肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液對(duì)超聲引導(dǎo)下治療凍結(jié)肩療效的影響

韋宗凱 胡 彧 彭曉靜 杭 菁 葉新華 李 奧

凍結(jié)肩是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限為特征的疾病，好發(fā)于50 歲左右人群，女性多見［1］。目前，凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究［2］認(rèn)為可能與細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、生長(zhǎng)因子及免疫細(xì)胞等介導(dǎo)的肩關(guān)節(jié)囊炎癥和纖維化有關(guān)。凍結(jié)肩的臨床治療方式多樣，超聲引導(dǎo)下注射治療具有操作簡(jiǎn)便、效果明顯、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，已越來越多地應(yīng)用于凍結(jié)肩的治療。本研究探討肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液對(duì)超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩療效的影響，并評(píng)估腋下關(guān)節(jié)囊（axillary recess capsule，ARC）厚度評(píng)價(jià)治療效果的意義。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月經(jīng)我院臨床診斷的凍結(jié)肩患者81 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無明顯誘因隱匿起病，單側(cè)肩部持續(xù)性疼痛，夜間加重；②日常肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限，以前屈、外展、內(nèi)旋、外旋不同程度受限為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有相關(guān)肩關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)病史；②合并肩袖損傷、鈣化性肌腱炎或肩關(guān)節(jié)脫位等疾病；③有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、偏癱、腫瘤等病史；④嚴(yán)重凝血功能異常。根據(jù)治療前肩關(guān)節(jié)超聲檢查有無肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液分為腱鞘積液組42例和無腱鞘積液組39例。腱鞘積液組中男9 例，女33 例，年齡32～77 歲，平均（56.88±8.05）歲，左側(cè)26 例，右側(cè)16 例；無腱鞘積液組中男11 例，女28 例，年齡31～71 歲，平均（54.64±8.63）歲，左側(cè)17 例，右側(cè)22 例；兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。

2.超聲檢查：所有受檢者均取坐位，依據(jù)歐洲肌肉骨骼放射學(xué)會(huì)2010 年發(fā)布的肌肉骨骼超聲技術(shù)指南［3］行肩關(guān)節(jié)超聲檢查，依次掃查肩關(guān)節(jié)周圍肌腱和韌帶；最大外展肩關(guān)節(jié)，探頭置于腋窩，顯示肱骨頭頸交界長(zhǎng)軸切面，其表面低回聲為ARC［4］，于最厚處進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量3次取平均值，即為ARC厚度。

3.超聲引導(dǎo)下注射治療方法：于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下使用日本八光22 G 穿刺針，由肩關(guān)節(jié)后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)穿刺，使針尖進(jìn)入肱骨頭與盂唇之間的關(guān)節(jié)腔間隙，先推注3 ml 混合液（復(fù)方倍他米松注射液、2%鹽酸利多卡因及生理鹽水各1 ml），再推注10 ml生理鹽水使關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張（圖1）。

所有患者治療后2 周復(fù)查肩關(guān)節(jié)超聲，同時(shí)行Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。肩關(guān)節(jié)超聲檢查及穿刺治療均由同一具有豐富肩關(guān)節(jié)穿刺治療經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成。

圖1 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療示意圖（HH：肱骨）

三、重復(fù)性檢驗(yàn)

從81 例患者中隨機(jī)抽取10 例作為研究對(duì)象，同一觀察者連續(xù)測(cè)量ARC 厚度2 次，然后由另一觀察者再次測(cè)量ARC 厚度，對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行信度分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、超聲檢查情況

1.組內(nèi)比較：腱鞘積液組、無腱鞘積液組治療前ARC 厚度均明顯高于治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；腱鞘積液組、無腱鞘積液組治療前Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯低于治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖2。

2.組間比較：治療前腱鞘積液組與無腱鞘積液組ARC 厚度和Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后腱鞘積液組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分低于無腱鞘積液組，ARC 厚度高于無腱鞘積液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖2。

