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    針灸輔助治療胃癌現(xiàn)狀及展望

    2021-01-09 10:50:39馬灝川陳亞棟朱燕娟劉譯鴻常雪松張海波
    陜西中醫(yī) 2021年8期
    關(guān)鍵詞:針?biāo)?/a>電針針灸

    周 銳,馬灝川,陳亞棟,朱燕娟,,劉譯鴻,常雪松,張海波

    (1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣東省中醫(yī)院 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

    胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,對人類健康造成巨大威脅,是人類面臨的重大公共衛(wèi)生問題之一。胃癌具有“三高三低”的特點。發(fā)病率、轉(zhuǎn)移率和病死率高,早期診斷率、手術(shù)根治率和5年生存率低[1]。2018年全球胃癌新發(fā)病例為103.3萬人,而死亡病例高達(dá)78.2萬[2]。盡管手術(shù)、靶向、免疫治療發(fā)展迅速,但防治效果仍不是十分理想。Ⅱ/Ⅲ期胃癌術(shù)后3年復(fù)發(fā)率約為41%[3];晚期患者在理想狀態(tài)下[PD-L1(+)且聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)≥1],中位生存期(Overall survival,OS)僅為14個月,且伴有59%的3~4級不良事件發(fā)生率[4]。探索、優(yōu)化胃癌的診療體系任重而道遠(yuǎn)。

    針灸作為一種“綠色”療法而受到廣泛關(guān)注。國內(nèi)外針灸輔助治療腫瘤有效的報道不斷增加[5],針灸在胃癌中的應(yīng)用也逐漸成為研究熱點。然而,現(xiàn)階段科研體系不成熟導(dǎo)致許多研究質(zhì)量參差不齊,難以為臨床提供有效的指導(dǎo)。因此,本研究基于針?biāo)巺f(xié)同增效、降低不良反應(yīng)和防治并發(fā)癥三個思路,對針灸輔助治療胃癌的相關(guān)研究進行系統(tǒng)綜述,期待為后續(xù)研究提供有益的參考和指導(dǎo)。

    1 針?biāo)幝?lián)合協(xié)同增效

    針灸輔助治療胃癌的機制尚未完全明確,既往發(fā)現(xiàn)針灸可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子和體液免疫,且與致癌蛋白的表達(dá)水平相關(guān),認(rèn)為免疫功能調(diào)節(jié),分子和基因表達(dá)調(diào)控是其主要機制[6]。近年來,北京中醫(yī)藥大學(xué)黃金昶教授提出了新的思路:針刺改變腫瘤微血管系統(tǒng)和腫瘤微環(huán)境。其團隊發(fā)現(xiàn):局部針刺可以提高瘤體周圍的抗腫瘤藥物濃度,增強藥物抗腫瘤作用[7],且針刺與血管生長因子VEGF-A、基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-2和TNF等分子水平下調(diào)相關(guān)[8],為針?biāo)幝?lián)合治療腫瘤提供了有力的證據(jù)。

    盡管動物試驗早已證實針灸具有抗腫瘤作用,但針灸治療胃癌的轉(zhuǎn)化研究卻寥寥無幾。初步發(fā)表的兩項臨床試驗顯示針?biāo)幝?lián)合協(xié)同增效具有一定的潛力。第一,針?biāo)幝?lián)合具有更強的抗腫瘤效應(yīng)。魏紹武等[9]運用針刺聯(lián)合XELOX方案治療晚期胃癌96例,發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗M腫瘤縮小比單純化療組更顯著(總有效率86.5%與77.0%,P<0.05)。第二,針灸維持治療可延長生存期。Zhang等[10]納入二線化療后的晚期胃癌患者102例,使用針灸維持治療,相比與于假針組,針灸組總OS和無病生存期(Progression free survival,PFS)均延長(P<0.05)。

    其他癌腫的研究中,2017年林洪生教授團隊發(fā)現(xiàn)中醫(yī)綜合治療可以降低非小細(xì)胞肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率、延長PFS[11];2020年黃金昶教授團隊發(fā)現(xiàn)針刺配合新輔助化療可以增加直腸癌的降期保肛率[12],上述研究均表明了針灸聯(lián)合藥物或手術(shù)具有應(yīng)用潛力。提示針?biāo)巺f(xié)作模式的探索可從以下三方面出發(fā):術(shù)前輔助降期、術(shù)后輔助預(yù)防復(fù)發(fā)和晚期維持控制進展,延長患者生存。

    2 針灸降低不良反應(yīng)

