兒童心血管疾病護(hù)理現(xiàn)狀與預(yù)防展望

竇俊紅

（天津市第四中心醫(yī)院CCU 病區(qū)，天津 300140）

兒童心血管疾病是兒科常見(jiàn)疾病的一種，主要包括血管疾病和心臟疾病，該病已對(duì)患兒生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。因?yàn)榄h(huán)境污染、有毒有害食品等因素的影響，兒童心血管疾病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。醫(yī)療護(hù)理水平的高低直接影響著兒童生理、心理的康復(fù)效果。心血管內(nèi)科護(hù)理可以從患兒的臨床體征、用藥要求及治療需求入手，在分析藥品質(zhì)量的同時(shí)，為兒童指定安全的用藥計(jì)劃和用藥管理要點(diǎn)，進(jìn)而全面提高整體治療的安全性。本文筆者分析了國(guó)內(nèi)外兒童心血管疾病的護(hù)理現(xiàn)狀，并以此為依托尋求我們醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)改進(jìn)的方向，為更好地服務(wù)于兒童身心健康而努力。

1 護(hù)理人員配置現(xiàn)狀

1.1 兒科心血管病床護(hù)配比

關(guān)于護(hù)理工作人員的配置，往往和醫(yī)院的患者數(shù)量、患者死亡率或者是感染率等方面存有直接聯(lián)系。隨著兒童心血管疾病患者死亡或感染的事件不斷發(fā)生并且被報(bào)道，引起社會(huì)各界高度關(guān)注，以至于當(dāng)前很多醫(yī)院都很注重兒童心血管疾病護(hù)理方面的護(hù)理人力資源配置。2007 年，Park等人經(jīng)過(guò)研究總結(jié)出當(dāng)前在國(guó)際上已有兩個(gè)健康系統(tǒng)設(shè)置了最小護(hù)患比例，并且具有強(qiáng)制性[1]，其中一個(gè)健康系統(tǒng)是美國(guó)的加州福尼亞洲，該系統(tǒng)從1990 年開(kāi)始直至2008 年，期間規(guī)定兒科系統(tǒng)互換比例應(yīng)當(dāng)在1:4，另一個(gè)在澳大利亞的維多利亞州，從2000 開(kāi)始，要求醫(yī)院的護(hù)患比例應(yīng)當(dāng)在1:4，但在2004 年后該模式調(diào)整為5:20，最大的特征便是確保病區(qū)的最小護(hù)士配置數(shù)量達(dá)到保證，具體可以根據(jù)患者病情需求進(jìn)行調(diào)整[1]。其中便可以了解到，關(guān)于護(hù)理人員的配置方面，具體決定權(quán)將交由醫(yī)院，醫(yī)院根據(jù)具體情況進(jìn)行合理配置。2016 年，賈媛經(jīng)過(guò)研究提出2011 年12 月我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)外公布了《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011 年－2015 年）》，其中明確提出，截止2005年，全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院或者?？漆t(yī)院，病區(qū)床護(hù)的配置比例應(yīng)當(dāng)保持在1:0.8 左右的水平[2]。另外，2012 年，鄭顯蘭經(jīng)過(guò)研究提出兒科的床護(hù)應(yīng)當(dāng)在1:0.79 左右為宜[3]。但是當(dāng)前很多三級(jí)醫(yī)院兒科配置的床護(hù)配比量并沒(méi)有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)盡快將其調(diào)整在合理區(qū)間。

