牙冠形態(tài)的研究及臨床意義

黃萍，曹衛(wèi)彬

（新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院口腔科，新疆 烏魯木齊 830000）

1 測(cè)量方法

牙體測(cè)量通常作為研究牙體形態(tài)的一種方法,是指通過測(cè)量得出的數(shù)據(jù)來讓臨床醫(yī)生形成牙體解剖形態(tài)特征的概念,有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)牙體疾病的診治。

劉玉梅[1]利用MicroCT、CBCT、螺旋CT和曲面斷層攝影等影像學(xué)方法，依次對(duì)離體牙的模擬牙列進(jìn)行了掃描測(cè)量，其內(nèi)容包括牙體全長(zhǎng)、牙冠寬度和厚度，并將所獲取的測(cè)量值分別與離體牙手工測(cè)量值進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)MicroCT的測(cè)量精度最高，但其掃描對(duì)象通常為離體標(biāo)本、活體小動(dòng)物以及各種材質(zhì)的樣品，故無法用于活體牙列的研究，從而限制了它的使用；而CBCT測(cè)量精度較高，并且可用于活體牙列掃描，可作為測(cè)量人體全牙列牙體形態(tài)的較好手段；螺旋CT的測(cè)量精度較差，且操作過程復(fù)雜、成本較高，因而較少應(yīng)用于臨床；而曲面斷層攝影的測(cè)量精度最差，且存在圖像失真問題，故不適用于牙體形態(tài)的測(cè)量。Baumgaertel等[2]通過CBCT獲取全口牙列的數(shù)字化三維模型，并與手工測(cè)量的實(shí)際值進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)其測(cè)量結(jié)果較為準(zhǔn)確可靠。而Sherrard等[3]研究利用CBCT測(cè)量分析牙齒的精度和效度，發(fā)現(xiàn)其測(cè)量結(jié)果與牙齒的實(shí)際長(zhǎng)度較為接近，并且比 RVG片更加準(zhǔn)確和直觀。并且Benninger等[4]的研究對(duì)大量牙齒的長(zhǎng)度和寬度進(jìn)行測(cè)量后同樣也證實(shí)了CBCT確實(shí)具有很高精確性。雖然CBCT具有一定程度的偽影，但Tang X等[5]對(duì)CBCT偽影的最新進(jìn)展進(jìn)行深入的研究，為我們提供了消除和（或）減少偽影的可能解決方案。CBCT的應(yīng)用使臨床診斷及測(cè)量變得精準(zhǔn)，一次掃描即可得到顱部頜面、顳下頜關(guān)節(jié)、牙齒和牙周等多種三維結(jié)構(gòu)信息[6]，并且具有很高的各向空間分辨率。對(duì)于高分辨率區(qū)域的成像質(zhì)量更好，其數(shù)據(jù)更可在初次重建獲得的軸位圖像上進(jìn)行多向、多層面重建及曲面體層重建或三維重建。

因此，根據(jù)上述研究的測(cè)量精度、可操作性、適用性及成本等方面，CBCT較適用于人體全牙列形態(tài)學(xué)的測(cè)量研究。

2 牙冠形態(tài)的臨床意義

2.1 切牙

上前牙牙冠外形特征是修復(fù)、正畸、牙周等學(xué)科的口腔醫(yī)生共同關(guān)注的問題，牙冠外形是前牙美學(xué)設(shè)計(jì)的重要組成部分之一，且與牙周軟組織形態(tài)息息相關(guān)，因而影響美學(xué)治療的效果，具有重大的臨床意義。目前臨床常用的牙冠外形的分類方法在客觀性、實(shí)用性上存在一定程度的缺乏，因此需在回顧以往上前牙牙冠外形分類方法的基礎(chǔ)上，建立具有較強(qiáng)實(shí)用價(jià)值和較為客觀的分類方法，以此明確國(guó)人的牙冠外形分類特征，從而對(duì)臨床美學(xué)治療的設(shè)計(jì)和實(shí)施起到一定的指導(dǎo)作用。Luis F.Senn等[7]研究了150個(gè)外形完整的離體上中切牙，利用模型觀測(cè)器讓牙冠外形參考點(diǎn)的位置標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)最小和最大近遠(yuǎn)中徑的比值將牙冠外形分為stout、intermediate、strangled三個(gè)類別。然而這種方法采用離體牙進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)所采用的定點(diǎn)方法完全依賴于牙冠外形，而實(shí)際上臨床牙冠的外形還易受到軟組織因素的影響，因此這種方法在臨床上的應(yīng)用空間比較有限。

