轉(zhuǎn)變思路 提高效能

張惠蘭 安偉娟 郭怡 沈麗

摘要：靈活就業(yè)做為新興就業(yè)形式，未被現(xiàn)行工傷保險所覆蓋，如何保障這一群體利益，提高服務(wù)效能，是迫切需要解決的問題。工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合時代特點，創(chuàng)新思維，提高服務(wù)能力，切實保障廣大勞動者權(quán)益。

關(guān)鍵字：新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì) ? 保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu) ?服務(wù)能力

新業(yè)態(tài)靈活就業(yè)人員由于勞動關(guān)系與現(xiàn)行法律規(guī)定相悖，在發(fā)生工傷時往往存在認(rèn)定困難，勞動者權(quán)益難以保障的情況。同時，工傷保險因險種的特殊性，存在參保條件嚴(yán)格、工傷認(rèn)定程序復(fù)雜、待遇領(lǐng)取周期長、甚至?xí)霈F(xiàn)行政訴訟等問題，因此，如何改變工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政府職能，提高工作效率和服務(wù)能力是工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)迫切思考的問題。

一、試點做法

1、政府主辦并經(jīng)辦的職業(yè)傷害保險

早在2010年，江蘇省太倉市就對靈活就業(yè)人員工傷保險開展試點工作，頒布了推行靈活就業(yè)人員工商保險的實施試行意見，試圖為國企專制分流出來的人員提供職業(yè)風(fēng)險保障。即：凡是該市已參加了養(yǎng)老和醫(yī)療保險的靈活就業(yè)的居民個人都可以參加工傷保險，而該部分費用從失業(yè)保險就業(yè)專項基金中全額列支，其待遇分為六檔，每檔都有相應(yīng)的補(bǔ)貼。

試點工作進(jìn)行了四年后，在2014年太倉市又針對靈活就業(yè)人員頒布了職業(yè)傷害保險暫行辦法，進(jìn)一步為靈活就業(yè)人員提供保障;采取的形式是通過以支定收、收支平衡來籌集社會保險基金，參保人員是不需要進(jìn)行繳費，且實行專戶核算，不足部分由本級政府財政承擔(dān)。另外，職業(yè)傷害保險的勞動能力鑒定傷殘等級確定為10級，而相應(yīng)的職業(yè)傷害保險的待遇包括了社會保險補(bǔ)貼;基本生活補(bǔ)助;安裝輔助器具費用;喪葬費、撫恤金待遇等方面。

太倉模式采用政府主辦和經(jīng)辦，在現(xiàn)有的工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織和人員的基礎(chǔ)上進(jìn)行，機(jī)構(gòu)設(shè)置和業(yè)務(wù)流程變化不大。

2、政府主辦、市場經(jīng)辦的職業(yè)傷害保險

走在靈活就業(yè)人員工傷保險前列的江蘇省，蘇州市的吳江區(qū)又在2017年推出了該區(qū)的靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險試行辦法及相應(yīng)的實施細(xì)則。提出了凡是在該區(qū)域內(nèi)已參加了職工養(yǎng)老保險或醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員均可參保職業(yè)傷害保險，采取個人繳納與財政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式開展，保險則由政府公開招投標(biāo)確定的中標(biāo)的保險公司承辦。

該辦法還規(guī)定，如果參保的靈活就業(yè)人員受到職業(yè)傷害后，醫(yī)療費用應(yīng)先從醫(yī)療保險中報銷后，余額部分可從參保的職業(yè)傷害保險中按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)賠付，且規(guī)定有相應(yīng)的賠付上限;職業(yè)傷害保險的待遇包括有：職業(yè)傷害醫(yī)療費用;職業(yè)傷害發(fā)生傷殘的補(bǔ)助金、津貼、生活自理障礙補(bǔ)助金等費用;以及職業(yè)傷害的身故補(bǔ)助金。

該試點的經(jīng)辦模式是采用的政府采買服務(wù)，即：政府通過采買委托經(jīng)營商業(yè)人身保險的保險公司承辦。作為主導(dǎo)部門，社保中心負(fù)責(zé)宣傳發(fā)動，設(shè)立職業(yè)傷害保險費專戶。承辦的商業(yè)人身保險公司負(fù)責(zé)辦理職業(yè)傷害保險的諸如參保登記、報案處理、理賠受理等具體業(yè)務(wù)。本級社保中心在年度征收保費實際到賬之后，然后根據(jù)職業(yè)傷害保險的實際參保忍受，將保費劃撥給承辦的商業(yè)人身保險公司，并按保險年度進(jìn)行相應(yīng)結(jié)算。工傷經(jīng)辦業(yè)務(wù)職能的轉(zhuǎn)變，減輕了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壓力，將業(yè)務(wù)重點放在了優(yōu)化政務(wù)職能和業(yè)務(wù)監(jiān)管上，提高了行政效能和工作壓力。

從目前試點地區(qū)的做法進(jìn)行分析判斷后形成的共識為：政府主辦、保險公司經(jīng)辦的模式較為可行，一方面商業(yè)保險公司的加入可以增強(qiáng)社會保險經(jīng)辦力量;另一方面，可以發(fā)揮商業(yè)保險公司網(wǎng)點多、覆蓋面廣、服務(wù)能力強(qiáng)等優(yōu)勢和在理賠、定損方面的經(jīng)驗，提高工傷保險服務(wù)的力度。

二、探索思路

1、探尋政保合作方式

（1）政府主導(dǎo)

