基于窮舉法探討合募配穴治療腹瀉型腸易激綜合征取穴方案?

李雪梅，任奎羽，陳兆恒，郭 莎，楊 莎，余曙光

(成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,成都 610075)

腸易激綜合征是以腹痛伴隨排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯囊环N常見(jiàn)的功能性胃腸道疾病。腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, IBS-D)是IBS的常見(jiàn)亞型，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，且腹痛與排便相關(guān)，稀便或水樣便即糊狀水樣便占排便比例>25%，塊狀硬便占比<25%[1]。在我國(guó)，臨床以IBS-D最為多見(jiàn)，便秘型、混合型和不定型IBS則相對(duì)較少[2]。針灸治療IBS-D臨床療效較為確切，其中合募配穴是針灸治療該病及臟腑疾病的常用穴位配伍方式。

窮舉法是通過(guò)排列組合的方式列舉可能出現(xiàn)的所有情況并給予分析?；诟F舉法分析腧穴使用情況分為3個(gè)步驟，第1步數(shù)據(jù)初篩，即在初步文獻(xiàn)篩查基礎(chǔ)上分析篩選高頻腧穴，根據(jù)腧穴情況進(jìn)一步設(shè)計(jì)窮舉表；第2步窮舉分析，即通過(guò)無(wú)重復(fù)和有重復(fù)2種模式分析臨床取穴規(guī)律，分別歸納推薦方案，再綜合分析出優(yōu)選方案?jìng)溥x；第3步理論驗(yàn)證，即以中醫(yī)理論與經(jīng)穴理論驗(yàn)證可行性并推薦最佳方案。窮舉法的目的在于通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)學(xué)模型分析、理論推理等相結(jié)合的綜合策略篩選出最佳組穴方案，并探討彼此結(jié)合的可能途徑與方法，為臨床治療與科研研究IBS-D的選穴方案提供理論依據(jù)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，供臨床與科研工作者參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)2000年至2019年9月的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索疾病限定腹瀉型腸易激綜合征,干預(yù)方法限定Ⅰ針刺、Ⅱ針灸、Ⅲ艾灸、Ⅳ溫針灸、Ⅴ電針、Ⅵ腹針、Ⅶ浮針、Ⅷ穴位貼敷、Ⅸ穴位埋線(xiàn)、Ⅹ針?biāo)帯?/p>

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：針灸治療腹瀉型腸易激綜合征的臨床研究；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；干預(yù)措施符合限定詞；符合腹瀉型腸易激綜合征的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，針灸或針?biāo)幹委?。排除?biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、療效觀察；綜述文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、臨床體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)文獻(xiàn)；會(huì)議論文、碩博士畢業(yè)論文；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、機(jī)理研究文獻(xiàn)；相同及重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 分析方法

建立Excel表格，匯總整理文獻(xiàn)中的主穴及配穴，進(jìn)一步對(duì)主穴中涉及的合穴、募穴進(jìn)行篩選，初步統(tǒng)計(jì)各穴位出現(xiàn)頻次等特點(diǎn)；根據(jù)初步分析設(shè)計(jì)窮舉表，完成數(shù)據(jù)錄入并分析優(yōu)選方案，以及理論驗(yàn)證優(yōu)選方案可行性與科學(xué)性。

1.4 文獻(xiàn)初篩結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共納入相關(guān)文獻(xiàn)349篇；經(jīng)閱讀題目及摘要排除綜述文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、臨床體會(huì)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)文獻(xiàn)等288篇，納入文獻(xiàn)61篇；精讀全文排除病例觀察文獻(xiàn)5篇，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)2篇，最終納入隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)54篇。

2 合募配穴臨床分析

2.1 合募配穴使用情況

本文以合募配穴為基礎(chǔ)展開(kāi)文獻(xiàn)分析，篩查并探討合募配穴治療IBS-D的最佳取穴方案。分析針灸治療IBS-D主穴選穴方案，文獻(xiàn)區(qū)分主配穴時(shí)只提取主穴，未明確則提取所有穴位。表1示,合募配穴臨床使用情況，采用合募配穴方案的臨床文獻(xiàn)48篇，占全部文獻(xiàn)的88.89%。

