從肝論治驚恐障礙辨析

王雪潔，謝道俊

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 2300031）

0 引言

驚恐障礙(panic disorder，PD)是在精神障礙中較為常見，其年患病率為1.5%，終身患病率為2.2%[1]，在綜合醫(yī)院不同科室門診多軀體癥狀患者中檢出率為5.8%[2]，其誤診率也較高。驚恐障礙，即急性焦慮障礙，其首次作為獨立診斷是在 DSM-Ⅲ（精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-Ⅲ）中，本病的特征主要為反復(fù)出現(xiàn)的震顫、心悸、出汗等植物神經(jīng)癥狀，并可出現(xiàn)強烈的瀕死感、失控感，以及害怕產(chǎn)生不幸后果的驚恐發(fā)作[3]。祖國醫(yī)學(xué)中并無 “驚恐障礙”這一病名，但其臨床表現(xiàn)與 “驚”“驚悸”“恐”“奔豚病”“怔忡”“卑惵”等有關(guān)。本病的病機多與心、肝、腎、脾、膽等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)[4]。肝與本病關(guān)系密切，探討如下。

1 肝與驚恐障礙相關(guān)的理論基礎(chǔ)

《素問·金匱真言論》中載：“藏精于肝，其病發(fā)驚駭”，《素問·金匱真言論篇》“東方青色，入通于肝……其病發(fā)驚駭”，可見，肝與驚恐的發(fā)病有著密切關(guān)系。

1.1 肝與情志活動

早在明代，醫(yī)家張介賓就在其所著的《類經(jīng)》中提出情志病名的概念[5]，其認為本病是因七情內(nèi)傷導(dǎo)致臟腑陰陽氣血失調(diào)及功能紊亂的一類疾病,包括不寐、臟躁、百合病、郁證、癲狂等,其臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的焦慮癥、抑郁癥、神經(jīng)官能癥及精神疾病等相似[6]。驚恐障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)中的情志病范疇，其發(fā)生與情志活動異常密切相關(guān)，故與肝的關(guān)系緊密相連。

1.1.1 情志調(diào)暢有賴于肝主疏泄功能

肝可調(diào)暢氣機，是因為肝的疏泄功能促進氣的升降出入運動有序。人體的呼吸、水液代謝、飲食物消化、血液運行和生殖機能等生理活動, 均依賴于氣的推動作用, 而氣的推動作用受肝主疏泄這一功能的影響?！端貑枴づe痛論》“百病生于氣也”, 疾病的發(fā)生與氣機的通暢調(diào)達關(guān)系密切。肝通過條暢氣機,從而調(diào)節(jié)精神情志。而情志失調(diào)又可影響肝疏泄功能，肝喜條達而惡抑郁，若情志不遂, 氣機不暢,肝先受之[7]。

肝主疏泄功能，以生氣血。氣血是情志正?；顒拥奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，氣血充盛調(diào)暢，則情志有節(jié)。五臟六腑氣機的暢達離不開肝之疏泄功能的正常。肺從右降，肝從左升,二者升降相依，則生成宗氣。《血證論》曰“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”闡明水谷的運化過程與肝疏泄功能密切相關(guān)。同時脾胃的消化吸收和膽汁的分泌、排泄也與離不開肝主疏泄。在水谷之精中，其最富有營養(yǎng)、精純?nèi)岷偷牟糠譃闋I氣，慓悍滑利部分為衛(wèi)氣。肝主疏泄調(diào)節(jié)各臟腑之氣歸藏于腎中，以補養(yǎng)先天之氣, 而先天之氣充足, 則元氣才可不斷化生。根據(jù)氣血相生理論, 血在脈管中的正常運行,離不開氣的推動作用[8]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》曰：“血有余則怒，不足則恐”，肝血不足可導(dǎo)致驚恐障礙。

