家庭賦權(quán)方案在維持性血液透析患者飲食管理中應(yīng)用的效果

趙晟江， 殷桂春， 胡玉媛

(天津市第二人民醫(yī)院血透室， 天津 300192)

終末期腎病(end-stage renal disease, ESRD)，是慢性腎功能衰竭的一個(gè)發(fā)展階段，也是最嚴(yán)重的階段，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康〔1〕。而營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析患者(maintenance hemodialysis patient,MHP)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)22.4%～75%，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并增加了增加住院率、死亡率和總體疾病負(fù)擔(dān)〔2〕。研究顯示，飲食護(hù)理干預(yù)可以有效降低血液透析病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且普遍認(rèn)為飲食管理是血液透析護(hù)理中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，如何更好地幫助患者改善飲食方式，提高飲食依從性已成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。家庭賦權(quán)是指醫(yī)護(hù)人員幫助家庭成員獲取照顧知識(shí)、技能和資源，以達(dá)到使其能夠積極控制自己的生活，并提高患者及其家庭生活質(zhì)量的過(guò)程。因此，本研究旨在評(píng)價(jià)家庭賦權(quán)方案應(yīng)用于MHP患者飲食管理中對(duì)其社會(huì)支持、自我效能及飲食管理依從性的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選擇天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院血液透析患者60例為研究對(duì)象。將患者依次進(jìn)行編號(hào)，單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為試驗(yàn)組，各30例，本研究采用雙盲法干預(yù)實(shí)施者及研究對(duì)象。對(duì)照組中有男、女各18例、12例，平均年齡為(52.40±12.34)歲；其中大專(zhuān)及以上、中學(xué)及高中、初中及以下例數(shù)分別為13例、8例、9例；28例有醫(yī)保，2例無(wú)醫(yī)保；平均透析時(shí)間為(85.30±53.93)h。試驗(yàn)組中有男、女各17例、13例，平均年齡為(49.47±10.80)歲；其中大專(zhuān)及以上、中學(xué)及高中、初中及以下例數(shù)分別為14例、11例、5例；29例有醫(yī)保，1例無(wú)醫(yī)保；平均透析時(shí)間為(70.30±48.73)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行維持性血液透析3個(gè)月以上；②每周透析2～3次；③年齡18歲以上，小學(xué)及以上文化程度；④有溝通能力，意識(shí)清楚，無(wú)心智功能障礙；⑤病情許可，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存有糖尿病等代謝性疾病患者；②有精神疾病、意識(shí)障礙和溝通障礙患者；剔除標(biāo)準(zhǔn)：在研究過(guò)程中并發(fā)感染、心血管疾病及腫瘤等。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)飲食健康教育方法，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的血液凈化專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)本科室飲食指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括：①M(fèi)HP患者飲食的特殊性、重要性及總體原則；②如何控制水及鈉的攝入以及出現(xiàn)特殊情況的簡(jiǎn)單判斷及應(yīng)急性處理方法；③如何控制鉀及磷的攝入以及出現(xiàn)特殊情況的簡(jiǎn)單判斷及應(yīng)急性處理方法；④各種食物中各元素含量情況介紹；⑤體重的監(jiān)測(cè)意義及方法。 試驗(yàn)組在常規(guī)飲食健康教育方法的基礎(chǔ)上，實(shí)施家庭賦權(quán)方案。根據(jù)家庭賦權(quán)方案理論，包括整個(gè)實(shí)施過(guò)程明確問(wèn)題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評(píng)價(jià)結(jié)果5個(gè)步驟、3個(gè)階段進(jìn)行。 (1)成立家庭賦權(quán)團(tuán)隊(duì)。