尹莎,劉竺華,李瑋
(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)
“一貫煎”方,出自清代《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案卷》[1],為名醫(yī)魏之琇(字玉璜,又名柳州)所首創(chuàng)。魏之琇是清代醫(yī)學(xué)家,又是當(dāng)時(shí)有名的詩(shī)人,魏氏在辨病識(shí)證方面注重肝木的作用,認(rèn)為臨床內(nèi)傷雜病多責(zé)之于肝木;在實(shí)踐用藥方面崇尚養(yǎng)陰,結(jié)合前人養(yǎng)陰增液觀點(diǎn),提出養(yǎng)肝陰,清肝火,柔肝木的觀點(diǎn)。清代溫病學(xué)家王孟英對(duì)此方頗為賞識(shí),遂在整理時(shí)編入其合輯《柳州醫(yī)話》中。魏之琇云:“余自創(chuàng)一方,名一貫煎??山y(tǒng)治脅痛、吞酸、疝瘕,一切肝病?!蔽褐L此方,治病求本,關(guān)鍵在于肝,尤重肝、脾,用滋水涵木、清金制木、培土抑木三法,全力圍繞肝木,統(tǒng)治一切肝病,謂一理貫穿始終,合“吾道一以貫之”之說(shuō),故以“一貫”而名之。余師在臨床中重視古方,但不局限于古方的限制,根據(jù)臨床隨證變通,以求病機(jī)方藥相對(duì)應(yīng)。
王某某,女,65歲,2019年6月26日就診,患者三年來(lái)自覺(jué)腹中有氣,胃部怕涼,2018年8月曾于我院行胃鏡示:1.胃角潰瘍(A1),2.十二指腸球炎伴糜爛,3.慢性非萎縮性胃炎,HP(+),DOB=30.5,心電圖報(bào)告正常,腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常?;颊咴V近三年來(lái)間斷于當(dāng)?shù)卦\所服用中藥(具體用藥不詳),成藥如附子理中丸、丹梔逍遙丸、開(kāi)胸順氣丸等治療,去年胃鏡檢查后曾進(jìn)行根除幽門(mén)螺旋桿菌治療,后間斷口服雷貝拉唑腸溶膠囊治療,患者自訴開(kāi)始服中西藥尚有效,后服藥癥狀未減輕?,F(xiàn)癥見(jiàn):患者仍然覺(jué)腹中有氣,打嗝、噯氣后癥狀稍緩解,胃脘部怕涼,喜溫喜按,無(wú)上腹部疼痛,偶反酸,無(wú)燒心,進(jìn)食量少,口干口苦,大便日一次,質(zhì)黏量少,小便正常。晨起后覺(jué)乏力。舌質(zhì)暗紅,舌底靜脈瘀曲,脈弦滑。治則以疏肝和胃為主,方以“四逆散合百合烏藥散”加減化裁并囑患者復(fù)查胃鏡。方藥:百合24g柴胡12g白芍12g枳殼12g烏藥12g醋香附12g佛手12g生地12g 炒麥芽18g炒谷芽18g紫蘇梗12g丹參5g甘草5g,共6劑,水沖服,日一劑,早晚溫服。二診復(fù)診時(shí):患者自覺(jué)服藥后癥狀減輕,2019年6月28日復(fù)查胃鏡提示:胃潰瘍,十二指腸潰瘍,慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。繼以上方加減調(diào)理并加泮托拉唑腸溶膠囊20mg 日一次口服。三診復(fù)診時(shí):患者上消化道病情緩解,仍覺(jué)口干口苦,方選“一貫煎合四逆散合百合烏藥散”加減,處方如下:生地12g,當(dāng)歸6g,川楝子6g,石斛12g,太子參10g,柴胡12g,枳殼9g,白芍12g,百合24g,烏藥12g,山藥9g,赭石9g,焦神曲20g,焦麥芽20g,香櫞12g,甘草6g。以此方繼續(xù)調(diào)理5周患者胃脘部諸癥消失,病情緩解,體重增加4斤,復(fù)查胃鏡潰瘍愈合。