表1 針灸治療IBS-D臨床RCT試驗(yàn)含合募配穴比較

在針灸治療IBS-D的臨床隨機(jī)對(duì)照研究中，廣泛應(yīng)用合募配穴的配伍思想。其作為常見(jiàn)主穴選穴組合方式，體現(xiàn)了“合治內(nèi)府”“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”“腧穴所在、主治所在”“上下配穴”等經(jīng)穴經(jīng)典選穴配伍理論。

2.2 合募配穴取穴分析

2.2.1 針灸治療IBS-D臨床RCT下合穴使用情況 《靈樞·邪氣臟腑病形》載“合治內(nèi)府”?！昂稀奔聪潞涎ǎ橇畾庀潞嫌谧闳?yáng)經(jīng)的6個(gè)腧穴。表2示，臨床常用針灸治療IBS-D前3位所選下合穴，即足三里(46/54，85%)、上巨虛(23/54，43%)和下巨虛(11/54，20%)。

表2 針灸治療IBS-D臨床RCT試驗(yàn)下合穴使用情況比較

2.2.2 針灸治療IBS-D臨床RCT募穴使用情況 募穴乃臟腑之氣在腹部結(jié)聚部位，募穴屬陰主靜。治療IBS-D所選的高頻募穴均在腹部，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”。腹部腧穴臨床多用于治療胃病及大腸病，包括腹痛、腹脹、腹瀉等。表3示，臨床常用針灸治療IBS-D前三位所選募穴有天樞(47/54，87%)、中脘(17/54，31%)、關(guān)元(10/54，19%)。

表3 針灸治療IBS-D臨床RCT試驗(yàn)?zāi)寂溲ㄊ褂们闆r比較

3 窮舉法分析合募配穴

表4、5示,經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)初步分析，共篩選出臨床針灸治療IBS-D最常用的下合穴和募穴各3個(gè)。章門(mén)、陽(yáng)陵泉等穴雖有選用記錄但出現(xiàn)頻率極低，分析價(jià)值較小，故不納入研究范圍。由上合募選穴分析(下合穴：足三里、上巨虛、下巨虛；募穴：天樞、中脘、關(guān)元)，基于排列組合計(jì)算可能的合募配穴組合方式共有49種，計(jì)算公式為：組合數(shù)=(2n-1)2，n為募穴或合穴的個(gè)數(shù)。此處代入n=3，即組合數(shù)=(23-1)2=49種。

3.1 無(wú)重復(fù)窮舉分析合募配穴

表4圖1示,為無(wú)重復(fù)分析54篇針灸治療IBS-D的臨床文獻(xiàn)在窮舉分布表中出現(xiàn)情況。其特點(diǎn)在于對(duì)針灸治療IBS-D合募配穴組合的療效分析中，療效來(lái)源絕對(duì)歸屬于該組合。數(shù)據(jù)在左下角、左側(cè)中部、底側(cè)中部區(qū)域出現(xiàn)明顯聚集，以底側(cè)中部區(qū)域聚集尤為明顯。

表4圖1示，使用合募配穴的文章有48篇占89%，其中臨床最常用組穴個(gè)數(shù)為3穴組合(24/48，50%)，其次為2穴組合(12/48，25%)占其總數(shù)70%以上。2穴組合最高頻為AD[3-11]方案(9/12，75%),3穴組合最高頻為ABD[12-23]方案(12/24，50%)和ADE方案[24-30](7/24,29%)。

表4 基于窮舉法臨床治療IBS-D合募配穴選穴分布比較(無(wú)重復(fù))

圖1 IBS-D合募配穴選穴分布曲面圖(無(wú)重復(fù))

3.2 有重復(fù)窮舉分析合募配穴

表5圖2示，從針灸治療IBS-D的54篇臨床文獻(xiàn)中，窮舉每種組合出現(xiàn)情況，其優(yōu)點(diǎn)在于放大不同組合的數(shù)據(jù)量，提高腧穴與療效之間的關(guān)聯(lián)性。但是需要注意在針灸治療合募配穴的療效分析時(shí)，療效來(lái)源與該組合相關(guān)，但不排除其他合募穴的作用。數(shù)據(jù)在左下角區(qū)域出現(xiàn)明顯聚集，其次為底邊中部。

表5 基于窮舉法的臨床治療IBS-D合募配穴選穴分布比較(有重復(fù))

圖2 IBS-D合募配穴選穴分布曲面圖(有重復(fù))

