田麗穎教授治療輸卵管炎性阻塞性不孕癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

程曉嫚，田麗穎

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，安徽 合肥 230000)

0 引言

凡夫婦同居而且有正常的性生活，未避孕1年未受孕者稱為不孕癥，既往有過(guò)妊娠史的稱為繼發(fā)性不孕，從未有過(guò)妊娠的稱為原發(fā)性不孕。在不孕夫婦中，女方因素占40%～55%，多是由于女性輸卵管因素和排卵障礙所致[1]。研究顯示，輸卵管阻塞性不孕約在不孕癥患者中占比10%～30%，其中盆腔炎性疾病是最常見(jiàn)的病因[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)輸卵管阻塞性不孕癥患者的治療主要以宮腹腔鏡、介入輸卵管再通術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)和輔助生殖技術(shù)為主。這些微創(chuàng)手術(shù)是治療輸卵管阻塞性不孕癥的主要方法，具有較高的輸卵管再通率[3]，但是由于術(shù)后再阻塞、輸卵管功能減退等多種原因，術(shù)后妊娠率明顯低于再通率[4]。田師在治療輸卵管炎性阻塞性不孕癥中采用針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)服外治等方法，結(jié)合西醫(yī)治療方法，不僅改善了患者的盆腔內(nèi)環(huán)境，同時(shí)可以達(dá)到調(diào)理沖任的效果，縮短治療時(shí)間，提高患者的孕育率，發(fā)揮較好的臨床效果。

田麗穎主任醫(yī)師，是安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授及碩士研究生導(dǎo)師，被評(píng)為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，安徽省重點(diǎn)?？祈?xiàng)目負(fù)責(zé)人，現(xiàn)為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科業(yè)務(wù)指導(dǎo)主任以及安徽中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)名譽(yù)委員，安徽省針灸學(xué)會(huì)理事。從事中醫(yī)婦科臨床30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療婦科的常見(jiàn)疾病和各種疑難雜癥，尤其是治療輸卵管炎性阻塞性不孕癥的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟師左右，受益匪淺，現(xiàn)將田麗穎教授治療輸卵管炎性阻塞性不孕癥的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

輸卵管炎性阻塞性不孕癥在古代醫(yī)籍中并無(wú)記載，可歸屬“癥瘕”、“全不產(chǎn)”、“斷緒”、“婦人腹痛”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為輸卵管炎性阻塞性不孕癥的主要病因有腎虛、脾虛、肝郁、濕邪、金刃損傷、瘀血病邪，各種病因?qū)е吗鲅铚_任、胞宮，精卵不能結(jié)合或者結(jié)合后不能順利運(yùn)至宮腔。瘀血不僅是發(fā)病因素，也是病理產(chǎn)物。腎虛運(yùn)血無(wú)力，瘀血停滯胞宮；或脾虛生痰濕，阻礙氣機(jī)；或肝郁氣滯，瘀結(jié)沖任胞宮，或濕熱瘀結(jié)胞宮，致胞脈閉阻不通；或金刃損傷，瘀熱、濕毒侵襲，與血互結(jié)，損傷沖任，致胞脈閉阻不通。

田師認(rèn)為本病的發(fā)生歸根結(jié)底為“瘀”，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》中說(shuō)道：“無(wú)子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也”，但尤其與濕熱關(guān)系密切，如《女科經(jīng)綸》云：“婦人久無(wú)子者，沖任脈中伏熱也”，濕為陰邪，其性粘滯，易于阻滯氣機(jī)，加重血瘀。

2 臨證思路

田師以“清熱利濕、化瘀通絡(luò)”為核心，且《傅青主女科·種子門》記載：“婦人有懷抱素惡不能生子者……誰(shuí)知是肝氣郁結(jié)乎”，不孕癥患者病史較長(zhǎng)，多有肝郁，故田師臨證時(shí)不忘辨證加減，輔以“疏肝解郁”以促受孕。濕熱得祛，脾氣得健，肝氣得舒，腎氣充盛，從整體上調(diào)和氣血，調(diào)理沖任，消除濕熱瘀互結(jié)的原因，以達(dá)正氣存內(nèi)，邪不可干之功，從而達(dá)到事半功倍之效。