由科室主任醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、血液凈化護(hù)士2名組成。本研究人負(fù)責(zé)通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究成果制定適合我科的家庭賦權(quán)飲食健康教育方案，其他成員負(fù)責(zé)家庭賦權(quán)方案的制定、評(píng)估及審核。 (2)家庭賦權(quán)方案流。①明確問(wèn)題：回顧整理患者1個(gè)月內(nèi)血液透析相關(guān)資料，包括血液透析記錄單、血液檢查報(bào)告、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)患者現(xiàn)存營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。共同約談患者及主要照顧者1人，進(jìn)行開(kāi)放式提問(wèn)，如“您認(rèn)為日常的飲食對(duì)血液透析過(guò)程會(huì)有什么影響”“在進(jìn)行維持血液透析期間，您認(rèn)為在照顧患者飲食方面存在哪些困難”。了解照顧者在照顧患者飲食過(guò)程中遇到的困難，明確存在的問(wèn)題。②情感表達(dá)：以開(kāi)放式提問(wèn)的形式，鼓勵(lì)照顧者表達(dá)在照顧患者飲食方面所存在的主要問(wèn)題、焦慮、緊張、疲憊等負(fù)性情緒。例如，“最近患者血紅蛋白有些低下，您可以說(shuō)一說(shuō)他在進(jìn)食方面存在什么問(wèn)題”“在照顧他的飲食過(guò)程中，您會(huì)感覺(jué)很疲憊嗎”。研究者在此過(guò)程中要注意，作為傾聽(tīng)者應(yīng)盡量不要打斷照顧者負(fù)性情緒的表達(dá)。③制定家庭賦權(quán)目標(biāo)及計(jì)劃：根據(jù)患者存在的問(wèn)題及照顧者存在的照顧問(wèn)題，制定切實(shí)可行的飲食管理目標(biāo)及賦權(quán)計(jì)劃，并以“維持性血液透析飲食計(jì)劃表細(xì)則”的書(shū)面形式向患者及照顧者進(jìn)行計(jì)劃講解并發(fā)放給照顧者，以便于日常飲食照顧的參考。細(xì)則說(shuō)明中包括：a.飲食管理短期動(dòng)態(tài)目標(biāo)，體重在兩次透析間期的增加不超過(guò)干體重3%～5%，例如干體重為60 kg，則透析間期的增重應(yīng)控制在1.8～3 kg；b.飲食計(jì)劃：據(jù)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)推薦，病人的熱量供給量遵循33～35 kcal/(kg·d)的供給范圍,蛋白質(zhì)攝入量要控制在1.0～1.5 kcal/(kg·d)，脂肪攝入量要控制在1.3～1.7 g/(kg·d)，食物中脂肪比例應(yīng)占35%～40%的基本原則，結(jié)合相關(guān)指南關(guān)于患者血液透析患者飲食相關(guān)推薦、最近一次血液相關(guān)檢查指標(biāo)及患者飲食習(xí)慣，由營(yíng)養(yǎng)師制定飲食計(jì)劃表。c.食物營(yíng)養(yǎng)成分參考：根據(jù)中國(guó)膳食營(yíng)養(yǎng)表成分表及營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃所涉及食物，列出各類(lèi)食物重量。d.患者飲食記錄表：該部分由照顧者根據(jù)患者每餐進(jìn)食情況記錄，內(nèi)容包括進(jìn)食時(shí)間、總類(lèi)、量及每日體重。④評(píng)價(jià)結(jié)果：研究者協(xié)助患者根據(jù)臨床指標(biāo)判斷制定的目標(biāo)是否完成，如完成則開(kāi)始制定下一目標(biāo)。未完成者，研究者與患者、照顧者共同分析原因，進(jìn)一步完善改變計(jì)劃方案或者調(diào)整目標(biāo)，進(jìn)入下一輪的授權(quán)教育。 (3)家庭賦權(quán)方案的具體實(shí)施。為保證干預(yù)效果、避免沾染，每個(gè)家庭患者及賦權(quán)照顧者為一組，由研究者進(jìn)行一對(duì)一健康教育，每次30～40 min，每次僅進(jìn)行一個(gè)階段內(nèi)容的干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為每日下午14∶00～15∶00，地點(diǎn)選擇在病區(qū)試教室進(jìn)行。共3個(gè)階段，第一階段：研究者運(yùn)用PPT課件向患者及照顧者介紹MHP患者飲食管理的意義及相關(guān)案例介紹，耐心解決照顧者情感表達(dá)中所存在的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者及照顧者樹(shù)立信心；第二階段：講解本次干預(yù)目標(biāo)的制定流程、意義及完成目標(biāo)的重點(diǎn)，并將個(gè)體化“維持性血液透析飲食計(jì)劃表細(xì)則”內(nèi)容逐講解；第三階段：研究者根據(jù)患者照顧能力，定期通過(guò)電話、微信及透析返院機(jī)會(huì)進(jìn)行照顧者隨訪，隨時(shí)解決飲食管理過(guò)程中照顧者的技術(shù)、情緒問(wèn)題。

