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    基于CT三維重建技術(shù)的下脛腓聯(lián)合基底解剖軸走向、內(nèi)固定螺釘安置方向及位置觀測(cè)

    2022-01-04 08:33:26孫和軍李楠田崢巍田孟強(qiáng)張東亮趙文軍趙成禮孫振輝
    山東醫(yī)藥 2021年36期
    關(guān)鍵詞:外踝最高點(diǎn)成角

    孫和軍,李楠,田崢巍,田孟強(qiáng),張東亮,趙文軍,趙成禮,孫振輝

    1天津市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,天津 300121;2天津市天津醫(yī)院足踝外科;3天津市西青醫(yī)院骨科

    下脛腓聯(lián)合(TFS)是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),外展或外旋暴力均會(huì)導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合損傷(TF‐SI)[1];踝關(guān)節(jié)骨折中25%的患者伴有TFSI,其中Weber B型50%、C型100%[2]。TFS解剖復(fù)位、復(fù)位鉗臨時(shí)固定以及安置TFS位置螺釘(TFSPS)可有效恢復(fù)TFS穩(wěn)定,避免踝穴復(fù)位不良[3]和創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[4]。然而,TFS三維空間的特殊解剖和運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)使得外踝精確復(fù)位比較困難,同時(shí)臨時(shí)固定和TFSPS安置不當(dāng)可導(dǎo)致醫(yī)源性TFS復(fù)位不良[5-6]。踝骨折術(shù)后TFS復(fù)位不良發(fā)生率高,原因在于臨床缺乏可靠的復(fù)位和固定標(biāo)志。臨時(shí)固定(鉗夾復(fù)位)和最終固定(TFSPS植入)時(shí),甚至導(dǎo)致復(fù)位良好的TFS醫(yī)源性復(fù)位不良。目前臨床和文獻(xiàn)均缺乏相關(guān)定位標(biāo)志,依靠脛骨、腓骨中心或者依靠TFS切線的方法,僅能用于術(shù)后評(píng)價(jià),術(shù)中無(wú)法尋找(肉眼無(wú)法解決空間視野)[5]。傳統(tǒng)AO學(xué)會(huì)推薦踝關(guān)節(jié)線上方1.5~3 cm自后外至前內(nèi)傾斜25~30°置入TFSPS,然而術(shù)中踝不同位置擺放導(dǎo)致傾斜25~30°確定困難。PUTNAM等[7]提出踝關(guān)節(jié)線上方10 mm經(jīng)脛骨腓側(cè)切跡中垂線做為復(fù)位鉗安置和螺釘植入方向。TFS僅基底部位存在直接接觸區(qū)(TFCZ),TF‐CZ是TFS復(fù)位的重要解剖標(biāo)志;同時(shí)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)腓骨在該部位存在接觸及旋轉(zhuǎn),因此參照TFCZ和腓骨旋轉(zhuǎn)特點(diǎn)確定的TFS基底解剖軸可做為TFS復(fù)位及固定的理想軸線[8-9]。本研究對(duì)70例足踝損傷患者的踝CT掃描結(jié)果進(jìn)行了分析,明確TFS基底解剖軸走向及踝關(guān)節(jié)線上方10 mm部位TFSPS安置方向及位置,旨在為TFSI患者手術(shù)中精準(zhǔn)安置TF‐SPS提供解剖學(xué)參數(shù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2016年1—4月行踝CT掃描的足踝損傷患者70例(70踝),男44例,女26例;年齡為18~77(42.5±14.7歲);右踝31例(44.3%),左踝39例(55.7%)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18~60歲,單側(cè)足踝損傷、健側(cè)踝無(wú)損傷病史。排除標(biāo)準(zhǔn):健側(cè)踝關(guān)節(jié)周圍骨折、畸形、退變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤、結(jié)核、感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等病變,平足或高弓足畸形,既往足踝骨折或矯形手術(shù)。本研究獲得天津市西青醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 TFS基底解剖軸走向、內(nèi)固定螺釘安置方向及位置觀測(cè) 所有患者均行足踝CT掃描,層厚1 mm。健側(cè)踝關(guān)節(jié)CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS 17.0軟件,建立踝3D模型后調(diào)整模型方向至標(biāo)準(zhǔn)正位,然后分別于脛骨軟骨下骨平面和踝關(guān)節(jié)線上10mm平面進(jìn)行切割。①TFS基底解剖軸走向觀測(cè):軸位視窗確定脛骨軟骨下骨平面,參考ELGAFY等[9]報(bào)道的TFS基底內(nèi)外踝相接觸的外踝骨間點(diǎn)和內(nèi)側(cè)點(diǎn),插入匹配TFCZ最佳的圓(圓心位于腓骨側(cè)),腓骨和圓相切部位確定為前點(diǎn)(A)和后點(diǎn)(B),AB中垂線與腓骨交點(diǎn)為C點(diǎn),與脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)交點(diǎn)為D點(diǎn),CD線確定為TFS基底解剖軸(見(jiàn)圖1)。測(cè)量TFS基底解剖軸與Kennedy軸[10]成角(相對(duì)Kennedy軸前傾為正值)、與Putnam線[7]成角(向前成角為正值);測(cè)量腓骨外側(cè)最高點(diǎn)至CD線距離(FD)、D點(diǎn)至內(nèi)踝前緣垂直距離(TD),計(jì)算D點(diǎn)占內(nèi)踝前后徑比值:TD/內(nèi)踝前后徑。②TFSPS安置方向及位置測(cè)量:以AB線為底邊,插入平面(TFS軸投射線)至踝關(guān)節(jié)線上方10 mm:觀察其與腓骨相交位置(E點(diǎn))與腓骨最高點(diǎn)距離,腓骨最高點(diǎn)位于TFS軸前方時(shí)距離為正值,反之為負(fù)值。測(cè)量脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)交點(diǎn)(F點(diǎn))至內(nèi)踝前緣距離和內(nèi)踝前后徑,計(jì)算F點(diǎn)位占內(nèi)踝前后徑比值(見(jiàn)圖2)。影像學(xué)測(cè)量均由1名熟悉踝關(guān)節(jié)影像學(xué)測(cè)量的足踝主治醫(yī)師單獨(dú)完成,2個(gè)月后進(jìn)行復(fù)測(cè),重復(fù)測(cè)量差異ICC>0.85。

