低收入群體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)

摘要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于解決患者的看病貴難題具有重要意義，尤其對(duì)于面臨重大疾病醫(yī)療支出低收入群體具有重要的保護(hù)作用和福利影響。本文認(rèn)為，我國(guó)目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系未能有效保護(hù)低收入者的健康和經(jīng)濟(jì)安全。理想的制度安排應(yīng)是低收入者擁有更高的醫(yī)療保障，高收入者的保險(xiǎn)具有更多的彈性。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的如能在償付制度上進(jìn)行針對(duì)改革，將能推動(dòng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的公平和效率的同時(shí)提升。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn); 低收入; 公平; 制度設(shè)計(jì)

【中圖分類號(hào)】 R-1? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）17--02

經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)覆蓋了全國(guó)絕大多數(shù)人口，同時(shí)，保障水平也在持續(xù)穩(wěn)步攀升，各個(gè)地區(qū)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的配套政策不斷完善，例如增加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，提升醫(yī)保的報(bào)銷上限等等。作為一項(xiàng)重要的社會(huì)福利政策，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效的減輕了患病家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顯著的提升了保障患者的健康水平，正在逐漸成為社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)中不可或缺的一環(huán)。

但不可否認(rèn)的是，盡管在政策層面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷水平已經(jīng)不低，然而諸多的政策限制，比如報(bào)銷藥品種類，起付限額等降低了醫(yī)療保險(xiǎn)在患者在遇到疾病沖擊時(shí)的保障程度。以2012年為例，中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)年城職保、城居保和新農(nóng)合參保人群的實(shí)際住院費(fèi)用報(bào)銷率分別僅為57.2%、41.4%、40.4%。在這樣的保障水平下，當(dāng)受到重大疾病沖擊時(shí)，有相當(dāng)比例的中低收入患者無力負(fù)擔(dān)足額的醫(yī)療費(fèi)用。舉例來說，考慮一種需要花費(fèi)10萬元才能治愈的疾病，在這三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中，根據(jù)實(shí)際報(bào)銷比例且不考慮報(bào)銷費(fèi)用上限的情況下，三種參?；颊咝枰约褐Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用分別為4.28萬、5.86萬、5.96萬元。而根據(jù)同一份調(diào)查的數(shù)據(jù)，2012年城職保、城居保和新農(nóng)合參保人群的人均年收入分別僅為2.62萬元、1.5萬元和0.55萬元?？梢?，相當(dāng)數(shù)量的參保人員在遭遇比較嚴(yán)重的健康危機(jī)時(shí)，仍然無法從基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中獲取足夠的經(jīng)濟(jì)保障。

本文所要探討的問題，不僅僅在于中低收入者的支付困境，更重要的是現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)際上未能發(fā)揮它對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)控制的最大作用。由于我國(guó)的三大基本醫(yī)療項(xiàng)目主要按照人口的戶籍和職業(yè)特征來劃分各自的參保人群，其中新農(nóng)合的主要構(gòu)成為農(nóng)村居民，城居保的主要構(gòu)成為城市戶籍的非從業(yè)人員，城職保主要構(gòu)成為城鎮(zhèn)戶籍的從業(yè)人員，因而不同保險(xiǎn)項(xiàng)目之間存在顯著的收入差距，新農(nóng)合和城居保投保人群的人均收入顯著低于城職保。

這種制度安排客觀上造成低收入群體的醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平偏低，較高收入群體的醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度反而更高。這一現(xiàn)象造成了兩方面的困擾。首先，低收入者低保障降低了社會(huì)福利，是一種非效率的體現(xiàn)（原因?qū)⒃谙乱还?jié)中討論）;其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中弱勢(shì)群體受益較少違背了社會(huì)公平的倫理準(zhǔn)則。實(shí)際上，這一問題完全可以在不增加財(cái)政負(fù)擔(dān)的前提下，通過扭轉(zhuǎn)保險(xiǎn)在不同收入階層之間的保障水平的方式得到解決。