1.1.2 肝藏魂

《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂”，“隨神往來者謂之魂”?；?肝之陽氣也,《血證論·臟腑病機論》中指出魂氣乃肝之清陽,謀略、惱怒、驚恐等情感活動均是肝中陽氣在精神活動方面的表現(xiàn)?！读鴮氃r醫(yī)案·神志》謂:“人身魂藏于肝,肝有伏熱,則魂氣不得安其舍,而浮越于上。凡驚魘不寐,驚悸諸病,由于此者誠多。”《古今醫(yī)案按·不寐》引《普濟本事方》董生案:“臥則魂魄飛揚,身雖在床而神魂離體,驚悸多魘,通宵不寐。群皆以為心病,醫(yī)之無效。許曰:以脈言之,肝經(jīng)受邪,游魂為變,非心也。以肝有邪,魂不得歸于肝,是以臥則飛揚若離體也?！薄陡登嘀髂锌啤ふ珞@悸門》亦有載:“人夜臥交睫,則夢爭斗負敗,恐怖之狀,難以形容。人以為心病,誰知是肝病乎?蓋肝藏魂,肝血虛則魂失養(yǎng),故交睫若饜。此乃肝膽虛怯?！?/p>

1.2 肝與驚恐障礙

1.2.1 肝虛導(dǎo)致驚恐障礙

《靈樞·本神》“肝氣虛則恐，實則怒”，首次提出肝氣虛可致驚恐。在古代文獻中，亦有不少關(guān)于“肝氣虛”的論述?！鹅`樞·天年》“五十歲，肝始氣衰，肝葉始薄……”，《素問·上古天真論》“男子七八，則肝氣衰，筋不能動”，《素問·方盛衰論》有言：“肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不能起”，常言“肝氣常有余，肝血常不足”，在臨床中，肝氣郁結(jié)多見，而較少考慮其虛損亦可致病。究其病因，可能有以下幾點[9]：（1）攻伐無度：肝體陰而用陽，為剛臟，具有剛強躁急的特征，其主升主動，故而肝氣致病，多因升發(fā)太過或氣機郁結(jié)，根據(jù)“木郁達之”這一治則，臨床上多治以疏肝理氣，《素問·臟氣法時論》認為“肝欲散，急食辛以散之”，故用藥上可用辛甘發(fā)散之品。但若發(fā)散太過，陰血耗傷，則肝體不足，肝用不及，導(dǎo)致肝氣虧虛，即所謂“柴胡劫奪肝陰”之說。（2）情志不暢：肝之疏泄，調(diào)暢情志，使情志既無抑郁，亦無亢奮。情志失調(diào)，氣機郁結(jié)，則肝之疏泄失司，而肝失疏泄可致氣機郁結(jié)更甚。疏泄失司，肝不藏血，則肝體失養(yǎng)，肝用不及，故病久則致肝氣虛衰。（3）久病年高：久病不愈，暗耗氣血，陰陽虧虛，肝之用、體均不及；年老體衰，機體臟腑功能退化，陰陽氣血俱衰，亦致肝氣虛損。《靈樞·天年》有言：“五十歲，肝始氣衰……”，《素問·上古天真論》“七八，肝氣衰，筋不能動”。

1.2.2 肝的熱證、實證導(dǎo)致驚恐障礙

《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于肝病屬熱證、實證導(dǎo)致驚恐障礙者有較多記載[10]。如肝有邪熱可致驚，《素問·刺熱篇》“肝熱病者……熱爭則狂言及驚”，《素問·大奇論篇》“肝脈鶩暴，有所驚駭……脈至如數(shù)，使人暴驚”；肝中雍實、氣血不通可以致驚，如《素問·大奇論篇》“肝雍，兩胠滿，臥則驚”，《素問·痹論篇》“肝痹者，夜臥則驚”。