表1 兩組治療前后ARC厚度和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

表1 兩組治療前后ARC厚度和Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

與治療前比較，*P＜0.05；與治療后腱鞘積液組比較，#P＜0.05

組別腱鞘積液組治療前治療后無腱鞘積液組治療前治療后ARC厚度（cm）Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）0.43±0.12 0.32±0.09*57.62±11.26 80.52±9.13*62.23±12.82 84.59±8.77*#0.39±0.19 0.27±0.06*#

圖2 兩組治療前后ARC厚度比較（HH：肱骨）

二、重復(fù)性檢驗(yàn)

觀察者間ICC 分別為0.89、0.95，觀察者內(nèi)ICC 分別為0.93、0.97；一致性均較好。

三、相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析顯示，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與ARC厚度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.40，P＜0.05）。見圖3。

圖3 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與ARC厚度相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

討 論

凍結(jié)肩最初主要以腋下關(guān)節(jié)囊周圍、喙肱韌帶及肩袖間隙的炎癥為主要表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)滑膜粘連和纖維化，使盂肱關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮、關(guān)節(jié)腔容積減小，從而限制了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)［5］。目前認(rèn)為凍結(jié)肩是一種自限性疾病，但早期干預(yù)治療對(duì)緩解疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度尤為重要。凍結(jié)肩的治療包括保守治療和手術(shù)治療兩種方式，保守治療主要以口服非甾體類抗感染藥、物理治療及關(guān)節(jié)腔注射治療為主；手術(shù)治療主要以肩關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)為主［6］。發(fā)病早期臨床多采用保守治療，關(guān)節(jié)腔注射治療被證實(shí)為一種有效的治療方法［6］。相較于單純根據(jù)體表解剖位置定位的關(guān)節(jié)腔注射治療，超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療定位準(zhǔn)確，費(fèi)用低廉，對(duì)癥狀改善更為顯著［7］。

本研究采用超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素聯(lián)合生理鹽水保留擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊的方法治療凍結(jié)肩，發(fā)現(xiàn)治療后患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前明顯升高（P＜0.05），與既往研究［8］結(jié)果一致，說明該方法在短期內(nèi)就可以有效緩解患者疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)治療后ARC 厚度較治療前明顯減?。≒＜0.05），可能與液體擴(kuò)張后盂肱關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，關(guān)節(jié)腔容積增大，從而使粘連緊縮的關(guān)節(jié)囊有效松解有關(guān)［9］。研究［10］報(bào)道凍結(jié)肩患者中出現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液者約占90%，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液的出現(xiàn)并不意味著疾病的進(jìn)展，但其是否影響凍結(jié)肩的治療效果有待進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，腱鞘積液組患者治療后Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和ARC厚度與無腱鞘積液組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），提示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液可影響凍結(jié)肩治療療效。分析原因可能是肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液對(duì)注射藥物的稀釋影響了藥效，同時(shí)腱鞘積液中的大量炎性代謝產(chǎn)物和酸性致痛物質(zhì)也可能影響藥效發(fā)揮。

既往研究［4，11］發(fā)現(xiàn)，凍結(jié)肩患者ARC 厚度明顯增高，認(rèn)為其可以作為影像學(xué)診斷凍結(jié)肩的一個(gè)重要指標(biāo)［12］。本研究對(duì)觀察者間和觀察者內(nèi)的ARC厚度測(cè)量結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示一致性良好（ICC＞0.75），說明應(yīng)用高頻超聲測(cè)量ARC 厚度重復(fù)性好。本研究還發(fā)現(xiàn)ARC 厚度與Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.40，P＜0.05），與Kim等［13］研究結(jié)果一致。但相較于Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，ARC厚度具有更加客觀、容易獲取等優(yōu)點(diǎn)。因此，本研究認(rèn)為ARC厚度可以作為超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩療效的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

本研究的局限性：①僅對(duì)超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射治療的短期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)；②未根據(jù)凍結(jié)肩臨床分期進(jìn)行亞組研究。以上不足有待今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液可能影響超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射治療凍結(jié)肩的療效。ARC 厚度能有效評(píng)價(jià)超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射治療效果，為療效評(píng)估提供參考。