    圖1 脛骨軟骨下骨平面TFS基底解剖軸走向CT測(cè)量圖

    圖2 踝關(guān)節(jié)線上方10 mm平面TFSPS安置方向及位置CT測(cè)量圖

    2 結(jié)果

    2.1 下脛腓聯(lián)合基底解剖軸走向 TFS基底解剖軸相對(duì)Kennedy軸成角-13.21°~13.70°(-0.49°±3.67°),相對(duì)Putnam線成角1.12°~3.73°(2.43°±5.49°)。TFS基底解剖軸與外踝外緣最高點(diǎn)距離(-0.78±1.51)mm、與內(nèi)踝前點(diǎn)距離(8.48±2.62)mm,該交點(diǎn)占內(nèi)踝前后0.34%±0.11%。

    2.2 TFSPS安置方向及位置 TFSPS安置方向平行于TFS基底解剖軸,并垂直脛骨機(jī)械軸安置。安置位置:螺釘入口距離外踝最高點(diǎn)(-0.25±1.55)mm,出 口 距 離 內(nèi) 踝 前 點(diǎn) 距 離(18.05±3.31)mm,出口位置占內(nèi)踝前后徑51.86%±7.11%。TFS基底解剖軸與外踝交點(diǎn)位于外踝最高點(diǎn)±2.5 mm范 圍 內(nèi) 共63例(90.00%),7踝(10.00%)超出此范圍。與內(nèi)踝交點(diǎn)位于內(nèi)踝前后徑40%~60%共59例(84.29%),11踝(15.71%)超出此范圍。

