異基因造血干細(xì)胞移植后激素耐藥胃腸道急性移植物抗宿主病的臨床分析

王曉寧 張瑩 劉欣慰 任娟 習(xí)杰英 賀鵬程

急性移植物抗宿主病（acute graft versus host disease，aGVHD）是異基因造血干細(xì)胞移植后最常見的并發(fā)癥之一，累及的器官以皮膚、肝臟及胃腸道為主，其中胃腸道aGVHD 對(duì)患者危害大，一線治療方案為糖皮質(zhì)激素，有效率在50%左右，對(duì)于激素耐藥的胃腸道aGVHD，尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，患者整體預(yù)后差[1-3]。本文總結(jié)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院異基因造血干細(xì)胞移植后患者發(fā)生激素耐藥胃腸道aGVHD 的影響因素及其治療轉(zhuǎn)歸，為指導(dǎo)未來臨床診治提供循證學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

2012年1月至2019年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行異基因造血干細(xì)胞移植且術(shù)后合并胃腸道aGVHD 的患者20例，其中男10例，女10例，中位年齡24歲（10～58歲），急性淋巴細(xì)胞白血病8例，急性非淋巴細(xì)胞白血病10例，骨髓增生異常綜合征1例，慢性粒細(xì)胞白血病（急變期）1例。其中半相合造血干細(xì)胞移植17例，全相合外周血造血干細(xì)胞移植2例，非血緣外周血造血干細(xì)胞移植1例。

二、方法

1.預(yù)處理方案：所有患者均采用改良BuCy2方案進(jìn)行預(yù)處理，非血緣及半相合造血干細(xì)胞移植患者加用抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白2.5 mg/（kg·d），用藥時(shí)間從移植前第5 天到移植前第2 天。

2.aGVHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：移植后100 d 內(nèi)的aGVHD 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Glucksberg 分類：按照皮疹面積、肝臟膽紅素水平及胃腸道分級(jí)進(jìn)行綜合評(píng)定分度情況。其中皮疹面積小于25%為1級(jí)，25%～50%為2級(jí)，大于50%或者全身紅斑為3級(jí)，全身紅斑伴有水皰形成或表皮剝脫為4級(jí)；膽紅素34～50 μmol/L 為1級(jí)，51～102 μmol/L 為2級(jí)，103～255 μmol/L 為3級(jí)，＞ 255 μmol/L 為4級(jí)；胃腸道1級(jí)指腹瀉量500～1 000 mL/d，或病理證實(shí)為上消化道GVHD；2級(jí)指腹瀉量介于1 000～1 500 mL/d；3級(jí)指腹瀉量1 500～2 000 mL/d；4級(jí)指腹瀉量 ＞ 2 000 mL/d 或嚴(yán)重腹痛伴有腸梗阻。胃腸道aGVHD 診斷除依賴臨床表現(xiàn)、腸鏡檢查結(jié)果外均需除外病毒性腸炎及腸道菌群紊亂等其他原因所致腹瀉。按照不同臟器累積嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度GVHD 僅有皮膚表現(xiàn)，Ⅱ度為皮膚合并有肝臟或者胃腸道1級(jí)GVHD，Ⅲ度為皮膚2～3級(jí)GVHD，合并有肝臟2～3級(jí)或者合并有2～3級(jí)胃腸道GVHD；Ⅳ度為皮膚4級(jí)或者肝臟4級(jí)GVHD。

3.aGVHD 的防治及療效判斷：所有患者均采用環(huán)孢素A、短程甲氨蝶呤聯(lián)合驍悉進(jìn)行GVHD 預(yù)防。aGVHD 的一線治療方案為甲強(qiáng)龍1～2 mg/（kg·d）。治療療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（complete remission，CR）指所有GVHD表現(xiàn)完全消失；部分緩解（partial remission，PR）指器官分級(jí)降低1級(jí)；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）指器官分級(jí)評(píng)定升高1級(jí)；未緩解（non-remission,NR）指未達(dá)到CR 及PR?？傆行蕿椋–R+PR）患者所占比例。

4.激素耐藥aGVHD 判斷標(biāo)準(zhǔn)：用藥3 d后疾病仍進(jìn)展，5～7 d后癥狀無明顯改善。對(duì)于激素耐藥的患者更換二線治療方案如CD25 單克隆抗體、細(xì)胞因子抑制劑等[3-4]。aGVHD患者應(yīng)用一線糖皮質(zhì)激素治療后符合上述標(biāo)準(zhǔn)者為激素耐藥組，不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者為激素敏感組。

5.隨訪：所有患者均隨訪至2020年2月，隨訪內(nèi)容包括造血重建、GVHD 轉(zhuǎn)歸、疾病復(fù)發(fā)及生存情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Kaplan-Meier 進(jìn)行生存分析，患者性別、年齡、診斷、移植前MRD、移植類型、供者年齡、供受者關(guān)系、供受者ABO 血型、輸注的單個(gè)核細(xì)胞、CD34+細(xì)胞、CD3+細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間、CMV 和EB 病毒感染、移植后出現(xiàn)胃腸道aGVHD 的時(shí)間等影響因素采用單因素Logistic 回歸分析，以P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、激素耐藥及敏感患者臨床資料