1.2 學(xué)歷構(gòu)成

護(hù)理工作人員的學(xué)歷水平高低，往往是能否確保護(hù)理工作質(zhì)量的關(guān)鍵。2012 年，Kietzman KG經(jīng)過(guò)研究總結(jié)出2002 年4 月份，美國(guó)衛(wèi)生社會(huì)福利與健康保薦資源部對(duì)外公布，在美國(guó)注冊(cè)的護(hù)士抽樣調(diào)查，可了解到其中專科、本科、碩士、博士的護(hù)理比例分別為34.3%、32.7%、9.6%、0.6%[4]。2020 年，Rogers J 經(jīng)過(guò)研究后提出在韓國(guó)、日本等地區(qū)注冊(cè)的護(hù)士學(xué)歷水平隨著發(fā)展逐年提高[5]。在我國(guó)，護(hù)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)也隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展逐步變化，高學(xué)歷護(hù)士逐年增多。2018 年，蔡科等經(jīng)過(guò)研究提出在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中被提出，必須要不斷地對(duì)護(hù)士結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，提高高學(xué)歷護(hù)士比例，此時(shí)才能夠?yàn)榛颊咛峁└哔|(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[6]。2013 年，焦柳英等主要圍繞我國(guó)多家三甲兒科醫(yī)院護(hù)士學(xué)歷背景展開(kāi)調(diào)查活動(dòng)，了解到在兒科醫(yī)院的本科及以上學(xué)歷背景的護(hù)士往往高于其他綜合醫(yī)院[7]。

1.3 新護(hù)士培訓(xùn)方式

新時(shí)代要求針對(duì)護(hù)理工作人員的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)保持全面性和持續(xù)性，這樣才能確保護(hù)理人才工作質(zhì)量得以不斷提升。2021 年，Davis M B 經(jīng)過(guò)研究后表明，在美國(guó)，新護(hù)士進(jìn)入到臨床工作時(shí)，人才培訓(xùn)是極為重要的項(xiàng)目，培訓(xùn)將會(huì)由大學(xué)衛(wèi)生系統(tǒng)以及護(hù)理院校聯(lián)合展開(kāi)[8]。通過(guò)此護(hù)理培訓(xùn)項(xiàng)目，可以讓更多的護(hù)理工作人員明確當(dāng)前自身的工作責(zé)任，提高應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理工作人員的崗位勝任力，確保護(hù)理工作的順利開(kāi)展。2005 年，譚鳳珠等經(jīng)過(guò)研究后總結(jié)出臨床路徑下的護(hù)士培訓(xùn)規(guī)范化路徑，提出臨床路徑的帶教培訓(xùn)模式[9]。

對(duì)于新護(hù)士而言，能夠有效凸顯出教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)目的。2005 年，陳靜經(jīng)過(guò)研究后介紹了應(yīng)用培訓(xùn)手冊(cè)實(shí)施兒科新護(hù)士培訓(xùn)的實(shí)踐效果[10]。2018 年，劉園經(jīng)過(guò)研究后表明了針對(duì)兒科護(hù)士的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)制定明確方案，分析培訓(xùn)應(yīng)用效果，以確保可以給予兒童心血管疾病患者更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理體驗(yàn)[11]。2016 年，孫幸幸經(jīng)過(guò)研究后明確提出了當(dāng)前國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)士培訓(xùn)的方法，主要由醫(yī)院進(jìn)行確定，并沒(méi)有根據(jù)?？七M(jìn)行分類[12]。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展綱要中明確提出，我國(guó)必須注重專科護(hù)士的發(fā)展與培訓(xùn)工作，?？苹呛饬孔o(hù)理水平是否專業(yè)的重要標(biāo)準(zhǔn)。2017 年，陳偉偉提出我院從2010 年開(kāi)始針對(duì)心血管疾病護(hù)理展開(kāi)了示范基地實(shí)踐建設(shè)，并采取了一系列的實(shí)踐培訓(xùn)，但礙于缺乏統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理專業(yè)人才培訓(xùn)質(zhì)量仍然欠佳，并提出可以通過(guò)規(guī)范培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、明確培訓(xùn)任務(wù)來(lái)提高培訓(xùn)質(zhì)量，為心血管?？谱o(hù)理發(fā)展提供方向與準(zhǔn)備[13]。