鄒晨等[8]研究發(fā)現(xiàn)前牙的牙冠唇面形態(tài)存在個(gè)體差異，其中上頜中切牙個(gè)體間差異及變化幅度最小，而上頜尖牙最大；并且發(fā)現(xiàn)上下頜牙列從中切牙至尖牙，越靠近遠(yuǎn)中的牙冠形態(tài)變異及個(gè)體差異越大。這提示我們上頜中切牙的形態(tài)相對(duì)最穩(wěn)定，可為臨床的前牙美學(xué)治療提供一定參考。周芷萱等[9]研究發(fā)現(xiàn)上前牙游離齦緣弧度、牙齦乳頭形態(tài)與牙冠形態(tài)以及牙槽嵴頂骨形態(tài)呈現(xiàn)顯著相關(guān)，進(jìn)一步得出結(jié)論：牙冠外形可影響牙周形態(tài)，長(zhǎng)窄型牙冠通常具有薄牙齦生物型、明顯彎曲的游離齦緣以及菲薄的牙槽骨；而短寬型牙冠則與之相反。因此，寬型牙冠牙齦的退縮風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，需要充盈牙間隙的軟組織量也較少，對(duì)前牙美學(xué)種植修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防貢獻(xiàn)了一定的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

2.2 前磨牙

牙冠的鄰面形態(tài)是鄰面去釉、鄰面洞充填以及鄰面形態(tài)恢復(fù)等臨床操作過程中必須要考慮的因素之一。孫留振等[10]研究通過對(duì)青少年的上頜前磨牙鄰面曲率半徑的測(cè)量分析，表明男性上頜第二前磨牙近中面縱向與女性相比較平坦，且牙冠近中面靠近頸部有凹陷。因此，在鄰面去釉和恢復(fù)鄰面形態(tài)時(shí)應(yīng)注意保持此處的牙齒表面的平滑連續(xù)性，避免形成臺(tái)階和懸突等不良影響，同時(shí)也為建立青少年的上頜前磨牙鄰面形態(tài)數(shù)據(jù)庫(kù)和臨床操作提供了參考依據(jù)。

2.3 磨牙

隨著三維數(shù)據(jù)采集設(shè)備的發(fā)展，研究者應(yīng)用三維激光掃描設(shè)備或CT設(shè)備采集數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，使得數(shù)據(jù)分析更加全面和可靠。陸鵬斐[11]提出上、下頜第一恒磨牙的形狀變化主要表現(xiàn)在牙冠大小、尖窩的高度和牙尖點(diǎn)的相對(duì)位置，其中上頜磨牙的遠(yuǎn)中舌尖與下頜磨牙的遠(yuǎn)中尖的變異度最高，而且兩性分化僅限于牙冠的大小，在形狀方面并無顯著差異。同時(shí)提出在CAD/CAM系統(tǒng)中，可根據(jù)對(duì)各個(gè)牙位均值模型的主成分構(gòu)成設(shè)置分類標(biāo)準(zhǔn)，以此建立一套標(biāo)準(zhǔn)的牙冠外形數(shù)據(jù)庫(kù)，可為牙冠的個(gè)性化修復(fù)提供指導(dǎo)。

羅瑤等[12]研究對(duì)上頜第二磨牙進(jìn)行三維重建，發(fā)現(xiàn)不同牙合面形態(tài)的牙根數(shù)目之間存在差異，其中牙合面形態(tài)為圓三角形的多為單根及雙根，卵圓形的多為雙根，而方圓形及斜方形的則多為三根。這提示我們上頜第二磨牙的牙體形態(tài)變異復(fù)雜，其解剖外形與牙根及根管類型之間存在一定的聯(lián)系，因此，在臨床中可通過觀察牙冠外形來初步判斷上頜第二磨牙牙根及根管的類型，為臨床的根管治療提供了一定的參考依據(jù)。但該研究只進(jìn)行了初步的探索，且既往文獻(xiàn)相關(guān)研究報(bào)道較少，缺乏同牙位牙齒的對(duì)比分析，故有待進(jìn)一步的改進(jìn)和完善。