    2.1 針灸防治手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng) 對于Ⅱ/Ⅲ期的胃癌患者,根治性手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段[13]。然而,胃解剖結(jié)構(gòu)改變、麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的使用等多種因素,容易引起術(shù)后各種不良反應(yīng),影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[14]。認(rèn)知功能障礙是老年胃癌患者術(shù)后常見的不良反應(yīng)[15-16],Wang等[17]在術(shù)前對48例老年患者進行電針治療,發(fā)現(xiàn)術(shù)后躁動發(fā)生率、蒙特利爾認(rèn)知評分和簡易智力評分均降低(P<0.05),表明術(shù)前電針可預(yù)防術(shù)后躁動和認(rèn)知功能障礙。手術(shù)相關(guān)疼痛易導(dǎo)致術(shù)后的炎癥應(yīng)激反應(yīng)加重,影響患者術(shù)后康復(fù)[18];而馬麗等[19]發(fā)現(xiàn)術(shù)前30 min、術(shù)后1 d進行電針均可起到明顯的鎮(zhèn)痛效果(P<0.05)。術(shù)后胃腸功能紊亂是困擾胃癌患者的另一難題,包括胃癱綜合征和術(shù)后腸梗阻,而單純西藥治療的效果不理想[20]。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn),針?biāo)幝?lián)合可促進胃腸功能恢復(fù)[20-22],提高生活質(zhì)量,并且減少患者的住院天數(shù)及費用[21],療效優(yōu)于單純藥物組[22]。

    2.2 針灸防治藥物相關(guān)不良反應(yīng) 由于胃癌的發(fā)病隱匿,許多患者首診時已處于進展期,無法接受手術(shù)治療。然而,化療、放療、靶向和免疫治療均有不同程度的不良反應(yīng),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,甚至使患者被迫延遲或中斷治療,增加了潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險。針灸療法旨在通過合理辨證施治,預(yù)防或緩解不良反應(yīng),提高患者的生活質(zhì)量,降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

    盡管止嘔藥和止瀉藥在臨床上廣泛應(yīng)用,消化道反應(yīng)仍是化療患者最常見的不良反應(yīng),約有40%的患者嘔吐癥狀控制不理想[23],5%~47%的患者出現(xiàn)Ⅲ/Ⅳ級腹瀉[24]。由于病位在胃部,胃癌患者應(yīng)更加注重預(yù)防消化道不良反應(yīng)。北京西苑醫(yī)院Sun等[25]研究發(fā)現(xiàn)耳針可改善晚期腫瘤患者的食欲;Zhou等[26]和韓燕[27]發(fā)現(xiàn)針?biāo)幝?lián)合組療效優(yōu)于單用藥物(P<0.05),可減少惡心的持續(xù)時間和嘔吐、腹瀉頻率,降低腹痛程度。Ⅲ/Ⅳ不良反應(yīng)的出現(xiàn),通常意味著需要減量或更換抗腫瘤藥物。其預(yù)防具有重要意義,而針?biāo)幝?lián)合預(yù)防Ⅲ/Ⅳ嘔吐效果優(yōu)于單純藥物[28]。

    鑒于化療不良反應(yīng)對患者造成的巨大影響,有團隊觀察了電針對胃癌術(shù)后輔助化療患者生活質(zhì)量的改善效果[29],預(yù)試驗有效病例45例,結(jié)果發(fā)現(xiàn):與等待組相比,電針組生活質(zhì)量評分較低(P=0.04)。表明對于胃癌術(shù)后輔助化療的患者,聯(lián)合電針治療能夠改善生活質(zhì)量。

    其他不良反應(yīng)方面,Hsieh等[30]研究發(fā)現(xiàn)針刺與奧沙利鉑特異性神經(jīng)毒性評分下降相關(guān),提示針刺或許可以緩解奧沙利鉑的不良反應(yīng);亦有研究報道針灸可改善骨髓抑制[31],但目前尚無胃癌的相關(guān)臨床研究。

    3 針灸防治并發(fā)癥

    癌痛是指腫瘤負(fù)荷過大、轉(zhuǎn)移、浸潤及侵犯臨近的組織、器官、血管、神經(jīng)系統(tǒng)時所引起的疼痛。據(jù)統(tǒng)計,52%~63%的患者承受著不同程度的癌痛,中重度疼痛患者達(dá)30%以上,盡管WHO推薦的三階梯止痛法廣泛應(yīng)用,但仍有多達(dá)70%的患者未能接受有效的鎮(zhèn)痛治療[32]。針刺可促進腦啡肽和β-內(nèi)啡肽的分泌,起到鎮(zhèn)痛作用[33];且電針與阿片受體及其前體mRNA的表達(dá)呈正相關(guān)[34],可能是針?biāo)幝?lián)合增效的潛在機制。臨床研究表明,針刺聯(lián)合藥物止痛療效更優(yōu),起效時間更快[35],且能顯著減少止痛藥的用量[36]。