    3 討論

    TFS是指脛骨遠(yuǎn)端腓切跡和腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面的連接,由脛腓骨遠(yuǎn)端、下脛腓韌帶復(fù)合體及下脛腓遠(yuǎn)端骨間膜組成,可對(duì)抗造成脛腓骨分離的軸向、旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力,對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要作用。外展或外旋暴力均會(huì)導(dǎo)致TFSI,從而引發(fā)踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹并伴有活動(dòng)受限;治療上主要分為保守和手術(shù),保守治療采取臥床休息、避免負(fù)重、冰敷及石膏固定等,而手術(shù)治療通常采用切開探查、復(fù)位鉗維持復(fù)位、透視確定復(fù)位滿意后采用動(dòng)態(tài)或靜態(tài)固定[11]。傳統(tǒng)評(píng)價(jià)TFS復(fù)位X線參數(shù)包括下脛腓聯(lián)合間隙、脛腓骨重疊、內(nèi)踝距骨間隙等[12],然而這些參數(shù)個(gè)體化差異較大,同時(shí)受到肢體旋轉(zhuǎn)、Tillaux結(jié)節(jié)解剖形狀、內(nèi)植物遮擋等因素影響[13]。提高TFSPS植入精準(zhǔn)度首先要影像學(xué)判斷TFS復(fù)位情況,F(xiàn)UTAMURA等[14]推薦應(yīng)用踝穴位X線Weber三參數(shù)(關(guān)節(jié)間隙線、spike征、coin征)提高SI復(fù)位質(zhì)量,CROFT等[12]、DAVIDOVITCH等[15]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中先進(jìn)的影像監(jiān)測(cè)技術(shù)不能有效降低TFS復(fù)位不良發(fā)生率。此外BEUMER等[16]通過(guò)標(biāo)本研究證實(shí)TFS并不存在精準(zhǔn)的影像學(xué)評(píng)價(jià)參數(shù)。除了缺乏精確的術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之外,TFS為三維動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋時(shí)外踝存在3°旋轉(zhuǎn)、1.5 mm前后位移活動(dòng)度[17];術(shù)中容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、外移畸形糾正不良[18],文獻(xiàn)報(bào)道12~16%患者TFS切開復(fù)位術(shù)后仍出現(xiàn)復(fù)位不良[4]。FUTAMURA等[14]對(duì)24例TFS固定患者CT掃描后發(fā)現(xiàn)7例復(fù)位不良(29.2%)。盡管SONG等[19]認(rèn)為TFSPS去除后可改善TFS復(fù)位不良,但是TFS畸形狀態(tài)下愈合的韌帶張力會(huì)影響TFS生物力學(xué)功能。RAMSEY等[20]指出70 kg應(yīng)力下距骨外移1 mm脛距關(guān)節(jié)面接觸面積減少42%,外移3 mm接觸面積減少60%,因此TFSI必須有效恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)穩(wěn)定。除了缺乏精確的術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之外,TFSPS安置位置和方向也是導(dǎo)致TFS復(fù)位和固定不良的重要原因[5,14],為此許多學(xué)者試圖尋找有效的術(shù)中解剖和透視定位標(biāo)志。KENNEDY等研究[10]認(rèn)為,踝關(guān)節(jié)線上方15 mm部位腓骨外側(cè)皮質(zhì)最高點(diǎn)(前后2.5 mm范圍)至內(nèi)踝中線前方4.36 mm(ASTR,31.61%)連線可通過(guò)腓骨和脛骨中點(diǎn),因此推薦該線(Kennedy線)做為TFS復(fù)位和固定標(biāo)志。PUTNAM等[7]認(rèn)為踝關(guān)節(jié)線上方10 mm部位經(jīng)腓骨外側(cè)最高點(diǎn)并垂直脛骨腓側(cè)切跡安置復(fù)位鉗可避免外踝旋轉(zhuǎn)、位移等,并定義該線(Putnam線)與標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線(距骨內(nèi)外側(cè)穹窿完全重疊)時(shí)投照線成角為TFS角(TSA),TSA前傾12°~30°(21°±5°)。Putnam線踝關(guān)節(jié)線上10 mm部位內(nèi)踝交點(diǎn)ASTR為7%~39%(23%±7%),2 cm為8%~47%(27%±9%)。標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線踝關(guān)節(jié)線上20 mm該點(diǎn)位于脛骨前緣—腓骨前緣間隙中點(diǎn),73%位于該間隙中1/3。然而Kennedy線、Putnam線確定部位TFS并沒(méi)有直接接觸,不符合TFS的真實(shí)解剖軸。

