孕中期實(shí)施選擇性減胎術(shù)的11例雙絨雙羊雙胎孕婦妊娠結(jié)局及其幼兒1歲時(shí)發(fā)育情況觀察

史昊然，劉曉夏，吳迪，劉雨，馬瑞琳，徐桂香，韓娟，鄒麗，趙茵

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430022；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院兒科

近年來，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高，雙胎妊娠率增長了32.3%［1］，多胎妊娠有很多潛在危害。對于孕婦而言，孕婦更有可能發(fā)生早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、并發(fā)子癇前期等問題。對于新生兒而言，先天性畸形的患病率增高［2］。有數(shù)據(jù)顯示，相較于單胎妊娠，1991年英格蘭和威爾士的雙胞胎新生兒的死亡率是單胎的7倍，且幸存者患有腦癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的比率更高［3］。目前，對于已經(jīng)發(fā)生了的多胎妊娠，最好的補(bǔ)救措施是減胎。對于孕中期的雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦，經(jīng)腹B超引導(dǎo)下胎心注射氯化鉀選擇性減胎術(shù)是適宜的方法，可以降低早產(chǎn)率，提高足月分娩率，顯著改善圍產(chǎn)期結(jié)局［4］。但是目前對于多胎妊娠選擇性減胎術(shù)的研究主要集中在對妊娠結(jié)局的影響上，對新生兒身心發(fā)展?fàn)顩r的影響研究較少。本研究回顧性分析了11例雙絨雙羊雙胎孕婦妊娠孕中期行選擇性減胎術(shù)患者的臨床資料，并分析其妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局和幼兒1歲時(shí)發(fā)育情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月—2019年11月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的雙絨雙羊雙胎孕婦11例，年齡26～38（29.55±4.03）歲；BMI（23.52±4.98）kg/m2；孕1～6次，產(chǎn)0～1次；減胎指征：一胎染色體異常1例，結(jié)構(gòu)異常7例，染色體異常合并結(jié)構(gòu)異常2例，兩胎兒生長發(fā)育不一致1例。11例患者均經(jīng)體外受精—胚胎移植輔助生殖技術(shù)妊娠。這項(xiàng)研究得到了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，且患者均知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 選擇性減胎術(shù) 所有患者均經(jīng)腹B超引導(dǎo)下行胎心注射氯化鉀選擇性減胎術(shù)，術(shù)后預(yù)防性抗感染、如有宮縮給予宮縮抑制劑，狀態(tài)平穩(wěn)后1～3 d出院，繼續(xù)隨訪至新生兒1歲。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 母體：觀察記錄選擇性減胎術(shù)后母體是否有陰道流血流液、分娩孕周及分娩方式。新生兒：記錄新生兒體質(zhì)量、身長、Apgar評分。幼兒：記錄1歲幼兒的體質(zhì)量、身長、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）、智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、發(fā)育商（DQ）。由指定專業(yè)人員采用湖南醫(yī)科大學(xué)心理精神研究所編制的中國城市修訂版“貝利嬰幼兒發(fā)展量表（BSID）”對這11例1歲幼兒進(jìn)行評估，獲得MDI、PDI、DQ。MDI包括163項(xiàng)指標(biāo)，以評估兒童的認(rèn)知、語言和社會發(fā)展；PDI包括81項(xiàng)指標(biāo)，以評估兒童精細(xì)和全面的運(yùn)動(dòng)發(fā)育項(xiàng)目；MDI或PDI得分≤79為發(fā)育異常兒（包括發(fā)育遲滯及臨界狀態(tài)），得分在80～119之間為發(fā)育正常，120分以上為發(fā)育優(yōu)秀。將BSID測試分?jǐn)?shù)<70分作為異常DQ結(jié)局，≥70分則為正常DQ結(jié)局［5］。

2 結(jié)果

2.1 母體情況 選擇性減胎術(shù)后，8例（72%）無宮縮、無腹痛、無陰道出血流液，3例（28%）有少許陰道流血。分娩時(shí)孕周32～39（37.00±2.05）周，其中足月產(chǎn)9例（82%）、不足37周分娩2例（18%）。11例均成功分娩，其中6例（55%）經(jīng)陰道分娩、5例（45%）行剖宮產(chǎn)。無新生兒畸形，未見感染、流產(chǎn)、死胎等并發(fā)癥。