接下來，我們將從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的成本和收益兩個(gè)角度來闡述為何低收入?yún)⒈Ｈ后w獲得更高水平的保障是一種最為合理的保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)的成本效率分析

醫(yī)療保險(xiǎn)帶給社會(huì)的兩大作用是風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂?yīng)和收入效應(yīng)。風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂?yīng)的含義是：每個(gè)參保成員都面臨一定幾率遭遇疾病造成的損失，如果他們將收入的一部分讓渡出來形成基金池，補(bǔ)貼給現(xiàn)實(shí)中身患疾病的參保人，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)規(guī)避是每個(gè)人最基本的行為特征之一，所以社會(huì)福利就會(huì)增進(jìn)。收入效應(yīng)的含義是：醫(yī)療保險(xiǎn)將的本質(zhì)是將所有參保人在健康時(shí)的財(cái)富轉(zhuǎn)移支付給患病的個(gè)體，轉(zhuǎn)移支付讓患病者在發(fā)生健康風(fēng)險(xiǎn)后變得更加富有，從而可以購買原來他無力支付的醫(yī)療服務(wù)。

重要的是，醫(yī)療保險(xiǎn)的這兩種效應(yīng)在不同收入水平的人群之中的強(qiáng)度有很大不同。首先，對(duì)于高收入?yún)⒈Ｕ叨?，因?yàn)橹Ц赌芰ψ銐颍麄兊募膊】倳?huì)得到適當(dāng)?shù)闹委?，所以疾病帶來的僅僅只有經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傂?yīng)強(qiáng)于收入效應(yīng)。第二，對(duì)于低收入?yún)⒈Ｈ藖碚f，疾病沖擊帶來不僅僅是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更有健康受損的風(fēng)險(xiǎn)。一旦低收入患者的可支配收入不足以支付疾病所需的醫(yī)療支出，又無法借貸時(shí)，患者的健康就會(huì)受損，從而面臨經(jīng)濟(jì)和健康的雙重風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入效應(yīng)將占有更加重要的地位。

顯然，與經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)相比，健康損害是一種更為嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，一方面因?yàn)榻】凳腔A(chǔ)性需求，另一方面在于嚴(yán)重疾病也會(huì)降低患者的未來收入流。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶給低收入者的收益效應(yīng)更加明顯，或者說，低收入消費(fèi)者更需要得到醫(yī)療保險(xiǎn)的充分保護(hù)。

從成本角度講，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最大成本是道德風(fēng)險(xiǎn)。1970年在美國(guó)進(jìn)行的蘭德實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例提升會(huì)使得參保受益人的醫(yī)療支出顯著增長(zhǎng)。這是因?yàn)?，醫(yī)療保險(xiǎn)的共付制度允許參?；颊甙凑疹A(yù)定的折扣價(jià)格來購買醫(yī)療服務(wù)。共付制的折扣帶來兩種后果，其一是前文提到的收入效應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)更加便宜，使得患者更加相對(duì)富有，從而會(huì)購買更多醫(yī)療服務(wù);其二是替代效應(yīng)，也稱道德風(fēng)險(xiǎn)，它表示醫(yī)療服務(wù)相對(duì)于其它商品價(jià)格變低，消費(fèi)者于是會(huì)購買更多的醫(yī)療服務(wù)，替代了其它消費(fèi)。值得注意的是，道德風(fēng)險(xiǎn)所增加的醫(yī)療支出實(shí)際上是一種資源配置的浪費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格降低是保險(xiǎn)償付制度對(duì)市場(chǎng)均衡的一種人為扭曲，價(jià)格的變化并沒有反映真實(shí)市場(chǎng)供求的變化。道德風(fēng)險(xiǎn)是造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出增長(zhǎng)過快、財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重的重要原因之一。