按:“上腹部怕涼”見(jiàn)于痞滿、嘈雜、呃逆等多種脾胃系病證之中。金元以后大部分醫(yī)家認(rèn)為此病的原因在于胃寒,認(rèn)為病機(jī)的本質(zhì)是脾胃虛寒或寒邪犯胃。但臨床上如果單以“寒”為切入點(diǎn)臨證用藥,效果反而沒(méi)那么好。許多患者在就診時(shí)會(huì)描述自己胃脘部怕涼,得熱緩解,遇冷加重,大部分醫(yī)家認(rèn)為會(huì)認(rèn)為這是脾胃虛寒導(dǎo)致的,需用辛熱或溫?zé)嶂飞⒑=?jīng)過(guò)臨床總結(jié),許多胃涼是由濕蘊(yùn)不化、肝郁氣滯、胃火上逆導(dǎo)致的胃陽(yáng)受阻,胃脘失于溫煦造成的。其中以濕濁蘊(yùn)阻中焦和肝氣橫逆犯胃最為常見(jiàn)。①濕邪蘊(yùn)阻中焦是胃脘部怕涼的主要原因之一。濕邪性質(zhì)黏滯,易阻遏氣機(jī),且濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣。當(dāng)濕邪壅遏中焦時(shí),陽(yáng)氣不能暢達(dá)至五臟六腑,就會(huì)出現(xiàn)胃脘部怕涼,甚者可見(jiàn)惡心、嘔吐痰涎,痞悶不舒,納呆,大便黏滯,舌苔白膩或黃膩,脈滑。治療此病機(jī)導(dǎo)致的臨床常見(jiàn)病當(dāng)以祛濕為主,濕祛則氣機(jī)得到通達(dá),陽(yáng)氣可到達(dá)胃脘部,怕涼自除。臨床一些醫(yī)家誤投溫中散寒類(lèi)藥品,反而只能使病人口干口苦加重,其不能排除濕邪加熱化為濕熱,熱邪反過(guò)來(lái)?yè)p傷胃陰的原因。故在治療上,應(yīng)結(jié)合臨床,抓住主要病機(jī),切莫眉毛胡子一把抓,耽誤病情。②當(dāng)今社會(huì),隨著步入信息化時(shí)代,人們的腳步越來(lái)越快,工作壓力也越來(lái)越大,肝氣郁滯的人屢見(jiàn)不鮮。肝主疏泄,肝氣郁滯則全身氣機(jī)不暢,陽(yáng)氣隨著氣機(jī)郁滯在某一局部,無(wú)法到達(dá)全身,局部可見(jiàn)胃脘部怕涼,胃脘部疼痛,全身可見(jiàn)手足不溫,反酸、燒心、噯氣,得熱舒緩,善太息,進(jìn)食后噯氣頻頻,大便黏滯,舌淡紅或暗紅,苔白膩,脈弦滑。臨床見(jiàn)此病情,可先通調(diào)氣機(jī)后,待全身氣機(jī)周轉(zhuǎn)開(kāi),陽(yáng)氣便可順著到達(dá)全身,發(fā)揮其溫煦作用,胃脘部怕涼自然可以緩解。疏肝理氣藥以溫?zé)嵩锷⒅?lèi)為多,久用易化火傷陰,助生濕熱,因此選擇藥物時(shí)應(yīng)適可而止,而選擇一些甘平的如“三花”玫瑰花,茉莉花,佛手花之類(lèi)。
臨床中的病人病機(jī)往往相對(duì)復(fù)雜,多數(shù)情況下是幾種病因同時(shí)存在。比如發(fā)病之初是脾虛濕阻,日久則濕郁化熱,造成脾虛濕熱。還有一些老年患者初起邪實(shí)為主,日久難免耗氣傷陰,氣陰兩虛。此病案中的病人一開(kāi)始服用丹梔逍遙丸、附子理中丸起效,即疾病起初有肝郁氣滯、胃陽(yáng)不足的一面,但氣滯日久會(huì)化熱,服用辛熱之藥亦會(huì)化熱,久之則傷陰,故后來(lái)效果不顯。提示我們臨證時(shí)要注重病機(jī)的轉(zhuǎn)化,就診時(shí)病人實(shí)乃“氣滯”與“胃陰不足”共存也。一貫煎的君藥為生地黃,《藥性論》謂生地言:“能補(bǔ)虛損,溫中下氣,通血脈”。配合石斛,麥冬,枸杞子等藥品,既能滋補(bǔ)胃陰,又可滋養(yǎng)肝腎之陰?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載石斛:“味甘,性平,主傷中,除痹,下氣,補(bǔ)五藏,虛勞羸瘦,強(qiáng)陰。久服,厚腸胃,輕身延年”。四逆散來(lái)源于《傷寒論》,“少陰病,四逆,其人或咳,或或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄痢下重者,四逆散主之”,四逆散既有調(diào)和肝脾功效,又有宣陽(yáng)氣郁滯之效。百合烏藥散以2:1的比例相配伍,有行氣不傷陰的特點(diǎn)。
