基于“治未病”理論分析子宮內(nèi)膜異位癥的病機(jī)特點及防治思路研究

崔軼凡

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中 030619）

春秋戰(zhàn)國時期諸子百家爭鳴，學(xué)術(shù)昌盛，孕育了中醫(yī)學(xué)的四大經(jīng)典，標(biāo)志著中醫(yī)學(xué)從零星的積累開始走向有序的體系。中醫(yī)學(xué)自然而然地汲取著中國傳統(tǒng)哲學(xué)中的營養(yǎng)，將“居安思?！薄坝袀錈o患”“未雨綢繆”等哲學(xué)思想運(yùn)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，逐漸形成了“治未病”思想。它在中醫(yī)藥發(fā)展進(jìn)程中累積、凝練并升華而來，是中醫(yī)學(xué)防病治病思想的集中體現(xiàn)，也是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心理念之一。經(jīng)過不斷的實踐總結(jié)與理論完善，其基本內(nèi)涵包括了“未病先防”“既病防變”和“瘥后防復(fù)”3 個層次。

1 中醫(yī)“治未病”思想內(nèi)涵

“治未病”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”（《素問·四氣調(diào)神大論》），“病雖未發(fā)，見赤色刺之，曰治未病”（《素問·刺熱》），“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也”（《靈樞·逆順》）等記載，堪稱“治未病”的理論指導(dǎo)。時至漢代，張仲景強(qiáng)調(diào)臨證時應(yīng)準(zhǔn)確辨識病機(jī)、預(yù)測疾病轉(zhuǎn)歸，從而及早阻斷疾病的傳變?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之，中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”

在中醫(yī)學(xué)“治未病”的理論構(gòu)架之內(nèi)，不斷有醫(yī)家提出體現(xiàn)婦科特色的“治未病”論斷。張介賓在《景岳全書·婦人規(guī)·數(shù)墮胎》中提出“預(yù)培其損”的思想，“故凡畏墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損。保胎之法無出于此，若待臨期恐無及也”?！陡登嘀鲖D科》則從季節(jié)、氣候、飲食、居所等方面，強(qiáng)調(diào)通過攝生有節(jié)預(yù)防婦產(chǎn)科疾病，“暑月宜溫涼得宜。若產(chǎn)室人眾，熱所蒸逼，致頭痛、面赤、昏暈等癥，宜飲清水少許以解之，然風(fēng)、雨、陰、涼亦當(dāng)避之”，“天寒血?dú)饽郎荒芩偕?，故衣裳宜厚，產(chǎn)室宜暖，背心下體尤要”。

2 子宮內(nèi)膜異位癥的病機(jī)特點

子宮內(nèi)膜異位癥（簡稱“內(nèi)異癥”）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位而引起的疾病。其主要臨床癥狀為痛經(jīng)進(jìn)行性加重、性交痛、不孕、月經(jīng)不調(diào)等，中醫(yī)學(xué)無此病名，將其歸屬于“痛經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)失調(diào)”“癥瘕”等范疇。

2.1 瘀血內(nèi)阻

異位內(nèi)膜周期性出血，累積于局部，為“離經(jīng)之血”，即為“瘀血”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“瘀血阻滯沖任胞宮”是內(nèi)異癥發(fā)病基本病機(jī)，又是繼發(fā)性致病因素［1］。瘀血阻滯沖任胞宮，導(dǎo)致行經(jīng)不暢，“不通則痛”，發(fā)為痛經(jīng)；瘀阻沖任則新血不能歸經(jīng)，瘀血損傷絡(luò)脈則血溢脈外發(fā)為崩漏；瘀阻胞宮、胞脈，則兩精不能交合，發(fā)為不孕。

有文獻(xiàn)報道，內(nèi)異癥患者中醫(yī)體質(zhì)分型中血瘀體質(zhì)最多，其后依次為氣郁體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、陽虛體質(zhì)等［2-3］。從臨床用藥來看，治療內(nèi)異癥使用頻率最高中藥依次為當(dāng)歸、丹參、莪術(shù)、延胡索、桃仁等活血化瘀、理氣定痛中藥。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與用藥原則進(jìn)一步佐證了“瘀血內(nèi)阻”是內(nèi)異癥的基本病機(jī)，氣郁、痰濕、氣虛、腎虛等則是導(dǎo)致瘀血的主要病因。

2.2 正虛邪伏

內(nèi)異癥患者在發(fā)病之初尚未表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀與體征，但體內(nèi)已有伏邪為患，只是尚未達(dá)到發(fā)病的“臨界點”。一旦由于某種誘因?qū)е抡爸g的平衡被打破，則發(fā)展為正氣相對虛弱或邪氣相對亢盛，如外寒引動內(nèi)寒，外濕結(jié)聚內(nèi)濕，氣郁日久則瘀血內(nèi)蓄等，均是臨床常見的病機(jī)變化。內(nèi)異癥病程較長，往往由長期正虛導(dǎo)致瘀血蓄積，并隨月經(jīng)期出血而進(jìn)行性加重。血不歸經(jīng)，排出無路而為害，阻滯經(jīng)脈，不通則痛，可見痛經(jīng)、少腹疼痛；“氣為血帥，血為氣母”，瘀結(jié)日久，氣血功能失調(diào)，形成癥瘕；瘀阻下焦，沖任受阻，胞宮藏瀉失司，可見月經(jīng)不調(diào)；沖脈受損，任脈失通，督脈溫煦失司，兩精不能相搏，可見不孕?？梢姡洳C(jī)恰屬于“正虛伏邪”的范疇。