值得注意的是，道德風(fēng)險(xiǎn)給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的成本在不同收入水平的人群中程度也不一樣。與高收入者相比，低收入?yún)⒈Ｕ叩尼t(yī)療支出更容易受到預(yù)算約束的限制。在實(shí)際報(bào)銷比例僅有五成的情況下，嚴(yán)重疾病所需的必要醫(yī)療支出很可能超過低收入者的全部可支配收入。當(dāng)患者的基本健康還無法得到保證時(shí)，道德風(fēng)險(xiǎn)或替代效應(yīng)根本無從談起。而高收入者在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低時(shí)預(yù)算變得更加充裕，因此替代效應(yīng)或道德風(fēng)險(xiǎn)的程度將會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低收入群體。

綜上所述，保障水平相同的醫(yī)療保險(xiǎn)在低收入群體中的效率成本比要優(yōu)于高收入群體。從另一個(gè)角度講，這就意味著低收入群體需要保障水平更高的醫(yī)療保險(xiǎn)，而高收入群體對(duì)保險(xiǎn)的保障要求較低。

醫(yī)保償付制度改革的路徑選擇

現(xiàn)階段我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀仍處于高收入者高保障，低收入者低保障的狀況。如何扭轉(zhuǎn)這種局面，為低收入群體提供更加高效的重大疾病醫(yī)療保障，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革需要關(guān)注的方向。

向參保人提供更高的保障需要保險(xiǎn)籌資的同步增長(zhǎng)，它要么來自于參保人的個(gè)人支付，要么來源于各級(jí)政府的補(bǔ)貼或轉(zhuǎn)移支付。如果給定現(xiàn)有的政府籌資水平下，不依靠額外的政府財(cái)政支出，僅僅依靠參保人的出資增長(zhǎng)，能否實(shí)現(xiàn)增加醫(yī)保保障水平的政策目標(biāo)呢？事實(shí)上，至少在低收入群體中，這是完全可行的。

首先，生命和健康是人最基本的需求。當(dāng)高收入者遭遇重大疾病時(shí)，在其預(yù)算約束范圍內(nèi)已經(jīng)能夠保障健康不受損害，所以保險(xiǎn)只具有降低經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。但如果患者收入水平較低，面對(duì)重大疾病醫(yī)療支出時(shí)無力支付，健康就會(huì)受損，甚至危及生命，因此，一個(gè)高保障水平的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于低收入群體來說具有維護(hù)生命健康的價(jià)值，因而他們對(duì)這種服務(wù)的支付意愿也會(huì)很高。從這個(gè)意義來說，醫(yī)療保險(xiǎn)是一種必需品，低收入者對(duì)它的需求更大。

第二，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟募t利在保障水平很低時(shí)不能有效體現(xiàn)，保障水平越高，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟奈υ酱蟆．?dāng)保險(xiǎn)的保障水平較低，患者的生命和健康尚不能完全受到保護(hù)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)不具有經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分?jǐn)偣δ艿?。醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)們r(jià)值會(huì)隨著它的報(bào)銷比例的升高而增大，因此從這個(gè)意義來講，消費(fèi)者對(duì)于保障程度更高的保險(xiǎn)支付意愿也更強(qiáng)。

最后，如果醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中涵蓋人群的收入水平普遍較低時(shí)，那么提升保險(xiǎn)的保障水平所需的籌資增量也同樣較低。這是因?yàn)閳?bào)銷比例提升后，雖然低收入?yún)⒈Ｈ丝梢园凑崭偷膬r(jià)格購買醫(yī)療服務(wù)，但是一方面低收入約束有可能限制醫(yī)療支出，另一方面低收入者的消費(fèi)邊際效用較高，因此醫(yī)療服務(wù)降價(jià)所產(chǎn)生的替代效應(yīng)較弱。所以，提高為低收入人群服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平所需要的籌資增量要小于高收入者的保險(xiǎn)項(xiàng)目，價(jià)格扭曲所產(chǎn)生的資源浪費(fèi)較少，最終帶給每個(gè)參保人的籌資壓力也是最小的。