2 ?？铺厣o(hù)理

2.1 介入護(hù)理

在西方先進(jìn)國(guó)家，關(guān)于介入手術(shù)室護(hù)理工作人員方面，對(duì)護(hù)理工作人員資質(zhì)、培訓(xùn)、職責(zé)等方面都有著明確規(guī)定，并且提出在介入手術(shù)團(tuán)隊(duì)中，護(hù)士是極為重要的一員。與此同時(shí)，關(guān)于介入手術(shù)室的護(hù)理工作人員規(guī)定比較嚴(yán)格，其中要求必須要具備手術(shù)室內(nèi)各項(xiàng)設(shè)備的運(yùn)用知識(shí)。2017 年，陳偉偉經(jīng)過(guò)研究后提出在介入手術(shù)當(dāng)中，往往需要配備洗手護(hù)士1名、手術(shù)助理護(hù)士1 名、巡回護(hù)士1 名[13]。在我國(guó)，介入護(hù)理方面的發(fā)展起步比較晚，但近些年來(lái)發(fā)展較為迅速。在國(guó)內(nèi)，介入護(hù)理主要可以劃分為兩部分，分別為介入手術(shù)室護(hù)理、介入病房護(hù)理。目前廣州、上海等一線城市的介入治療發(fā)展比較迅速，在醫(yī)院的手術(shù)室內(nèi)，介入護(hù)理已經(jīng)配備專職護(hù)理工作人員，主要負(fù)責(zé)手術(shù)患者接送、評(píng)估，術(shù)中配合醫(yī)生、觀察生命體征并進(jìn)行記錄、術(shù)后交接等工作。但是國(guó)內(nèi)當(dāng)前并未有關(guān)于介入護(hù)理方面的統(tǒng)一規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)，其護(hù)理具體內(nèi)容都是由醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行確定。

2.2 難治性心力衰竭護(hù)理

難治性心力衰竭屬于心源性惡病，往往難以有效治療，患者反復(fù)住院，但其死亡率仍然極高，尤其是擴(kuò)張型心肌病。2006 年，陳靜等提出目前在具體護(hù)理工作開(kāi)展方面，主要通過(guò)對(duì)患者所處環(huán)境進(jìn)行控制，適當(dāng)休息與活動(dòng)、飲食、皮膚管理等方面的有效護(hù)理[14]。在國(guó)外，在此方面還需要進(jìn)行姑息護(hù)理，姑息護(hù)理所指的是相似于臨終關(guān)懷的護(hù)理，給予兒童進(jìn)行姑息護(hù)理的范圍從最初威脅兒童生命安全的晚期疾病擴(kuò)展至至后來(lái)影響兒童生命質(zhì)量的慢性疾病，關(guān)于兒童個(gè)體的護(hù)理應(yīng)當(dāng)從個(gè)體護(hù)理過(guò)渡到整個(gè)家庭參與的護(hù)理。當(dāng)前在西方國(guó)家，關(guān)于姑息護(hù)理的發(fā)展相對(duì)較為完善，而國(guó)內(nèi)仍然存在相關(guān)兒童姑息護(hù)理方面的理論或者實(shí)踐都不夠完善等方面不足，還需加大研究，使其得以進(jìn)一步完善。

3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理

3.1 先心病患兒的提前護(hù)理干預(yù)

2015 年，王翠娥針對(duì)心血管疾病中的先心病患者的護(hù)理進(jìn)行了研究，認(rèn)為對(duì)已確診的該類病例，進(jìn)行護(hù)理時(shí)首先需要展開(kāi)的是提前護(hù)理干預(yù)，對(duì)于不適宜住院的兒童，則應(yīng)當(dāng)針對(duì)性落實(shí)護(hù)理方案，并展開(kāi)有效的護(hù)理干預(yù)，例如針對(duì)暫時(shí)不適合手術(shù)的先心患兒，在手術(shù)之前，應(yīng)充分考慮到血液循環(huán)存在的影響和對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育存在的嚴(yán)重影響，以及在患兒抵抗力比較弱的情況下極容易引發(fā)肺炎等并發(fā)癥[15]。對(duì)此，家長(zhǎng)必須要懂得相關(guān)的護(hù)理常識(shí)，此時(shí)護(hù)理工作人員就需要對(duì)患者家屬給予相應(yīng)的護(hù)理宣教與培訓(xùn)。2013 年，林潔清等經(jīng)過(guò)研究表明，針對(duì)住院后圍手術(shù)期的護(hù)理，在沒(méi)有住院前期，長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行提前護(hù)理干預(yù)及實(shí)踐極為重要[16]。