3 牙冠長(zhǎng)度與寬度

上前牙的臨床牙冠長(zhǎng)度及寬長(zhǎng)比是牙周整形手術(shù)或冠修復(fù)治療的重要美學(xué)參數(shù)。牙周醫(yī)生可以確定術(shù)中切齦止點(diǎn)，而修復(fù)醫(yī)生可以恢復(fù)正常的牙冠大小。針對(duì)上前牙被動(dòng)萌出所致的露齦笑、冠根折斷至齦下等常見的臨床問題，常需進(jìn)行美學(xué)性牙冠延長(zhǎng)術(shù)或聯(lián)合修復(fù)治療。余挺等[13]研究表明前牙牙冠長(zhǎng)度均為男＞女，且中切牙和尖牙的牙冠寬度均為男＞女，側(cè)切牙則無性別差異?？谇会t(yī)師、技師、患者三者之間對(duì)上前牙寬長(zhǎng)比的美學(xué)認(rèn)知存在差異。因此，牙冠尺寸比例的美學(xué)設(shè)計(jì),既要保留牙齒的個(gè)性特征(如磨耗)，亦要考慮患者個(gè)體的美學(xué)認(rèn)知和需求。

上頜中切牙的缺失對(duì)口腔整體美觀以及切割功能產(chǎn)生不同程度的影響，并給患者造成心理和生理上的負(fù)擔(dān)。彈性義齒具有良好的牙齦顏色協(xié)調(diào)性、柔韌性以及價(jià)格適中等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，尤其適用于修復(fù)前牙缺失。鄒康元等[14]研究表明彈性義齒在固位良好和固位不良兩種情況下的基牙牙冠高度及唇側(cè)倒凹深度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，前牙牙列缺損修復(fù)前應(yīng)對(duì)兩側(cè)基牙的牙冠高度和唇側(cè)倒凹深度應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以此來指導(dǎo)臨床對(duì)彈性義齒的合理應(yīng)用。

牙冠寬度是指牙齒近遠(yuǎn)中外形高點(diǎn)之間的距離，是牙體形態(tài)測(cè)量的重要指標(biāo)之一，也是上、下頜牙量相關(guān)性研究的重要基礎(chǔ)。有研究認(rèn)為不同種族間的牙齒寬度存在差異，但其差異并非均勻一致的增大或減小，而是表現(xiàn)在某些牙齒上，這與彭惠等[15]研究結(jié)論一致。同樣也有研究發(fā)現(xiàn)：遺傳因素決定了牙冠大小，且遺傳控制的程度和類型在不同性別之間以及不同種族之間是有差異的。李曉燕等[16]測(cè)量結(jié)果表明牙冠寬度存在一定的性別差異，且男性牙冠寬度均值大于女性，但這種性別之間差異在不同牙位上卻表現(xiàn)不一致，并且國(guó)內(nèi)一些地區(qū)的其他相關(guān)研究也表明牙冠寬度在性別之間的差異，是以尖牙最為顯著。

牙冠測(cè)量在口腔正畸臨床中間隙分析方面具有重要作用，用來評(píng)估牙齒尺寸對(duì)其在牙弓內(nèi)排列的影響，為口腔正畸臨床牙冠的預(yù)測(cè)和錯(cuò)牙合畸形的診斷提供了一定的參考依據(jù)。

4 牙冠厚度

牙釉質(zhì)作為人體中最堅(jiān)硬的組織結(jié)構(gòu)，在抵抗咬合磨損中起重要作用，并且牙釉質(zhì)厚度與其抵抗咬合磨損的能力成正比。而牙本質(zhì)位于牙釉質(zhì)的深層，可通過成牙本質(zhì)細(xì)胞的分泌活動(dòng)形成修復(fù)性牙本質(zhì)，因此其厚度不僅是抗磨損能力的反映,同樣也表明其再生能力。