2.2 新生兒及幼兒情況 11例新生兒身長（49.45±2.58）cm；體質(zhì)量（2.95±0.66）kg；2例早產(chǎn)兒體質(zhì)量低于2.5 kg，其Apgar評分分別為8～9分和7～8分，另9例足月兒Apgar評分均為8～9分。隨訪至出生后1年，所有活產(chǎn)兒均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血、視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)腸炎等。1歲幼兒身長（74.27±1.62）cm，體質(zhì)量（9.96±0.58）kg，PDI 100.50±5.97，MDI 98.00±7.62，DQ結(jié)局均正常。

3 討論

近年來，由于輔助生殖技術(shù)的廣泛開展及促排卵藥物的不恰當(dāng)使用，雙胎妊娠發(fā)生率逐年升高［6］，隨之而來的是逐漸升高的胎兒畸形、早產(chǎn)、流產(chǎn)、低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率。雙胎妊娠中1/4是單絨雙羊雙胎，約1%是單絨雙羊雙胎，雙絨雙羊雙胎占3/4，是最常見的雙胎妊娠類型［7］。雙胎妊娠有可能出現(xiàn)雙胎之一異常，臨床表現(xiàn)主要為染色體異常、胎兒結(jié)構(gòu)異?；騼商荷L發(fā)育不一致。研究報(bào)道，雙絨雙羊雙胎發(fā)生染色體畸形和胎兒畸形的概率是單胎妊娠的2倍，而單絨毛膜雙胎發(fā)生胎兒畸形的概率是雙絨雙羊雙胎的2倍。胎兒結(jié)構(gòu)異常主要以心血管畸形最常見，其次為骨骼肢體畸形和神經(jīng)系統(tǒng)畸形［8］。兩胎兒生長發(fā)育不一致在雙絨雙羊雙胎和單絨毛膜雙胎中都有可能出現(xiàn)。在單絨毛膜雙胎妊娠中兩胎兒共用一個(gè)胎盤，當(dāng)胎盤深部血管出現(xiàn)不平衡血管吻合時(shí)可導(dǎo)致此現(xiàn)象發(fā)生。90%的雙絨雙羊雙胎是異卵雙胞胎，擁有2個(gè)獨(dú)立的胎盤，因此胎兒生長發(fā)育不一致主要與不同的遺傳生長潛力、子宮容量有限及胎盤功能不全有關(guān)［9］。本研究11例患者涵蓋了上述3種常見臨床表現(xiàn)，其中一胎染色體異常1例、結(jié)構(gòu)異常7例、染色體異常合并結(jié)構(gòu)異常2例、兩胎兒生長發(fā)育不一致1例。除了可能對胎兒造成不良影響外，雙胎妊娠孕婦發(fā)生妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥、妊娠期高血壓疾病、以及產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加［10］。預(yù)防多胎妊娠的有效方法是嚴(yán)格掌握促排卵藥物的使用和控制胚胎移植的數(shù)目，但是對于已經(jīng)發(fā)生了的多胎妊娠，最好的補(bǔ)救方法是減胎。