表5圖2示，不同組穴方案共出現(xiàn)260次，臨床最常用的組穴個(gè)數(shù)為2穴組合(151/260,58%),其次為3穴組合(63/260,24%)占據(jù)總數(shù)80%以上。2穴組合最高頻為AD方案(43/151,28%)、AE方案(39/151,26%)和BD方案(23/151,15%)。3穴組合最高頻為ABD方案(20/63,32%)和ADE方案(8/63,13%)。ABF、ACF方案雖與ADE方案出現(xiàn)頻率相同，但其在無(wú)重復(fù)分析中出現(xiàn)為零，說(shuō)明療效與該兩方案絕對(duì)關(guān)系不確切，受其他合募穴的干擾較大，因此不作為優(yōu)選方案推薦并給予排除。

3.3 結(jié)論

結(jié)合表4～5，進(jìn)一步歸納總結(jié)出表6并得出以下結(jié)論。

表6 基于窮舉法分析針灸治療IBS-D選穴方案推薦比較

臨床針灸治療IBS-D選用合募配穴方案多為2穴配伍或3穴配伍，3穴配伍中多采用2合配1募的組穴方案。基于無(wú)重復(fù)合募配穴分析可知，針灸治療IBS-D優(yōu)選的2穴方案為AD(足三里-天樞)，優(yōu)選3穴方案為ABD(足三里-上巨虛-天樞)、ADE(足三里-天樞-中脘)；基于有重復(fù)合募配穴分析可知，針灸治療IBS-D優(yōu)選的2穴方案為AD(足三里-天樞)、AE(足三里-中脘)，優(yōu)選3穴方案為ABD(足三里-上巨虛-天樞)、ADE(足三里-天樞-中脘)；基于(2)(3)綜合分析可知，最佳2穴合募推薦方案為AD方案和AE方案，最佳3穴方案為ABD方案和ADE方案。

4 優(yōu)選方案理論分析

經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)篩選，在取穴分析基礎(chǔ)上進(jìn)一步窮舉分析，得到優(yōu)選的2穴方案和3穴方案各2種。機(jī)械的數(shù)據(jù)篩查與數(shù)學(xué)分析并不能代替理論分析，最終的方案是否合理仍然需要嚴(yán)密的中醫(yī)學(xué)與經(jīng)絡(luò)針灸理論推理驗(yàn)證以及臨床試驗(yàn)提供證據(jù)支持。表7示，針灸治療IBS-D常用主穴的基本作用與合募穴特殊作用的歸納總結(jié)，以此為基礎(chǔ)驗(yàn)證窮舉分析合募配穴方案的合理性與科學(xué)性。

表7 針灸治療IBS-D優(yōu)先合/募穴功效比較

4.1 2穴方案

方案AD即足三里配伍天樞。足三里位于膝關(guān)節(jié)附近，是經(jīng)氣深入?yún)R合于臟腑的部位。天樞位于肚臍兩旁，屬于近部選穴，兩穴均可治療痛證、腹脹、泄瀉。與IBS-D臨床主癥相合，胃之下合穴與大腸募穴相配，體現(xiàn)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的取穴原則。足三里調(diào)理腸胃合天樞升清降濁樞機(jī)作用，為治療IBS-D的最常用配穴方案。

方案AE即足三里配伍中脘。兩穴合用主治痛證、腹脹、嘔吐、噎膈，即胃腑不通、胃失和降病癥。下合穴可疏導(dǎo)逆亂氣機(jī)，使胃腸之腑氣順降和調(diào)，恢復(fù)“以通為用，以降為順”的生理功能[29]。中脘位于上腹部屬任脈，具有和胃化濕、理中除滿(mǎn)的功效，可治療一切臟腑病癥，尤以胃腑為主[30]。胃之下合穴與募穴合用，疏調(diào)胃腑氣機(jī)、和胃降逆，治療腹脹為突出表現(xiàn)的IBS-D。