激素敏感組患者13例， 其中Ⅱ度aGVHD 8例（在胃腸道aGVHD 發(fā)生之前及同時(shí)均合并有皮膚aGVHD），單純胃腸道aGVHD患者5例（2級(jí)2例，3級(jí)2例，4級(jí)1例）。激素耐藥組患者7例，單純胃腸道aGVHD患者2例（均為2級(jí)），合并有皮膚或肝臟aGVHD患者5例（Ⅱ度3例，Ⅲ度2例）。

二、單因素Logistic 分析胃腸道激素耐藥aGVHD 的影響因素

結(jié)果顯示胃腸道GVHD 發(fā)生時(shí)間是激素耐藥的影響因素，胃腸道GVHD 發(fā)生時(shí)間＜1個(gè)月，激素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR= 13.500，95 %CI= 1.197～152.211，P= 0.035）?；颊咝詣e、年齡、診斷、移植前MRD、移植類型、供者年齡、供受者關(guān)系、供受者ABO 血型、輸注的單個(gè)核細(xì)胞、CD34+細(xì)胞、CD3+細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板植入時(shí)間、CMV 和EB病毒感染均不影響激素耐藥（P＞ 0.05，表1）。

表1 胃腸道移植物抗宿主病激素耐藥的高危因素單因素Logistic 回歸分析

三、激素敏感組與激素耐藥組患者的治療及轉(zhuǎn)歸

激素耐藥組均接受了二線藥物CD25 單克隆抗體的治療（2～4 劑），治療有效5例（胃腸道aGVHD 恢復(fù)，隨訪中1例死于原發(fā)病復(fù)發(fā)，1例死于感染），治療無效2例（1例放棄治療后死亡）（表2）。與激素敏感組比較，激素耐藥組患者1年總生存率（overall survival，OS）（64%比52%）降低及無進(jìn)展生存率（progression-free survival，PFS）（28 %比32 %）升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，圖1）。

圖1 兩組患者1年總生存率及疾病無進(jìn)展生存率對(duì)比（n = 20）

討 論

異基因造血干細(xì)胞移植是治愈惡性血液病的有效方法，移植物抗宿主病是影響移植療效的主要障礙，其中胃腸道aGVHD 對(duì)患者生活質(zhì)量影響大，病死率極高。早期單純胃腸道aGVHD 容易與病毒性腸炎及預(yù)處理后腸道菌群紊亂等相混淆，影響患者及時(shí)診治，導(dǎo)致預(yù)后較差。常規(guī)一線治療方案為糖皮質(zhì)激素，單藥有效率在50%左右，仍有半數(shù)的患者對(duì)一線治療耐藥[4-5]。

黃曉軍等[6]報(bào)道非血緣關(guān)系和人類白細(xì)胞抗原不相合是aGVHD 發(fā)生的高危因素，發(fā)生時(shí)間越早，癥狀越重，預(yù)后越差。這與本文中胃腸道aGVHD 的發(fā)生時(shí)間與激素耐藥負(fù)相關(guān)一致，發(fā)生時(shí)間越早，腸道aGVHD 的癥狀越重，產(chǎn)生激素耐藥的風(fēng)險(xiǎn)更大，考慮主要原因可能與早期預(yù)處理后胃腸道黏膜損傷導(dǎo)致供者T細(xì)胞異常激活，進(jìn)一步加重胃腸道損傷，形成惡性循環(huán)有關(guān)，單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抑制淋巴細(xì)胞活性，減輕炎癥反應(yīng)難以阻斷aGVHD 的發(fā)病環(huán)節(jié)有關(guān)。如果能夠在預(yù)處理期加強(qiáng)胃腸道黏膜的保護(hù)，減輕預(yù)處理引起的黏膜損傷，從而減少供者T細(xì)胞的激活，有望能夠降低腸道耐藥aGVHD 的發(fā)生。

隨著新的藥物及間充質(zhì)干細(xì)胞等的應(yīng)用，激素耐藥GVHD 的治療效果有所改善。常用的藥物包括抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白、驍悉、達(dá)利珠單抗和利妥昔單抗等。本文7例患者1例為非血緣，其余均為半相合造血干細(xì)胞移植患者，均已應(yīng)用兔抗人胸腺免疫球蛋白進(jìn)行預(yù)處理和GVHD 預(yù)防，所以發(fā)生胃腸道aGVHD后均給予CD25 單克隆抗體治療，結(jié)果顯示CD25 單克隆抗體治療有效率71.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7-8]。

由于文中胃腸道aGVHD患者例數(shù)有限，且為回顧性病例對(duì)照研究，需要進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)及進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究觀察激素耐藥胃腸道aGVHD 的高危因素及兩組患者長(zhǎng)遠(yuǎn)生存率的差異，以指導(dǎo)未來臨床治療。

表2 激素耐藥組患者基本特征及治療轉(zhuǎn)歸