3.2 臨床路徑的應(yīng)用

當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的持續(xù)快速，人口老齡化持續(xù)快速發(fā)展，如何能夠提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本已經(jīng)成為了各大醫(yī)療企業(yè)發(fā)展的重要戰(zhàn)略目標(biāo)。臨床路徑是確保醫(yī)療質(zhì)量、有效降低醫(yī)療成本的重要服務(wù)流程或管理工具，當(dāng)前在很多國(guó)家的醫(yī)療領(lǐng)域都深受青睞。2010 年，付勤等經(jīng)過(guò)研究提出，臨床路徑可以理解為醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)結(jié)合多學(xué)科人員共同制定針對(duì)某疾病或手術(shù)的具體醫(yī)治與護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)[17]。西方先進(jìn)國(guó)家關(guān)于臨床護(hù)理路徑方面的研究較為成熟，例如美國(guó)、日本、新加坡等地區(qū)都有大量文獻(xiàn)報(bào)道。我國(guó)最早于1996 年才開(kāi)始引入臨床路徑概念展開(kāi)相關(guān)研究活動(dòng)，現(xiàn)今關(guān)于臨床路徑的研究與實(shí)踐也開(kāi)始隨著發(fā)展逐步增多。

3.3 延續(xù)護(hù)理

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制持續(xù)改革發(fā)展，醫(yī)保支付制度逐步完善，醫(yī)療服務(wù)效率水平也逐步提高。雖然以往很多心血管患兒在出院之后，便與醫(yī)院結(jié)束了醫(yī)患關(guān)系。但當(dāng)前隨著人們對(duì)健康需求逐步提高，如何通過(guò)優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量來(lái)滿足與患者及其家屬之間的護(hù)理需求，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，其中便需要通過(guò)延續(xù)護(hù)理來(lái)保證。2015 年，王翠娥經(jīng)過(guò)研究后明確提出延續(xù)護(hù)理在實(shí)踐期間，主要可以劃分為社區(qū)延續(xù)護(hù)理模式與醫(yī)院延續(xù)護(hù)理模式兩類[15]。最近幾年來(lái)，我國(guó)在相關(guān)研究方面主要基于國(guó)外已有研究成果與經(jīng)驗(yàn)，再結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況針對(duì)心血管患者延續(xù)護(hù)理展開(kāi)了相關(guān)研究，但是關(guān)于心血管患兒延續(xù)護(hù)理方面的研究至今卻仍然不多。

4 兒童心血管疾病防治策略及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

關(guān)于心血管疾病的防治方面，雖然當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)持續(xù)發(fā)展，兒童心血管疾病的防治工作已取得了一定成效，但是具體防治工作的開(kāi)展仍然任重而道遠(yuǎn)。2019 年6 月份，我國(guó)相關(guān)部門(mén)對(duì)外公布了“健康中國(guó)行動(dòng)計(jì)劃”，其中便提及到了兒童心血管疾病防治工作。當(dāng)前關(guān)于兒童心血管疾病防治工作的開(kāi)展，仍然需要不斷創(chuàng)新，結(jié)合已有經(jīng)驗(yàn)以及新一代的防治技術(shù)，從而推動(dòng)兒童心血管疾病防治工作的順利開(kāi)展。我國(guó)在此方面，從國(guó)家到地方，再到各個(gè)層級(jí)的政府以及醫(yī)療結(jié)構(gòu)，迎合如今時(shí)代需求，不斷探索與創(chuàng)新，加強(qiáng)臨床實(shí)踐，并逐步完善此種慢性疾病的防治工作模式。