康某某,男,34歲,2020年6月20日就診,患者訴1年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)間斷胃脘部不適,加重三月,覺(jué)腹中有氣,噯氣后癥狀減輕,伴左側(cè)脅肋部不適,進(jìn)食后加重。平素胃脘部怕冷,無(wú)疼痛、反酸、燒心,無(wú)惡心、嘔吐等。自訴平時(shí)性情急躁,易口苦,口干?;颊咦园l(fā)病以來(lái)未做過(guò)任何檢查,自行服用“奧美拉唑”后效果不佳,遂就診于我院門(mén)診?,F(xiàn)癥見(jiàn):患者胃脘部不適,覺(jué)腹中有氣,噯氣后癥狀減輕,胃脘部怕冷,喜溫按,伴左側(cè)脅肋部不適,進(jìn)食后加重,無(wú)反酸、燒心、無(wú)惡心、嘔吐等,口干口苦,食欲差,大便日一次,小便正常,舌質(zhì)暗紅苔白,脈弦。予疏肝和胃法為治,方以小柴胡湯合一貫煎加減化裁并囑患者檢查胃鏡。柴胡10g黃芩10g姜半夏10g 黨參10g生地黃10g 沙參15g麥冬15g枸杞子6g川楝子6g甘草6g炒麥芽20g 炒谷芽20g,7劑,水沖服,日一劑,早晚分服。二診復(fù)診時(shí):患者告知胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎,藥后諸證有減,囑其原方加減繼服7劑。后電話隨訪患者訴癥狀已大減,囑其調(diào)暢心情,清淡飲食,原方繼服1周以鞏固治療。
按:分析此病,起病初期,乃屬肝胃不和證,患者為一青年男性,工作壓力常年較大,受其影響,脾氣急躁易怒,肝氣郁結(jié),胃失和降,肝郁日久必化火,火灼肝絡(luò),陰血虧虛;同時(shí)青年人中熬夜、玩手機(jī)現(xiàn)象已司空見(jiàn)慣,熬夜傷肝,易耗氣傷血,日久耗傷肝胃之陰。肝宜柔宜疏,胃宜降宜通,應(yīng)用柔肝疏肝之品滋養(yǎng)肝胃之陰,待津液來(lái)復(fù),則肝自平胃自降。高斗魁[2]認(rèn)為“腎旺,則胃陰充足”,《內(nèi)經(jīng)》中有言“腎者,胃之關(guān)也”,一貫煎方中既有北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子益陰養(yǎng)血柔肝,又有生地黃為君藥滋補(bǔ)肝腎之陰,腎陰一足,胃陰自足,柴胡以疏肝清熱,少量川楝子疏肝泄熱。如此配伍,可使肝體得以舒暢條達(dá),胃自復(fù)降。
凡和平年代,情欲為病者居多。情欲則火生,欲動(dòng)則火旺,精血津液因之暗耗,相火因之妄動(dòng)。故近代病人多陰精不足,上實(shí)下虛者十之有九。情欲為病還可以導(dǎo)致情志不舒,氣郁不伸的氣機(jī)郁滯,若情志失和,會(huì)導(dǎo)致氣血失調(diào),進(jìn)一步發(fā)展為臟腑失和,久而發(fā)展為郁病。氣郁則血行不暢,故日久發(fā)為血郁,若氣郁日久,熱不疏泄,日久化火又易形成火郁?!端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》[3]曰:“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之,然調(diào)其氣,過(guò)者折之,以其畏也,所謂泄之。”張景岳有言曰:“天地有五運(yùn)之郁,人身有五臟之應(yīng),郁則結(jié)聚不行,乃至當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,而郁病作矣,故或郁于氣,或郁于血,或郁于表,或郁于里,或因郁而生病,或因病而生郁?!盵4]心身雙重的疾病需要我們?cè)谂R床實(shí)踐中去更多地重視、治療。結(jié)合我們的生活,隨著競(jìng)爭(zhēng)水平的不斷提高,人們面對(duì)的生活壓力、工作壓力和心理壓力都越來(lái)越大,“996”工作制在一些發(fā)達(dá)城市暢行,發(fā)病年齡趨于年輕化,多樣化,許多年輕人既要接受工作的考驗(yàn),還要經(jīng)受失眠、焦慮、抑郁等的折磨。絕大多數(shù)人去醫(yī)院檢查結(jié)果都正常,只是由于心理上的不適,產(chǎn)生生理上的不適和主觀感覺(jué),這就是心身疾病。有鑒于此,余師在臨床工作中除了診療疾病,還注重與病人的溝通和交流,隨著病人心結(jié)的打開(kāi),依從性逐漸提高,許多人的身心疾病得到了共同治療,臨床觀察通過(guò)這種方式治療的疾病預(yù)后較好。