其他臟腑有病累及肝發(fā)為驚，證屬于熱[10]。具體來說，脾熱移于肝可致驚，如《素問·氣厥論篇》“脾移熱于肝，則為驚衄”; 太陽膀胱邪熱累及厥陰肝可致驚，如《素問·陰陽類論篇》“三陽一陰，太陽脈勝，一陰不能止，內(nèi)亂五臟，外為驚駭”。

1.2.3 肝病常累及其他臟腑，出現(xiàn)肝與其他臟腑共病，或他臟累及肝，導(dǎo)致驚恐障礙

《靈樞·平人絕谷》言：“血脈和利,精神乃居?！毙牟厣?主血脈,主司人的意識、思維、情感等精神活動,是與情志關(guān)系最密切的器官?！鹅`樞·本神》說:“所以任物者謂之心?！鼻橹舅鶄麄纳?。而《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》認為:“肝氣通,則心氣和,肝氣滯,則心氣乏?！薄吨T病源候論·卷十三》曰：“心虛則驚，肝虛則恐……”心屬火，肝屬木，木為火之母，肝失疏泄，母病及子，木不生火，心火不明，則心神受擾, 焦慮、驚恐頻作，正如《靈樞·本神》“恐懼者，神蕩憚而不收”；火為木之子，若心火亢盛，子病及母，則肝氣虛損，子盜母氣，則心火愈盛，而肝氣愈衰，則病情篤重。

腎藏精，在志為恐，《靈樞·經(jīng)脈》“腎足少陰之脈……氣不足則善恐”。肝屬木，腎屬水，木為水之子，肝氣虧虛，則木虛土盛克水，腎水不足則善恐，即所謂子病及母；腎水不足，水不涵木，則肝氣虛損更甚，驚恐愈甚。

《靈樞·經(jīng)脈》指出：“少陽之脈……絡(luò)肝屬膽”，肝膽密切相關(guān)，肝膽虛則善恐，肝膽實則易怒；《素問·靈蘭秘典論》亦指出：“膽者，中正之官，決斷出焉。”膽氣虧虛則機體喪失鎮(zhèn)靜決斷的能力，衛(wèi)氣當(dāng)行不得行、陽氣當(dāng)潛不得潛、氣滯而津液不行，則為痰飲，痰飲為患，變化多端，故多無故驚嚇、觸事易驚、噩夢紛紜[11]。《血證論》提到: “膽氣不壯，易發(fā)驚惕?！逼湔J為膽氣虛，陽氣不足，則易受驚。《靈樞·邪氣藏府病形篇》亦提到：“膽病者，善太息……心下澹澹，恐人將捕之”，說明膽虛膽寒與失眠、膽怯有關(guān)?！蹲C治準繩》亦指出“膽者敢也，驚怕則膽傷矣?！?/p>

1.2.4 驚恐障礙亦會導(dǎo)致肝病

古代文獻中，也常見因驚引發(fā)肝病的記載?！锻蹙欧遽t(yī)案·驚悸》“因驚恐而致病者, 主于肝膽?！薄毒霸廊珪ぢ曕场?“凡大驚大恐, 猝然致喑者, 肝膽受傷也?！?/p>

根據(jù)文獻, 肝虛則易生恐懼、惶惶不安[12]。《素問·藏氣法時論》謂:“肝病者……虛則目無所見, 耳無所聞, 善恐,如人將捕之?！薄吨T病源候論·虛勞候》:“肝勞者, 面目干黑,口苦, 精神不守, 恐畏不能獨臥, 目視不明”, 說明恐懼是肝病的情志表現(xiàn)之一。肝病既是其病因，亦是其最終的病理轉(zhuǎn)歸，故從肝論治本病具有重要的臨床意義。