由政府牽頭公開招標(biāo)，吸引商業(yè)保險機(jī)構(gòu)競爭經(jīng)辦工傷保險，與中標(biāo)企業(yè)簽訂戰(zhàn)略合作協(xié)議，引導(dǎo)保險公司開發(fā)適合靈活就業(yè)人員的工傷保險產(chǎn)品。通過政保合作的方式，讓商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷保險的賠付和開展第三方服務(wù)。

（2）商業(yè)保險公司承保

通過多年的探索和實踐，商業(yè)保險公司已經(jīng)開展了補(bǔ)充養(yǎng)老保險、大病醫(yī)療、意外傷害等政保合作項目，并且還隨著雇主責(zé)任保險的業(yè)務(wù)拓展，與眾多企業(yè)開展服務(wù)，積累了豐富的經(jīng)驗：

首先，商業(yè)保險公司服務(wù)團(tuán)隊擁有較高地專業(yè)素質(zhì)，能夠通過專業(yè)的技術(shù)分析對保險基金收付比例、數(shù)據(jù)分析、費率測算、保障范圍評定等進(jìn)行評定，為建立經(jīng)辦險種設(shè)立提供技術(shù)支撐。

其次，商業(yè)保險公司核保、核賠技術(shù)力量較強(qiáng)，可進(jìn)行專業(yè)核算核查，能夠解決社保機(jī)構(gòu)人手不足的問題。

通過商業(yè)保險公司承保，可以進(jìn)行工傷事故調(diào)查、醫(yī)療救治與康復(fù)巡查、醫(yī)藥費用核實等具體工作。

（2）第三方服務(wù)團(tuán)隊監(jiān)管

由第三方保險公估公司進(jìn)行工傷認(rèn)定調(diào)查、理賠認(rèn)定、公證鑒定，主要負(fù)責(zé)對工傷事故調(diào)查;核查工傷住院病人的身份、對第三方責(zé)任傷害調(diào)查、工傷事件的調(diào)查;對違反工傷保險規(guī)范的行為和內(nèi)容等進(jìn)行監(jiān)管。

2、利用數(shù)字技術(shù)開發(fā)服務(wù)平臺，提高管理與服務(wù)效能

（1）優(yōu)化政務(wù)流程

借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)開發(fā)政務(wù)服務(wù)信息平臺，能夠有效實現(xiàn)參保人員信息登記、異動、工傷等級認(rèn)定、勞動能力鑒定、待遇支付等業(yè)務(wù)的網(wǎng)上辦理，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，簡化辦事程序、縮短辦事流程。

（2）提供便民服務(wù)

互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程服務(wù)的普遍應(yīng)用為工傷保險打開了大門，山東省青島人社局開發(fā)了的“工傷遠(yuǎn)程速報系統(tǒng)”，在發(fā)生工傷的第一時間，受傷員工和用人單位可登錄系統(tǒng)，平臺將自動生成相關(guān)社保信息，用戶上傳相關(guān)材料，對事故進(jìn)行簡要描述后提交即可完成申請。這對于工作時間、地點、方式等不確定的新業(yè)態(tài)從業(yè)人員尤為適合及便利。

（3）提供證據(jù)支持

工傷保險的難點之一是工傷認(rèn)定，可以開發(fā)相應(yīng)程序，利用大數(shù)據(jù)反推工傷發(fā)生場景，為工傷認(rèn)定提供依據(jù)。比如，工傷認(rèn)定的情境之一為上下班路途出現(xiàn)意外，對上下班路線的認(rèn)定即為核心要素，則可以在外賣騎手的交通工具上植入軟件監(jiān)控行走路線，當(dāng)發(fā)生交通事故時可以根據(jù)行動數(shù)據(jù)進(jìn)行推斷。

（4）提高監(jiān)管力度

工傷救治定點醫(yī)院承擔(dān)著工傷治療和工傷費用控制的責(zé)任，為了提高對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度，也可以采用人工智能手段，如采用“人臉識別+遠(yuǎn)程視頻”住院系統(tǒng)、勞動能力遠(yuǎn)程視頻鑒定、網(wǎng)上監(jiān)控醫(yī)療費用支出和審核等。通過轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念，創(chuàng)新醫(yī)療監(jiān)管手段，可以對工傷醫(yī)療費用支出進(jìn)行監(jiān)管，同時節(jié)省了醫(yī)療監(jiān)管時間和成本，提高了工作及服務(wù)效能，減輕了政府辦事機(jī)構(gòu)的工作壓力和強(qiáng)度。

工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力涉及到工傷職工的切身利益，如何探索適應(yīng)新時代發(fā)展的服務(wù)體制和服務(wù)方式是一個新的命題，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從如何滿足新業(yè)態(tài)經(jīng)濟(jì)需要入手，探討推進(jìn)服務(wù)能力和效率的方式和路徑，從而促進(jìn)社會保險治理能力和治理體系現(xiàn)代化的提升。

參考文獻(xiàn)：

1. 2014年出臺的《太倉市靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險暫行辦法》，https：//www.gongsibao.com/wiki/zcfg/detail/660.html

2. 2017年出臺的《吳江區(qū)靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險辦法（試行）》，http：//sfj.suzhou.gov.cn/sfj/basc/201803/458e548ee52c479ab7091c7b3ab83e40.shtml，蘇州市司法局

3. 孫樹菡，中國工傷保險制度 30 年：制度變遷與績效分析 [J]， 甘肅社會科學(xué)，2009（3）：59-65.

4. 王運柏，工傷認(rèn)定工作的現(xiàn)實困境與對策分析 [J]，中國醫(yī)療保險，2018（8）：59-61.