2.1 辨證用藥

田師治療輸卵管阻塞性不孕癥以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為主，中藥內(nèi)服自擬方如下：大血藤20g，敗醬草20g，蒲公英10g，地丁10g，茯苓15g，蒼術(shù)10g，白術(shù)15g，陳皮9g，黃芪20g，三棱15g，莪術(shù)15g，丹參15g，路路通20g，皂角刺15g，元胡15g，蒲黃10g，柴胡9g，合歡花10g。方中大血藤、敗醬草、蒲公英、地丁清熱利濕；茯苓、蒼白術(shù)、陳皮健脾利濕，除生痰之源；黃芪既有補(bǔ)氣行滯的功效，又可以防止破血行氣的藥物耗傷氣血，祛瘀而不傷正；三棱味苦辛性平，血中氣藥，以破血通經(jīng)；莪術(shù)味苦辛性溫，氣中血藥，以破氣消積；丹參活血散瘀，且丹參有效成分不僅可以增加子宮動(dòng)脈血流灌注量，而且可以降低血供阻力，改善盆腔的血瘀狀態(tài)[5]。路路通、皂角刺化瘀通絡(luò)、消癥散結(jié)；延胡索化瘀通絡(luò)、行氣止痛；蒲黃化瘀止痛；柴胡疏肝解郁；合歡花安五臟、和心志。全方清中有化，消中有疏，療效明顯。

田師臨癥之時(shí)，常根據(jù)病人的具體情況隨癥加減。若平素帶下量多者，加山藥、車前子、黃柏等；若心煩易怒者，加鉤藤、蓮子心等；若寐欠佳者，加棗仁、茯神、首烏藤等；若便秘者，加干地黃、火麻仁、當(dāng)歸、肉蓯蓉等；若便溏者，加砂仁等；若胃脘不舒者，酌加佛手、廣木香等。

2.2 辨證選穴

取穴如下：氣海、關(guān)元、中極、子宮、血海、太沖、三陰交。

操作：囑患者排空膀胱，仰臥位，常規(guī)消毒穴位，腹部穴位選用0.25 mm×40 mm毫針，四肢穴位選用0.25 mm×25 mm毫針，腹部穴位朝向骨盆方向進(jìn)針，使針感向會(huì)陰部放射。三陰交直刺10mm，太沖直刺5mm。平補(bǔ)平瀉，每次留針30 min。結(jié)合TDP腹部照射40min，每日1次，10次1個(gè)療程，月經(jīng)期暫停。針刺氣海、關(guān)元、中極、子宮可調(diào)理沖任、疏通下焦，《針灸大成》里記載：“子宮穴在中極旁開(kāi)三寸……治婦人久無(wú)子嗣”；血海是足太陰經(jīng)的穴位，能清熱活血，有利于消除炎癥；女子以血為本，肝藏血，主疏泄，太沖為足厥陰經(jīng)的原穴，疏肝行氣，是治療肝郁血瘀要穴；三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，有活血化瘀之效，乃婦科病經(jīng)驗(yàn)要穴。

2.3 中藥灌腸

子宮、附件后與直腸相鄰，所以中藥灌腸可以使藥物經(jīng)直腸局部吸收充分，能夠促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收，提高藥物利用度；中藥灌腸不僅可以減少經(jīng)口服藥對(duì)胃黏膜的刺激，而且不需要經(jīng)過(guò)肝臟的代謝[6]。而且肺與大腸是互為表里，肺主宣發(fā)肅降，能使藥液布達(dá)各臟腑、經(jīng)絡(luò)，藥效利用率高，效果明顯。

田師自擬中藥灌腸方以清熱解毒、活血通絡(luò)為主。擬方如下：金銀花20 g、蒲公英20 g、地丁10 g、野菊花10 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、路路通20 g、皂角刺20 g。非經(jīng)期每晚臨睡前，水煎藥液100 mL，去渣，待藥液溫度降至37℃時(shí)灌腸，排空大小便，用一次性灌腸管，插入肛門10～15cm，藥液用50mL注射器緩慢注入，灌腸后保持患側(cè)臥位，盡可能延長(zhǎng)保留時(shí)間。月經(jīng)干凈后第3d開(kāi)始，連續(xù)使用10 天即為1個(gè)療程。方中金銀花、蒲公英、地丁、野菊花清熱利濕；三棱、莪術(shù)破血行氣、化瘀通絡(luò)；路路通、皂角刺化瘀通絡(luò)、消癥散結(jié)。中藥灌腸對(duì)輸卵管炎癥、粘連具有很好的治療效果[7]，而且可以提高盆腔血液循環(huán)，促進(jìn)子宮動(dòng)脈的血供[8]。