4.2 3穴方案

方案ABD即足三里、上巨虛配伍天樞，3穴共同主治痛證、腹瀉。上巨虛具有主津、泌別清濁之功。IBS-D病位主要在大腸，其基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失司，與之相應(yīng)，《靈樞》《針灸大成》等強(qiáng)調(diào)“腹泄”“腸中切痛”“當(dāng)臍而痛”“大腸痛”，巨虛上廉主之。因此，此3穴合募配穴方案體現(xiàn)“上下(遠(yuǎn)近)配穴”取穴原則，上巨虛協(xié)同增效，通過(guò)分清泌濁的功能達(dá)到止瀉目的。3穴主治功能相近，“一升一降，縱橫交織消除腑病”[31]，為治療腹瀉、痛證突出表現(xiàn)的IBS-D理想方案。

方案ADE即足三里配伍天樞、中脘，此3穴共治痛證、腹脹。天樞是陽(yáng)明脈氣所發(fā)之處，亦是經(jīng)氣所聚集之處，為升清降濁之樞紐。足三里調(diào)理腸胃，扶正補(bǔ)虛，提高機(jī)體的免疫功能，為調(diào)節(jié)胃腸功能的要穴。再配合治療胃虛腹脹要穴中脘，3穴合用發(fā)揮調(diào)理胃腸之功，為治療腹脹、痛證為突出表現(xiàn)的IBS-D理想方案。

從腧穴功效分析配伍特點(diǎn)，各方案針對(duì)IBS-D均有較強(qiáng)的理論依據(jù)，但于細(xì)節(jié)分析仍有所差異。相對(duì)于AE針對(duì)腹脹、ADE針對(duì)腹脹、痛證，AD方案與ABD方案對(duì)IBS-D主證(腹瀉、腹痛)具有更強(qiáng)的針對(duì)性。因此從主穴選穴角度而言，更加推薦AD方案與ABD方案。

5 結(jié)語(yǔ)

5.1 窮舉分析

窮舉法的核心環(huán)節(jié)在于窮舉分析，窮舉表的設(shè)計(jì)是分析準(zhǔn)確的重要基礎(chǔ)，而在具體分析中則分為有重復(fù)窮舉與無(wú)重復(fù)窮舉2種類(lèi)型。無(wú)重復(fù)分析強(qiáng)調(diào)分析結(jié)果與方案的可信度，有重復(fù)分析則強(qiáng)調(diào)兩者間的關(guān)聯(lián)性。由此可知，前者存在假陰性風(fēng)險(xiǎn)，后者存在假陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)。如在取穴個(gè)數(shù)分析中，有重窮舉分析會(huì)使數(shù)據(jù)向低個(gè)數(shù)方案富集，極大提高了假陽(yáng)性可能。腧穴方案分析，無(wú)重復(fù)分析限制了數(shù)據(jù)量，方案之間差異減小，提高了假陰性分析。由此可知，數(shù)據(jù)分析角度最佳2穴及3穴取穴方案分別為AD方案(足三里配天樞，即ST36-ST25)、ABD方案(足三里、上巨虛配伍天樞，即ST36-ST37-ST25)。當(dāng)然，該方案的設(shè)計(jì)尚處于啟動(dòng)與探索階段，對(duì)數(shù)據(jù)分析的信度、效度及相關(guān)評(píng)價(jià)還有待更多的進(jìn)一步研究與驗(yàn)證。

5.2 基于理論回歸理論

窮舉分析并非無(wú)限列舉，而是在有限選擇的基礎(chǔ)上逐一列舉。窮舉法也并非單純數(shù)據(jù)挖掘，而是更加重視數(shù)據(jù)挖掘之后的理論驗(yàn)證。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)與分析方法的不斷進(jìn)步與完善，數(shù)據(jù)與大數(shù)據(jù)的挖掘分析不斷涌現(xiàn)，擁有大量數(shù)據(jù)結(jié)果與結(jié)論，于應(yīng)用而言卻相對(duì)不足。單純數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)自身具有局限性，不能真正有效地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。故認(rèn)為高精尖的技術(shù)方法都應(yīng)基于理論、回歸理論，始于臨床、回歸臨床。從理論出發(fā)指導(dǎo)數(shù)據(jù)挖掘的方向，基于數(shù)據(jù)挖掘探討可能的最佳方案，最后回歸理論與臨床驗(yàn)證其可行性。窮舉法通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，窮舉分析與理論分析相結(jié)合，更加深入地從理論聯(lián)系實(shí)際探討根本問(wèn)題，期望探索科研數(shù)據(jù)和理論、臨床有機(jī)結(jié)合的可能方向。