雖然上頜中切牙的主要功能為切割食物，但同時(shí)也影響發(fā)音和面部美觀。由于其處于口腔頜面正中位置，故牙冠易受到齲損、外傷等影響而導(dǎo)致不同程度的牙體缺損，常需要進(jìn)行牙體充填治療或貼面，甚至是全冠修復(fù)。張大鵬等[17]研究結(jié)果顯示上頜中切牙的牙冠唇側(cè)釉質(zhì)厚度最厚處為遠(yuǎn)中切1/3，最薄處為近中頸1/3；無論是唇側(cè)還是舌側(cè)，牙本質(zhì)厚度均以中頸1/3最高，中切1/3最薄；并且提出了唇側(cè)釉質(zhì)厚度的分布規(guī)律為：遠(yuǎn)中至近中、切端至頸緣均由厚變薄，并且遠(yuǎn)中面的釉質(zhì)厚度大于近中面。這提示我們?cè)谶M(jìn)行牙體鄰面 預(yù)備時(shí)應(yīng)對(duì)近中面和遠(yuǎn)中面區(qū)別對(duì)待，避免距離牙髓過近或穿髓的發(fā)生。研究還發(fā)現(xiàn)上頜中切牙的牙冠唇側(cè)釉質(zhì)厚度普遍大于舌側(cè)，分析其原因可能與長(zhǎng)期行使咬合切割功能有密切關(guān)系，上頜中切牙舌面是咬合功能面，由于長(zhǎng)期的咀嚼切割磨耗，導(dǎo)致舌側(cè)生理性磨耗較大，而唇側(cè)和鄰面則相對(duì)較小，這也提示我們?cè)谏鄠?cè)備洞時(shí)要更加注意預(yù)備深度。朱肖[18]利用CBCT測(cè)量下頜切牙軸璧厚度，顯示中國(guó)人25-35歲人群下頜切牙牙體硬組織厚度與國(guó)外人群有差異，提示我們?cè)谶M(jìn)行下頜牙體預(yù)備時(shí)，應(yīng)根據(jù)國(guó)人的自身牙體組織厚度來制定牙體預(yù)備量，避免意外穿髓及刺激牙髓。且國(guó)外有研究顯示在不同性別之間,牙體壁厚度也不同，且男性普遍大于女性[19]。

鄰面牙釉質(zhì)厚度是指在鄰面接觸區(qū)為參考的基礎(chǔ)上，牙齒近中面及遠(yuǎn)中面牙釉質(zhì)的厚度，對(duì)正畸治療中鄰面去釉具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。鄰面去釉不僅可以解除輕度、中度的牙列擁擠，明顯縮短矯治治療的時(shí)間并取得穩(wěn)定的治療效果；而且可以重塑牙齒的外形，減少黑三角的發(fā)生。邊媛媛等[20]分析了國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究得出結(jié)論：地域、人種和牙位等方面的差異會(huì)使鄰面牙釉質(zhì)厚度及其規(guī)律出現(xiàn)差異，并發(fā)現(xiàn)切牙到磨牙的牙釉質(zhì)厚度逐漸增加，且同一牙齒的遠(yuǎn)中面牙釉質(zhì)厚度明顯大于近中面，黑人的牙釉質(zhì)厚度大于白人，而不同性別的同一牙齒的牙釉質(zhì)厚度則沒有顯著差異。并提出由于地域、人種、性別、年齡、牙位的不同，很難對(duì)于整個(gè)上下頜牙列鄰面牙釉質(zhì)厚度及規(guī)律形成量的整體認(rèn)識(shí)。