2.4 結(jié)合西醫(yī)治療方法

輸卵管通液不僅可以評(píng)判輸卵管的通暢度，而且可以起到再通的治療效果，使用通水管向?qū)m腔灌注藥液，不僅可以起到抗炎的作用，而且可以通過(guò)水流將輕度阻塞沖擊開(kāi)。但是單純輸卵管通液術(shù)存在復(fù)通后再次粘連和阻塞的可能，治療效果欠佳[9]。

所以田師是在針?biāo)幗Y(jié)合治療的基礎(chǔ)上配合輸卵管通液術(shù)，大大提高了臨床的治療效果。田師常在患者經(jīng)凈后第3～7天，經(jīng)后無(wú)性生活，白帶常規(guī)正常，行輸卵管通液治療。判斷患者輸卵管阻塞的程度主要依據(jù)術(shù)中注藥時(shí)患者小腹疼痛的部位、嚴(yán)重程度、注藥時(shí)阻力和注藥量，每個(gè)月經(jīng)周期一般行2次通液治療，間隔1-2天。通水藥液為地塞米松5mg，利多卡因5mL，生理鹽水40mL，其中生理鹽水可抗炎、防止局部水腫?；颊咄ㄒ汉筇飵熃o予患者口服抗生素(頭孢)，并予針?biāo)幘C合治療。

3 驗(yàn)案舉偶

患者，女，36 歲，已婚。2018年6月7日初診，未避孕未孕3年。男方精子檢查正常?；颊呋楹笤槷a(chǎn)1子，人工流產(chǎn)1次?；颊週MP：2018年5月30日，經(jīng)期4-5天，周期28-30天，量色正常，基礎(chǔ)體溫雙相，排卵監(jiān)測(cè)有優(yōu)勢(shì)卵泡排出，子宮輸卵管造影示：雙側(cè)輸卵管通而不暢。婦檢：雙附件區(qū)輕度增厚，壓痛(-)。納可，寐欠佳，二便可。舌暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：輸卵管阻塞性不孕癥；繼發(fā)性不孕；中醫(yī)診斷：斷緒，濕熱瘀阻證。治以清熱利濕、化瘀通絡(luò)。患者系月經(jīng)第8天，予以輸卵管通液術(shù)2次，間隔1天，并結(jié)合針灸及中藥內(nèi)外合治，針刺取穴如下：取穴如下：氣海、關(guān)元、中極、子宮、血海、太沖、三陰交；結(jié)合TDP腹部照射40min，每日1次，10次1個(gè)療程，月經(jīng)期暫停。中藥內(nèi)服擬方如下：紅藤20g，敗醬草20g，蒲公英10g，地丁10g，茯苓15g，蒼術(shù)10g，白術(shù)15g，陳皮9g，黃芪20g，三棱15g，莪術(shù)15g，丹參15g，路路通20g，皂角刺15g，元胡15g，蒲黃10g，柴胡9g，合歡花10g；10 劑，水煎服，每日1 劑。中藥灌腸方擬方如下：金銀花20 g、蒲公英20 g、地丁10 g、野菊花10 g、三棱15 g、莪術(shù)15 g、路路通20 g、皂角刺20 g；連續(xù)使用10 天即為1個(gè)療程，月經(jīng)期停藥。以此方法調(diào)治3個(gè)月經(jīng)周期后，成功受孕。

4 小結(jié)

輸卵管是連接子宮和卵巢的通道，精卵在此結(jié)合，并運(yùn)送受精卵至子宮體腔內(nèi)著床受孕。盆腔急慢性炎癥及宮腔操作等引起的感染可造成盆腔粘連、輸卵管纖維組織增生，影響輸卵管的蠕動(dòng)及導(dǎo)致管腔內(nèi)環(huán)境的改變，最終導(dǎo)致輸卵管阻塞或通而不暢，影響拾卵或運(yùn)卵功能。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治輸卵管阻塞性不孕癥的主要手段，然而這些方法存在術(shù)后再次粘連及梗阻、療效不甚理想等不足之處。田師總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，治療輸卵管炎性阻塞性不孕癥，采用針?biāo)幗Y(jié)合治療，以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為主，并能達(dá)到調(diào)理沖任的效果，同時(shí)配合中藥灌腸及子宮輸卵管通液術(shù)改善患者的盆腔環(huán)境，縮短治療時(shí)間，提高患者的孕育率，發(fā)揮較好的臨床效果，值得臨床總結(jié)并推廣運(yùn)用。