由此可知，對(duì)于低收入?yún)⒈Ｕ呙芗幕踞t(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，尤其是貧困落后地區(qū)，其潛藏的改革紅利是巨大的。相比為富裕人群提供相同的保障，它的改革成本也會(huì)小得多。因此，僅僅依靠個(gè)人籌資來提升低收入群體醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平是完全可以實(shí)現(xiàn)的。從另一個(gè)角度講，如果政府要將固定數(shù)量的財(cái)政支出投入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，那么投放給低收入群體的保險(xiǎn)項(xiàng)目的所實(shí)現(xiàn)的社會(huì)福利效率要更高，是一種效率與公平雙贏的做法。

各國(guó)低收入群體社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀對(duì)比

世界各國(guó)目前所實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度各有不同，但是對(duì)于不同收入群體的保險(xiǎn)制度安排都有一定相似性，那就是對(duì)低收入群體的保障水平普遍更高，而高收入群體的保險(xiǎn)則具有更多的靈活性。

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系由商業(yè)保險(xiǎn)和政府主辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只接納老年人，低收入者，退伍軍人，兒童或其他符合參保要求的特殊人群。美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資大部分由聯(lián)邦政府和州政府承擔(dān)，社會(huì)醫(yī)保的受益人負(fù)擔(dān)較小。以美國(guó)的窮人醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）為例，它的保障目標(biāo)是收入水平少于貧困線1.5倍的低收入人群，數(shù)據(jù)顯示，在1985-1995年間，在窮人醫(yī)療救助計(jì)劃中的患病受益人自己支付的醫(yī)療費(fèi)用僅僅占他們所使用的總醫(yī)療費(fèi)用的15%-17%。在這樣的保障水平下，低收入者在患病時(shí)不僅僅不會(huì)有健康風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)還能得到一定程度的保障。收入水平較高的家庭則需自主選擇商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目參保。相比社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目，商業(yè)保險(xiǎn)的費(fèi)用更加昂貴，而且保障水平浮動(dòng)程度很大。

德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系以社會(huì)保險(xiǎn)為主，大部分公民需強(qiáng)制參加，只有收入高于某個(gè)水平的一部分高收入者可以自主選擇商業(yè)保險(xiǎn)。凡是參保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公民在保障水平上所享有的待遇基本是相同的。但是，從籌資角度講，公民的保費(fèi)與收入成正比例增長(zhǎng)的，收入越高，其需要交納的保費(fèi)越多。實(shí)際上，這相當(dāng)于在統(tǒng)一的保險(xiǎn)框架內(nèi)，低收入者參保的項(xiàng)目要比高收入者的參保項(xiàng)目更加優(yōu)厚。

澳大利亞的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系從上世紀(jì)八十年代開始建立，分為國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)，其中國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋所有公民，可減免參保人看病時(shí)產(chǎn)生的大部分醫(yī)療支出。國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)中的藥物津貼計(jì)劃也可以報(bào)銷基本藥品支出的七成左右的費(fèi)用。對(duì)于收入低于一定限額的群體，政府將補(bǔ)貼其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的所有自付費(fèi)用。而對(duì)于高收入群體，政府則鼓勵(lì)其參加私立醫(yī)療保險(xiǎn)，如果收入高于一定水平仍沒有購買私人保險(xiǎn)的，其國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)將會(huì)有相應(yīng)的增長(zhǎng)。

從以上幾國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來看，低收入群體是各國(guó)社會(huì)醫(yī)療體系關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。低收入者的醫(yī)療保險(xiǎn)的保障程度往往更高，高收入者的保險(xiǎn)計(jì)劃則更多趨于彈性和多樣化。本文認(rèn)為，這種制度安排不僅僅是出于社會(huì)公平的考慮，它還代表了更高的社會(huì)福利效率。這對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療體系的改革將具有重要的借鑒意義。

作者簡(jiǎn)介：田森（1985—），女，漢族，內(nèi)蒙古包頭市人，講師，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，單位：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，研究方向：博弈論 行為經(jīng)濟(jì)學(xué) 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)