    文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道,TFS踝關(guān)節(jié)線平面分為3區(qū):前區(qū),長(zhǎng)約5 mm,由纖維脂肪組織填充;TFCZ,長(zhǎng)約6 mm,通常覆蓋軟骨(厚度1 mm);后區(qū),長(zhǎng)約15 mm。TFCZ解剖復(fù)位后通過(guò)該部位弧線的圓心并垂直其任意切線安置復(fù)位鉗可避免外踝前后、內(nèi)外側(cè)及旋轉(zhuǎn)移位,TFCZ是TFS復(fù)位的重要解剖標(biāo)志;TFS僅基底部位存在TFCZ,同時(shí)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)腓骨在該部位存在接觸及旋轉(zhuǎn),因此參照TFCZ和腓骨旋轉(zhuǎn)特點(diǎn)確定的TFS基底解剖軸可做為TFSI復(fù)位及固定的理想軸線。本研究70踝TFS基底解剖軸相對(duì)Kennedy軸成角后傾0.49°±3.67°,相對(duì)Putnam線成角向前成角2.43°±5.49°。TFS基底解剖軸與外踝外緣最高點(diǎn)距離(-0.78±1.51)mm,距離內(nèi)踝前點(diǎn)距離(8.48±2.62)mm,該交點(diǎn)占內(nèi)踝前后徑比值為0.34±0.11。TFS基底解剖軸于踝關(guān)節(jié)線上方10 mm平面投射線與外踝交點(diǎn)距離外踝最高點(diǎn)(-0.25±1.55)mm,距離內(nèi)踝前點(diǎn)距離(18.05±3.31)mm,內(nèi)踝交點(diǎn)占內(nèi)踝前后徑比值0.52±0.07。踝關(guān)節(jié)線上方10 mm平面TFS基底解剖軸與內(nèi)外踝交點(diǎn)位置相對(duì)恒定,外踝最高點(diǎn)±2.5 mm范圍內(nèi)占比90.00%,外踝定位點(diǎn)和KENNEDY等[10]報(bào)道相同,該平面TFS基底解剖軸內(nèi)踝交點(diǎn)占內(nèi)踝前后徑比值為0.52±0.07,位于內(nèi)踝前后徑40%~60%共59例(84.29%)。

    總之,相比Kennedy軸和Putnam線,基于CT三維重建技術(shù)觀測(cè)的TFS基底解剖軸可作為TFSI復(fù)位和固定的更精準(zhǔn)軸線。TFS基底解剖軸踝關(guān)節(jié)線上方10 mm投射線與內(nèi)外踝交點(diǎn)位置相對(duì)恒定,臨床可參考該平面外踝最高點(diǎn)前后2.5 mm和內(nèi)踝前后徑中點(diǎn)確定TFSPS安置位置和方向。提高TFS復(fù)位和固定精準(zhǔn)度,降低失誤發(fā)生率,避免TFS復(fù)位不良等并發(fā)癥,為臨床應(yīng)用提供有益參考。

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