選擇性減胎術(shù)是終止患有無法治愈疾病的雙胎之一發(fā)育的一種有效方法。根據(jù)多胎妊娠的成因、孕周大小、胎兒數(shù)目等不同，多胎妊娠減胎術(shù)可分為經(jīng)陰道減胎術(shù)和經(jīng)腹部減胎術(shù)。B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道減胎術(shù)是早孕期常用的減胎術(shù)［11］。經(jīng)腹減胎術(shù)主要用于妊娠中晚期，具體操作應(yīng)根據(jù)絨毛膜類型選擇。單絨毛膜雙胎妊娠孕婦可選擇臍帶雙極電凝減胎術(shù)，而雙絨雙羊雙胎妊娠孕婦宜選擇經(jīng)腹B超引導(dǎo)下胎兒心內(nèi)或頭顱內(nèi)注射氯化鉀［12］。多胎妊娠減胎術(shù)可以降低早產(chǎn)率，提高足月分娩率、顯著改善圍產(chǎn)期結(jié)局，并且隨著減胎術(shù)操作技術(shù)的成熟，其安全性也隨著提高。本研究中11例患者減胎孕周為13～25（16.73±3.98）周，均屬于孕中期，且為雙絨雙羊雙胎妊娠，故選擇經(jīng)腹B超引導(dǎo)下胎兒心內(nèi)注射氯化鉀減胎術(shù)。對于中孕期雙絨雙羊雙胎妊娠而言，以經(jīng)腹B超引導(dǎo)下胎兒心內(nèi)注射氯化鉀減胎術(shù)為主。關(guān)于氯化鉀的用量，應(yīng)該充分考慮其對母胎的影響，比如用量過小可能導(dǎo)致減胎進(jìn)程受阻，用量過大則可能導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)高鉀血癥。目前，氯化鉀的用量尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。師銀花等［13］推薦用量為4～5 mL，而ANTSAKLIS等［4］推薦用量為1.5～2.2 mL。有研究報(bào)道，在經(jīng)腹B超引導(dǎo)下迅速找到竇房結(jié)的位置并準(zhǔn)確注入氯化鉀，可迅速使需減胎兒胎心停止，減少氯化鉀用量，且對母兒無不良影響［14］。

多項(xiàng)研究表明，相較于雙胎妊娠，減胎至單胎的母嬰結(jié)局更好。HAAS等發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠減為單胎妊娠后，早產(chǎn)率降低［15］。研究［16］發(fā)現(xiàn)，多胎妊娠減胎能有效延長妊娠時(shí)間，在他們的研究中，三胞胎減胎為雙胞胎的妊娠時(shí)間比未減胎的三胞胎增加了3周。另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與未減胎組相比，多胎妊娠減胎組的新生兒分娩時(shí)出生體質(zhì)量顯著增加［17］。以上研究說明，選擇性減胎術(shù)可改善多胎妊娠的妊娠結(jié)局。本研究顯示，11例雙絨雙羊雙胎妊娠行減胎術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后經(jīng)護(hù)理后康復(fù)出院，活產(chǎn)率為100%，其中足月產(chǎn)率為82%、早產(chǎn)率為18%，其中1例于孕32周早產(chǎn)，患者患有慢性高血壓合并重度子癇前期、疤痕子宮、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺腫瘤，母體情況不樂觀，且為選擇性胎兒生長受限Ⅱ型，于妊娠15周成功施行減胎術(shù)后，胎兒繼續(xù)存活，于孕32周剖宮產(chǎn)一活嬰，延長了存活胎孕周，改善了妊娠結(jié)局。

BSID是用于評估嬰幼兒智能發(fā)育水平的常用方法，包含有運(yùn)動(dòng)量表和智力量表兩方面，其中運(yùn)動(dòng)量表主要用于評估身體控制程度、手指精細(xì)操作技巧以及大肌肉運(yùn)動(dòng)能力等，用PDI表示；而智力量表主要用于評估辨別力、感知敏銳性以及對外界的反應(yīng)能力等，用MDI表示［5］。本研究對1歲幼兒進(jìn)行為期1年的隨訪，結(jié)果顯示幼兒PDI和MDI得分均在80～119范圍內(nèi)，PDI為100.50±5.97，MDI為98.00±7.62，提示幼兒的智能發(fā)育水平正常；幼兒PDI及MDI均>70，提示幼兒為正常DQ結(jié)局。說明雙絨雙羊雙胎妊娠于孕中期行選擇性減胎術(shù)，不會對嬰幼兒智力和生理發(fā)育產(chǎn)生不良影響。

總之，雙絨雙羊雙胎孕婦妊娠孕中期行選擇性減胎安全有效，成功率高，并發(fā)癥少，不會給母體及新生兒帶來不良影響，1歲幼兒身心發(fā)育正常。