為0.3 cm。手術(shù)過(guò)程中不穿透直腸黏膜,同時(shí)注意有效縫合產(chǎn)婦的陰道直腸筋膜,加固和重建陰道直腸膈膜。于皮下應(yīng)用組織鉗探尋肛門(mén)括約肌斷端。朝向內(nèi)側(cè)與前方牽拉,合攏之后用7號(hào)絲線(xiàn)以間斷性方式縫合2針,等到肛門(mén)收縮環(huán)形成后,助手要把食指伸入到產(chǎn)婦的肛門(mén)中,以感覺(jué)是否存在收縮。完成上述工作后,應(yīng)用規(guī)格為1號(hào)的縫線(xiàn)縫合撕裂傷死腔。針對(duì)皮下組織和陰道黏膜,采用間斷式縫合法予以處理,之后應(yīng)用型號(hào)為3~0的可吸收線(xiàn)進(jìn)行間斷式縫合。手術(shù)完成之后,醫(yī)務(wù)人員將食指插入產(chǎn)婦肛門(mén)內(nèi),檢查其括約肌的收縮能力以及是否存在縫線(xiàn)穿過(guò)直腸黏膜的情況。
藥物治療。對(duì)產(chǎn)婦靜滴3 d抗生素,之后叮囑產(chǎn)婦每天早晚口服1次麻仁丸,直至產(chǎn)后半個(gè)月,目的在于軟化大便。
護(hù)理干預(yù)。對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)。多和產(chǎn)婦交流溝通,幫助產(chǎn)婦建立戰(zhàn)勝病魔的信心。產(chǎn)婦應(yīng)禁食3 d,在此期間,采用體液維持。3日后進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)飲食,確保5 d內(nèi)無(wú)大便,半月內(nèi)大便不用力。采用此法可促進(jìn)直腸壁和肛門(mén)括約肌愈合。告知產(chǎn)婦以側(cè)臥位的方式休養(yǎng),防止惡露影響傷口愈合,確保會(huì)陰干燥。每日應(yīng)用碘伏對(duì)會(huì)陰進(jìn)行擦洗,直至生產(chǎn)完畢7 d結(jié)束。
拆線(xiàn)。本組產(chǎn)婦中,有10例產(chǎn)婦采用皮內(nèi)縫合,73例產(chǎn)婦手術(shù)之后5 d拆線(xiàn)。
本組產(chǎn)婦均在治療后1星期內(nèi)出院,出院之前均順利排便。產(chǎn)婦第一次排便之后,通過(guò)檢查肛門(mén)括約肌,均存在收縮環(huán)。會(huì)陰傷愈合優(yōu)秀者有81例,占97.59%,良好者2例,占2.41%,差者0例。產(chǎn)后42 d進(jìn)行隨訪(fǎng),產(chǎn)婦排便及傷口均不存在異常。產(chǎn)后12個(gè)星期回訪(fǎng)表明,產(chǎn)婦無(wú)夫妻生活困難,精神狀況較佳。
產(chǎn)程中出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ-IV度撕裂傷,主要原因在于:(1)新生兒娩出速度太快,娩出時(shí)會(huì)陰及陰道未能全面擴(kuò)展。(2)沒(méi)有遵循產(chǎn)程的自然進(jìn)展過(guò)程,胎兒娩出過(guò)急,助產(chǎn)士隨意按壓宮底部,在保護(hù)會(huì)陰過(guò)程中,胎頭未能全面俯屈。(3)會(huì)陰體太厚或者過(guò)長(zhǎng),陰道黏膜水腫,彈性不佳,盆底組織發(fā)育不良,會(huì)陰延展度太強(qiáng)[3]。(4)初產(chǎn)婦在接受會(huì)陰切開(kāi)術(shù)過(guò)程中,開(kāi)放口過(guò)小或角度過(guò)小引起撕裂。經(jīng)產(chǎn)婦可能因?yàn)闀?huì)陰體存在瘢痕,造成彈性不佳。對(duì)胎兒體重估計(jì)偏差較大,經(jīng)陰道分娩時(shí)出現(xiàn)肩難產(chǎn)或巨大兒。新生兒娩出過(guò)程中產(chǎn)婦合作性差,沒(méi)有及時(shí)保護(hù)會(huì)陰。宮縮太強(qiáng)引發(fā)急產(chǎn),在整個(gè)產(chǎn)程中助產(chǎn)士未做到仔細(xì)觀(guān)察,新生兒已持續(xù)性枕后位娩出或助產(chǎn)士接生技術(shù)太差。
預(yù)防此類(lèi)情況發(fā)生應(yīng)做到以下幾點(diǎn):(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)做好與產(chǎn)婦的溝通工作,使產(chǎn)婦在分娩時(shí)能夠積極配合。(2)做好孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理工作,改變傳統(tǒng)方式,不要在家分娩。(3)積極掌握催產(chǎn)素的靜滴方式,有效控制催產(chǎn)素的滴速與濃度,查看子宮收縮的持續(xù)時(shí)長(zhǎng)強(qiáng)度和間歇時(shí)長(zhǎng)。務(wù)必要從最低濃度開(kāi)始[4]。(4)通過(guò)有效方式提升接生人員的助產(chǎn)技術(shù),有效查看產(chǎn)程情況。做好產(chǎn)程進(jìn)展的預(yù)估工作,結(jié)合產(chǎn)婦的進(jìn)展速度做好接生工作。積極掌握會(huì)陰側(cè)切技術(shù),在適當(dāng)時(shí)開(kāi)展會(huì)陰側(cè)切。具體的切口規(guī)格依照產(chǎn)婦個(gè)體的會(huì)陰條件和胎兒情況確定。接生過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員要有效保護(hù)好產(chǎn)婦會(huì)陰,協(xié)助胎頭俯屈,確保胎頭以最小徑線(xiàn)于子宮收縮間隙緩慢經(jīng)過(guò)陰道口。若產(chǎn)婦宮縮過(guò)強(qiáng),可以使用宮縮抑制藥物進(jìn)行處理,以免發(fā)生急產(chǎn)以及相關(guān)的并發(fā)癥。醫(yī)護(hù)人員要告知產(chǎn)婦,必要時(shí)張口呼吸,以達(dá)到緩解負(fù)壓效果[5]。(5)助產(chǎn)士要了解整個(gè)分娩機(jī)制。針對(duì)橫枕位胎露達(dá)到+3的產(chǎn)婦,必須在陣縮時(shí)協(xié)助胎頭,變更為枕前位。此刻要有效保護(hù)會(huì)陰,同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦合理運(yùn)用腹壓,以免腹部加壓。(6)積極重視經(jīng)產(chǎn)婦情況,詳細(xì)了解其分娩史,明確第一胎分娩情況,是否存在難產(chǎn)以及撕裂傷等。全面開(kāi)展肛門(mén)會(huì)陰檢查,查看是否存在陳舊傷及撕裂程度,如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦為Ⅲ度撕裂傷,應(yīng)當(dāng)及時(shí)開(kāi)放剖宮產(chǎn)指征,以免Ⅲ度會(huì)陰撕裂發(fā)展為IV度會(huì)陰撕裂。(7)結(jié)合產(chǎn)婦的具體腹圍、子宮高度,B超提示為股骨徑長(zhǎng)、雙頂徑等,預(yù)判胎兒體重。如果經(jīng)產(chǎn)婦的會(huì)陰存在水腫瘢痕或者胎兒為巨大兒,應(yīng)當(dāng)酌情實(shí)施會(huì)陰側(cè)切,必要時(shí)行剖宮產(chǎn)。