關(guān)于兒童心血管疾病防治工作的開(kāi)展，當(dāng)前主要通過(guò)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)與管理展開(kāi)。2016 年，陳俊經(jīng)過(guò)研究后開(kāi)發(fā)出了心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，該模型在后來(lái)經(jīng)過(guò)不斷完善之后，針對(duì)兒童這一類特殊群體的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估同樣具有顯著的應(yīng)用效果[18]。截止2019 年，我國(guó)很多醫(yī)院關(guān)于兒童心血管疾病防治工作開(kāi)展方面，通過(guò)結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)的大數(shù)據(jù)挖掘，了解更多社會(huì)群眾的訪談數(shù)據(jù)，開(kāi)始逐步構(gòu)建心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型與機(jī)制，與此同時(shí)，還針對(duì)目前我國(guó)社會(huì)群體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建起《中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》，并構(gòu)建與開(kāi)放心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)免費(fèi)網(wǎng)站，為兒童心血管疾病防治工作的開(kāi)展提供了便利，這一系列針對(duì)性策略不僅適用于兒童心血管疾病防治，還有益于其他社會(huì)群體的心血管疾病預(yù)防治。發(fā)展至今，針對(duì)心血管疾病的評(píng)測(cè)工具在北京、上海、四川等多個(gè)地區(qū)都得到了廣泛應(yīng)用，深受社會(huì)各界好評(píng)與病患?xì)g迎。與此同時(shí)，當(dāng)前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開(kāi)始結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、通信技術(shù)等技術(shù)手段，為兒童心血管疾病防治工作搭建具體的服務(wù)平臺(tái)，為更多基層醫(yī)療企業(yè)以及工作人員展開(kāi)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)以及疾病預(yù)防宣傳普及工作提供了極大便利，使很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在針對(duì)兒童心血管疾病防治工作開(kāi)展方面得到益處。

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)持續(xù)快速發(fā)展至今，關(guān)于兒童心血管疾病防治工作的開(kāi)展質(zhì)量成效也有所提升，具體的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、個(gè)性化管理手段逐步優(yōu)化，為我國(guó)兒童心血管疾病防治事業(yè)的發(fā)展提供了更大的平臺(tái)與機(jī)會(huì)。但如何提高兒童心血管疾病的防治水平仍然任重而道遠(yuǎn)，其中的宣傳與教育工作便需要不斷加大優(yōu)化力度，不斷提升護(hù)理人員護(hù)理水平。目前群眾的預(yù)期壽命逐步延長(zhǎng)，老齡化進(jìn)程也在不斷加快，心血管疾病預(yù)防以及治療的流程也開(kāi)始隨著發(fā)展逐步規(guī)范，心血管疾病的死亡率逐漸下降。但由于兒童的生命更為脆弱，針對(duì)兒童心血管疾病的防治工作以及救治工作難度較大，相關(guān)的防治舉措以及水平仍然需要隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展逐步提高。

對(duì)此，我們需要國(guó)家以及各個(gè)地方政府以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)此方面的重視程度，需要全體社會(huì)成員共同努力，為兒童心血管疾病的防治工作開(kāi)展提供更大的助力。2021 年，杜杰經(jīng)過(guò)研究提出，當(dāng)下我國(guó)兒童心血管疾病防治方面仍然需要不斷優(yōu)化，在今后的工作開(kāi)展中，需要做到下列幾個(gè)幾點(diǎn)：

第一，針對(duì)兒童心血管健康知識(shí)教育以及普及方面，應(yīng)當(dāng)逐步加強(qiáng)宣教力度，幫助更多城市居民構(gòu)建良好的生活模式，讓家庭中的孩子能夠在健康的環(huán)境中成長(zhǎng)，避免心血管疾病發(fā)生，同時(shí)做好相關(guān)防治工作；

第二，將兒童心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法加以有效推廣，讓更多的家庭帶著孩子去進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[19]。各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，有效提升兒童心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確率；

第三，充分結(jié)合網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與信息技術(shù)，針對(duì)兒童心血管疾病防治展開(kāi)更多個(gè)性化管理工作，控制心血管疾病誘發(fā)存在的各項(xiàng)因素，將兒童心血管疾病誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效控制，降低其存在的風(fēng)險(xiǎn)率。

5 總結(jié)

結(jié)合當(dāng)下已有的研究，可以了解到目前國(guó)外關(guān)于兒童心血管疾病防治工作方面的研究與實(shí)踐較為先進(jìn)，然而國(guó)內(nèi)在此方面的研究與實(shí)踐的發(fā)展都較為滯后?；诖?，我國(guó)學(xué)術(shù)界應(yīng)當(dāng)在學(xué)術(shù)研究方面積極引用國(guó)外已有的成功經(jīng)驗(yàn)，取其精華、去其糟粕，逐步優(yōu)化兒童心血管疾病防治水平，使其能夠更高效地服務(wù)于國(guó)內(nèi)兒童，提高兒童心血管疾病的防治效果。