2 從肝論治驚恐障礙

2.1 肝氣虛型

證見怔忡易驚，失眠，心悸，胸脅滿悶，倦怠乏力，肢體困重，抑郁煩躁，食少納呆，舌淡，脈弦細。治宜溫補肝陽，調(diào)暢氣機。

有文獻研究表明可用柴胡桂枝干姜湯[9]加味治療本病。從五行生克角度看，方中以辛之桂枝、干姜瀉肺金，咸之牡蠣以補心火，達到瀉肺補心的目的，使肝氣得復(fù)，恐證自除，即《難經(jīng)·七十五難》提出的“子能令母實”。從臟腑辨證角度看，肝體陰而用陽，肝陽充足則肝氣疏泄升發(fā)之性可正常發(fā)揮，反之，肝氣虛損，累及肝陽，則生虛寒之象。因此溫陽為治療肝氣虛損的首要治則。方用辛溫之干姜、桂枝，旨在溫補肝陽。從藥性來講，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”（《素問·臟氣法時論》）故以辛之干姜、桂枝補之；在溫陽補肝的基礎(chǔ)上加用柴胡，意在復(fù)肝疏泄之性，達到疏泄因肝虛所致之郁。全方共奏溫補肝陽，疏理肝氣之功，通過調(diào)暢氣機，清解郁火，使肝氣得復(fù)，心神得安，恐證自除。

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“肝氣虛弱，不能條達，……重用黃芪為主，而少佐理氣之品”[13]。

2.2 肝血虛型

證見頭目眩暈，失眠健忘，心悸怔仲，夜寐不寧，婦人月經(jīng)量少甚或經(jīng)閉不行，或見面色無華，手足抽搐，舌淡苔薄，脈多弦細或細澀。此時應(yīng)治以補肝寧心，養(yǎng)血安神之法。

明代虞摶在其所著的《醫(yī)學(xué)正傳》中認為怔忡驚悸多因怒氣傷肝，或驚氣入膽，母令子虛，心血不足，此時若遇事繁冗，思慮過度，心君亦為之不安，則怔忡驚悸之證作矣。方用四物湯加補血安神之品[14]加減。

2.3 肝火旺型

證見坐立不安，心煩易怒，甚或不寐，面紅目赤，口苦口干，便干尿黃，舌紅苔黃，脈多弦數(shù)。治以平肝瀉熱，清心安神之法。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸病驚駭，皆屬于火”，肝氣郁久，極易化熱，母病及子，且心五行屬火，而致心肝火旺者，治宜平肝瀉熱，清心安神?？捎谬埬憺a肝湯加減[15]、黃連解毒湯[16]加減辨證治療。

2.4 心肝陰虛型

證見心悸不寧，性情急躁，頭暈?zāi)垦＃貝灻{脹，少寐多夢，兩目干澀，口咽干燥，舌紅少苔，脈多弦細。治以滋陰清熱，寧心安神之法。

方用天王補心丹加減[17]，或者芍藥甘草湯合天王補心丹[16]加減。

2.5 肝腎不和型

證見心悸善恐、心煩易驚，少寐健忘，頭暈?zāi)垦?，目赤頭痛，面色潮紅，胸脅脹痛，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，舌紅苔黃，脈多弦勁有力。治以疏肝滋腎之法。

方用滋水清肝飲[18]（柴胡、香附、山萸肉、白術(shù)、黨參、茯苓、澤瀉、黃芩、白芍、當(dāng)歸、酸棗仁、熟地、山藥、龍骨、牡蠣）加減，方中以柴胡、香附疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)血柔肝，熟地、山藥、山萸肉滋腎陰，黃芩清肝膽火，以澤瀉瀉腎濁，茯苓、白術(shù)、黨參益氣健脾，牡蠣、龍骨鎮(zhèn)驚安神。諸藥合用，共奏疏肝滋腎、健脾益氣、安神定驚之功，使得陰平陽秘，驚恐乃治。亦有文獻表明可用黃連阿膠湯加味[19]治療。