1.3 研究工具

1.3.1 慢性病自我效能量表(Self-efficacy for Chronic Disease 6-Item Scale,SECD6) 由美國(guó)斯坦福大學(xué)患者教育研究中心Lorig等人設(shè)計(jì)而成，該量表包含了6個(gè)條目，癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能兩個(gè)維度〔3〕。每題采用1～6級(jí)評(píng)分法，1分表示“毫無(wú)自信”，10 分表示“非常自信”。6道題目的平均分代表自我效能水平，總均分范圍為1～10分。得分越高表明自我效能水平越高，1～3分表示自我效能狀況處于低水平，4～7分表示自我效能狀況處于中等水平，8～10分表示自我效能狀況處于高水平。該量表應(yīng)用簡(jiǎn)便，已被廣泛使用，量表 Cronbach'α系數(shù)為0.777。

1.3.2 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale,SSRS) 由肖水源設(shè)計(jì)于1986-1993年，該量表包含了10個(gè)條目，分為客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度三個(gè)維度〔4〕。每項(xiàng)從無(wú)到全力支持分別計(jì)1～4分。得分越高，社會(huì)支持越高?？偡帧?2分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。國(guó)內(nèi)常模為34.56±3.73分， 量表的Cronbach'α系數(shù)在0.89～0.94之間，重測(cè)信度為0.92，能較好地反映個(gè)體的社會(huì)支持水平。

1.3.3 終末期腎病患者飲食依從性問(wèn)卷 該問(wèn)卷由張倩倩在張艷等研究的基礎(chǔ)上修訂，包括合理飲食依從和主動(dòng)尋求建議依從兩個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1為“從不這樣”，2為“偶爾這樣”，3為“有時(shí)這樣”，4為“經(jīng)常這樣”，5為“完全這樣”，13個(gè)條目均采用正向計(jì)分，總分為13～65分?？偡值梅衷礁?，說(shuō)明患者的飲食依從性越好。該問(wèn)卷的量表的Cronbach'α系數(shù)為0.818，表示該問(wèn)卷有較好的穩(wěn)定性和一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)； 兩組得分差異比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及3個(gè)月慢性病自我管理能力比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者慢性病自我管理能力比較

2.2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及3個(gè)月社會(huì)支持評(píng)定比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者社會(huì)支持評(píng)定比較

2.3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及3個(gè)月飲食依從性比較

見(jiàn)表3。

表3 兩組患者飲食依從性比較

3 討論

終末期腎病患者進(jìn)行維持性血液透析治療過(guò)程中 ，主要依賴(lài)家屬的照顧和支持。研究者已認(rèn)識(shí)到照顧者的照顧能力較大程度影響患者的自我管理能力，但多為自我管理能力與照顧者相關(guān)性研究，鮮有研究證實(shí)通過(guò)提高照顧者照顧能力可提高M(jìn)HP患者的自我效能〔5〕。照顧者普遍存在知識(shí)缺乏、焦慮等問(wèn)題，由于照顧者照顧能力的不足，導(dǎo)致患者明顯感覺(jué)到主要社會(huì)支持系統(tǒng)的支持力度不足，也影響患者對(duì)疾病的自我管理能力。因此本研究中，試驗(yàn)組患者在干預(yù)后的自我效能總分及各維度得分均高于干預(yù)前(P<0.05)；試驗(yàn)組患者在干預(yù)后的社會(huì)支持評(píng)定總分及各維度得分均高于干預(yù)前(P<0.05)；在干預(yù)后的兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)，試驗(yàn)組的自我效能及社會(huì)支持評(píng)價(jià)總分和各維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，且分?jǐn)?shù)一直呈上升趨勢(shì)，說(shuō)明家庭賦權(quán)管理方案可提高M(jìn)HP患者的自我效能及社會(huì)支持力度，與研究一致。分析原因?yàn)?，通過(guò)鼓勵(lì)照顧者表達(dá)在照顧過(guò)程中的負(fù)性情緒及遇到的主要問(wèn)題，研究者給予照顧者正確的心理疏導(dǎo)并進(jìn)行鼓勵(lì)，提高照顧者的信心，并針對(duì)照顧者遇到的照護(hù)技能問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，提高了照顧者的照顧能力，有效改善患者以家庭為單位的疾病應(yīng)對(duì)能力，有效調(diào)動(dòng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信息。

有研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良是MHP患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。由于毒素蓄積引起的厭食和消化功能障礙，患者往往已經(jīng)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，透析后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)一步流失，使患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。由于低磷、水、鈉飲食限制，以及尿毒癥毒素所致的味覺(jué)變化等因素的影響，使患者飲食依從性降低，很容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏，因此需要醫(yī)護(hù)人員給予更多的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。本研究中，試驗(yàn)組在干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月的飲食依從性總得分及各維度得分為均高于對(duì)照組得分(P<0.05)，且分?jǐn)?shù)一直呈上升趨勢(shì)，說(shuō)明基于家庭賦權(quán)方案的干預(yù)有利于提高患者的飲食依從性，這與相關(guān)研究一致。

綜上所述，家庭賦權(quán)方案應(yīng)用于MHP患者的飲食管理中，通過(guò)患者的參與，照顧者身心狀態(tài)、照護(hù)技能的提高，有效改善患者透析治療期間患者的自我效能、社會(huì)支持及飲食管理依從性。