牙體組織是人體中最堅(jiān)硬的且不可再生組織，釉質(zhì)是覆蓋在牙冠表面的高度礦化組織，同時(shí)也是齲病最先侵及的組織。釉質(zhì)由于其基本結(jié)構(gòu)而具有高度耐磨性，且釉牙本質(zhì)界凹凸相嵌的形態(tài)，能夠加強(qiáng)牙釉質(zhì)與牙本質(zhì)的結(jié)合強(qiáng)度。并有研究顯示，牙本質(zhì)層的保留會(huì)提高牙釉質(zhì)的斷裂韌性，并且牙本質(zhì)暴露會(huì)使牙冠和牙根的應(yīng)力分布發(fā)生顯著變化，從而導(dǎo)致牙冠表面和牙頸部出現(xiàn)損壞的可能性顯著增大。Wisithphrom K等[21]研究發(fā)現(xiàn)修復(fù)材料的類型對(duì)牙髓活力的影響不大，更重要的是盡量減少去除完整的牙本質(zhì)，以此來保持牙髓的活力。Graham R.Davis等[22]研究表明在全冠修復(fù)治療的基牙預(yù)備中，應(yīng)距離牙髓至少保留2mm的牙本質(zhì)才相對(duì)安全。當(dāng)剩余的牙體厚度小于1mm時(shí)，牙髓將會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)性改變，而當(dāng)剩余的牙體厚度小于0.5mm，即使未造成牙髓暴露，年輕恒牙的牙髓也將可能產(chǎn)生不可逆性反應(yīng)，且牙髓的炎癥程度與剩余牙本質(zhì)厚度呈反比。由此可見，定量把握牙冠硬組織厚度可以減少或避免在牙體窩洞預(yù)備時(shí)距離牙髓過近或意外穿髓的發(fā)生。Felsypremila G等[23]研究提示不同地區(qū)及不同國(guó)家的人群的牙體硬組織存在差異，且Khojastepour等[24]研究表明，牙體修復(fù)對(duì)于牙冠硬組織厚度的變化并無顯著差異，而呈現(xiàn)的是增齡性變化。上述研究為臨床全冠牙體預(yù)備和窩洞洞型的預(yù)備提供了理論參考，同時(shí)也表明了剩余牙本質(zhì)厚度的重要性。但國(guó)外的研究不一定適合國(guó)人的情況，應(yīng)為國(guó)人制定個(gè)性化的研究方案。雖然CBCT目前廣泛應(yīng)用于口腔臨床醫(yī)學(xué)，而且主要集中于根管系統(tǒng)形態(tài)學(xué)方面的研究，因此，國(guó)內(nèi)利用CBCT評(píng)價(jià)牙冠硬組織厚度的研究較少。曹祥莉等[25]研究利用CBCT測(cè)量下頜第一恒磨牙的牙冠硬組織厚度，發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)增齡性變化，提示臨床醫(yī)師對(duì)于不同年齡段的患牙進(jìn)行窩洞預(yù)備或牙體預(yù)備時(shí)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。劉彥等[26-29]研究發(fā)現(xiàn)漢族人下頜第一磨牙髓室底與釉牙骨質(zhì)界的距離與年齡呈反比，并且在牙體長(zhǎng)軸線上的髓室高度同樣也與年齡呈反比，但在性別之間則無明顯差異，與此同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)髓室底增加的牙本質(zhì)厚度大于髓室頂，這與Evangelos等[30]研究結(jié)論一致。這些研究結(jié)果進(jìn)一步豐富了牙體解剖學(xué)數(shù)據(jù),為臨床的精準(zhǔn)治療提供了一定參考依據(jù)。雖然CBCT可以較精準(zhǔn)地測(cè)量牙冠硬組織厚度，為臨床醫(yī)師在操作過程中對(duì)窩洞預(yù)備深度的掌控、髓室頂是否揭開和揭干凈提供一定的指導(dǎo)，但同時(shí)也存在一些局限性：測(cè)量獲取的數(shù)據(jù)均只是一維的距離，而牙齒是一個(gè)三維結(jié)構(gòu)，且存在個(gè)體差異，所以也提示我們?cè)趯?shí)際操作中還需要根據(jù)實(shí)際的情況進(jìn)行具體分析，制定合理的治療方案。

隨著近年來微創(chuàng)醫(yī)學(xué)逐漸成為口腔醫(yī)學(xué)的重要體系,其微創(chuàng)牙體預(yù)備的核心是對(duì)牙齒組織最大程度的保存[31]。因此，為了獲得長(zhǎng)期并且穩(wěn)定的修復(fù)效果，根據(jù)患者的年齡及牙冠硬組織厚度，建議距離髓腔至少保留0.5-1.0mm的安全距離范圍，成為了微創(chuàng)牙體預(yù)備的基本觀念和底線之一[32]。

5 總結(jié)

牙冠形態(tài)在不同種族、地區(qū)和性別等方面存在一定的差異，提示我們?cè)谂R床上應(yīng)針對(duì)不同的個(gè)體設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案，將是口腔醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展方向。