2.6 膽郁痰擾型

證見心煩易怒，驚悸不安，少寐多夢，痰多，胸脅痞滿，惡心喜嘔，口苦口黏，舌紅苔黃膩，脈多滑數(shù)。治以化痰清肝，和中安神之法。

可選用溫膽湯加減，《三因極一病證方論》認為本方主治“心膽虛怯……心虛煩悶，坐臥不安”?！夺t(yī)宗金鑒》亦指出溫膽湯可治熱嘔吐苦、驚悸不眠、虛煩及痰氣上逆，其病機為氣郁生涎，涎氣互搏。諸因失調(diào)，以氣滯為先。七情失調(diào)、外感六淫或痰涎、瘀血等病理產(chǎn)物都會阻礙氣血的正常運行，脾胃氣滯，運化失司，易生痰涎，痰氣郁結(jié)，則郁肝擾膽。《靈樞·四時氣》認為“邪在膽，逆在胃”，故膽之邪氣可及脾胃，且膽附于肝，故膽氣虛則肝氣失調(diào)。胃主受納，乃水谷之海，居于中焦，司水谷升降出入，肝氣條達，膽液暢泄，則胃氣和順通降，谷氣受納運化，即所謂病起于肝膽，癥見于脾胃，故治療多以理氣健脾之藥[11]。方中以半夏、陳皮燥濕化痰，理氣和胃，以甘草、茯苓健脾祛濕、益氣和中，竹茹、枳實清熱化痰理氣。

2.7 心膽氣虛型

證見心悸不寧，坐臥不安，夜寐多夢而易驚醒，心煩膽怯，心中空虛，惕惕而動，動則尤甚，惡聞聲響，頭暈、胸悶、氣短、食少納呆，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈多動數(shù)。治以寧心安神，鎮(zhèn)驚定志之法。

宋代嚴用和在《濟生方》指出“驚悸者，心虛膽怯之所致也……寧其心以壯膽氣”。肝膽虛損則心神不安，膽怯則善驚易恐，唯有心神安寧，膽司其職，才能治其根本?？捎冒采穸ㄖ就鑋16,20]（遠志、石菖蒲、茯苓、朱砂、龍齒、黨參）加減；人參養(yǎng)榮湯[21]（黃芪、肉桂、人參、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、陳皮、炙甘草、熟地黃、五味子、生姜、大棗、茯苓、遠志）加減；柴胡加龍骨牡蠣湯[3,22]（《傷寒論》）加減，方用柴胡、紅棗、生姜、黨參、龍骨、黃芩、半夏、桂枝、牡蠣、大黃等。

2.8 陰虛火旺型

證見心煩不寐，驚悸不安，失眠健忘，頭暈耳鳴，面色潮紅、五心煩熱，腰膝酸軟，口干少津，舌紅少苔，脈多細數(shù)。治以滋陰清熱之法。

可用酸棗仁湯為基礎(chǔ)方進行化裁[23]，或二陰煎加減[20]。

3 小結(jié)

驚恐障礙是一種常見的精神障礙，患者在明確診斷前常在內(nèi)科、急診科等相關(guān)臨床科室就診，重復(fù)各種相關(guān)檢查，既使患者病情遷延不愈又加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。有學(xué)者通過長期的臨床研究發(fā)現(xiàn)本病的治療費用，遠高于其他精神疾病[24]。國內(nèi)的驚恐障礙患者在確診前年人均花費高達 2.46萬元[25]。第三代抗抑郁藥對該病并未表現(xiàn)出明顯的治療效果[26]。從中醫(yī)的角度來看，肝與本病的關(guān)系密切，肝氣虛、肝血虛、肝火旺、心肝陰虛、肝腎不和、膽郁痰擾、心膽氣虛、陰虛火旺等，均是造成驚恐障礙的常見病機，治療應(yīng)溫補肝陽、調(diào)暢氣機，補肝養(yǎng)心、補血安神，平肝瀉熱、清心安神，滋陰清熱、寧心安神，疏肝滋腎，化痰清肝、和中安神，鎮(zhèn)驚定志，滋陰清熱等。因此臨床上要獲得滿意的療效，醫(yī)者必須做到辨證論治，隨癥加減。