    心理疾病與惡性腫瘤關(guān)系密切,大約1/3的腫瘤患者伴發(fā)不同程度的抑郁焦慮[37]。覃佐愛等[38]發(fā)現(xiàn)電針可提高抑郁大鼠血中去甲腎上腺素和5-羥色胺的水平,從而改善抑郁狀態(tài)。Mao等[39]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)針刺可以改善患者心情和生活質(zhì)量,預(yù)防心理疾患發(fā)生。鄧小月等[40]使用針刺聯(lián)合舍曲林治療腫瘤相關(guān)性抑郁30例,結(jié)果顯示針?biāo)幝?lián)合療效優(yōu)于單純藥物組,且疲乏、疼痛、失眠等癥狀改善程度也更明顯。

    4 小 結(jié)

    現(xiàn)有臨床證據(jù)顯示,協(xié)同抗腫瘤、降低不良反應(yīng)和防治并發(fā)癥是針灸輔助治療胃癌的主要作用。針灸在胃癌治療中的應(yīng)用包括:①針?biāo)幝?lián)合增強抗癌效應(yīng);②化療后維持治療延長生存;③預(yù)防胃癌術(shù)后躁動和認(rèn)知功能障礙;④改善術(shù)后胃腸道功能和術(shù)后鎮(zhèn)痛;⑤緩解化療所致的消化道反應(yīng),降低Ⅲ/Ⅳ級不良反應(yīng)發(fā)生率;⑥改善生活質(zhì)量和精神心理癥狀,抑制癌痛。

    現(xiàn)階段胃癌針灸研究仍存在一些不足之處。首先,在探討不良反應(yīng)和并發(fā)癥的針灸療效時,許多研究傾向于納入不同類型的癌癥。然而,不同的癌種之間存在不可忽略的異質(zhì)性,病位的差異可能使患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。其次,針灸方案的量效關(guān)系模糊。研究方案無統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn),普遍性的盲法缺失和報告不規(guī)范,使科研成果向臨床轉(zhuǎn)化時舉步維艱。因此,未來研究應(yīng)注重方案設(shè)計,細(xì)化胃癌針灸指向,探索針灸量效關(guān)系,以提高科研成果的臨床轉(zhuǎn)化率,為臨床實踐提供更加精準(zhǔn)、可靠的循證指導(dǎo)。

    總之,針灸輔助治療胃癌的模式仍在不斷探索中。一方面,針?biāo)幝?lián)合抗瘤實踐成效初顯,提示應(yīng)用前景廣闊?,F(xiàn)有證據(jù)提示針?biāo)幝?lián)合抗瘤作用更強、化療后針灸維持治療可延長生存?;诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系,術(shù)前降期、術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和晚期控制進展,延長生存是胃癌針?biāo)幝?lián)合模式的三大探索思路;然而,現(xiàn)階段仍需要更多循證依據(jù),以推廣針灸抗瘤的臨床運用。作為針灸核心價值的體現(xiàn),針灸抗瘤治療模式值得研究者們更多的關(guān)注。另一方面,不良反應(yīng)和并發(fā)癥防治研究方興未艾。針灸在該領(lǐng)域的作用包括預(yù)防圍術(shù)期不良反應(yīng)、防治藥物相關(guān)不良反應(yīng),改善生活質(zhì)量和精神心理癥狀,緩解癌痛。針灸防治不良反應(yīng)研究較多,從術(shù)前預(yù)防到術(shù)后治療均有涉及,但存在研究指向和設(shè)計的問題。精準(zhǔn)與規(guī)范是研究的關(guān)鍵。因此,未來研究應(yīng)以細(xì)化胃癌針灸方案、探索針灸療法的量效關(guān)系為指導(dǎo),重視研究的設(shè)計,提高試驗的規(guī)范性,以增強研究結(jié)果的可信度??傊?,探索抗瘤治療模式、明確研究指向和規(guī)范研究設(shè)計,有利于構(gòu)建成熟、規(guī)范的針灸科研體系,推進胃癌針灸的臨床應(yīng)用。

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