2.3 傳變與病情輕重

《素問·玉機(jī)真藏論》：“腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死?！标U述了腎臟病變傳與心、肝、脾、肺四臟的母子乘侮傳變規(guī)律。腎病傳肝為母病傳子，為順傳，病情較輕；腎病傳脾為傳其所不勝，為逆?zhèn)鳎∏檩^重。

腎藏精，主生殖，沖任二脈皆起于胞中，沖為血海，任主胞胎。腎陽虛衰，則溫煦乏源、推動無力，導(dǎo)致任脈不通，沖脈不盛，離經(jīng)之血不得溫化，久之則諸癥叢生。肝藏血，主疏泄，肝失疏泄而致肝氣郁滯，導(dǎo)致血瘀；脾為后天氣血生化之源，腎陽與脾陽互相影響，如脾腎陽虛則水濕瘀血停聚；內(nèi)異癥的病機(jī)轉(zhuǎn)化可由腎及肝轉(zhuǎn)化成為肝腎同病；如果后期未能得到及時正確的治療，外加飲食偏好，喜肥甘厚膩之品，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，釀生痰濁，則可能進(jìn)一步發(fā)展成為脾腎同?。▽匐y治之證）［4］。

3 “治未病”理論的應(yīng)用

3.1 未病先防

《素問·寶命全形論》：“人以天地之氣生，四時之法成?！睔庵\(yùn)動變化，使自然界產(chǎn)生了四季更迭，陰陽互動，氤氳之氣乃成。在內(nèi)異癥未發(fā)病之前指導(dǎo)女性建立健康的生活方式，使人體機(jī)能順應(yīng)自然規(guī)律，體現(xiàn)了“未病先防”的思想。

3.1.1 調(diào)節(jié)生活方式 不良生活方式對女性生殖系統(tǒng)造成的危害不容小覷，肥胖、體重不足、飲食失調(diào)、吸煙、過量運(yùn)動、飲酒、咖啡因攝入、吸毒以及過大的工作壓力，可以引起性激素水平失調(diào)、卵巢功能低下、排卵障礙甚至不孕［5］。而不良的生活方式與女性血瘀體質(zhì)的形成有密切關(guān)系，包括心理狀態(tài)、疾病史、環(huán)境、家庭遺傳等因素，也包括飲食偏嗜、睡眠習(xí)慣、運(yùn)動規(guī)律、情緒狀況以及流產(chǎn)史、宮腔操作史等［6］。

如果女性可以順應(yīng)自然變化規(guī)律，調(diào)節(jié)情緒、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動，則能改善其血瘀體質(zhì)，增強(qiáng)自身抑制外邪侵襲的能力，從而降低女性可能罹患內(nèi)異癥的風(fēng)險。醫(yī)生應(yīng)向女性宣教適齡婚育、正確的飲食營養(yǎng)觀，開展適宜的心理疏導(dǎo)，推廣適宜的女性養(yǎng)生調(diào)攝觀等。

3.1.2 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 月經(jīng)周期的規(guī)律性是女性生殖功能正常的重要外在表現(xiàn)之一，女性如果出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律，應(yīng)該及時進(jìn)行調(diào)節(jié)，以降低內(nèi)異癥發(fā)生的可能性。因此，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期也是對內(nèi)異癥“未病先防”的有效方法之一。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)氣血陰陽變化的特點，將1 個月經(jīng)期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期以及經(jīng)前期4 個時期。行經(jīng)期生理特點是“重陽必陰”，宜疏肝理氣、活血調(diào)經(jīng)；經(jīng)后期陰精不足，生理特點是“陰長陽消”，宜滋腎填精、調(diào)養(yǎng)氣血；經(jīng)間期生理特點是“重陰轉(zhuǎn)陽”，宜在平補(bǔ)陰陽的基礎(chǔ)上佐以理氣活血促排卵；經(jīng)前期“陽長陰消”，至月經(jīng)來潮前達(dá)到“重陽”狀態(tài)，宜溫補(bǔ)腎陽為主，兼引血下行。在月經(jīng)周期當(dāng)中，“經(jīng)間期”與“行經(jīng)期”是周期中兩次陰陽轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時期，“重陰轉(zhuǎn)陽”與“重陽轉(zhuǎn)陰”息息相關(guān)，兩個時期應(yīng)相互協(xié)調(diào)平衡。夏桂成［7］在“治未病”理論指導(dǎo)下，結(jié)合“月經(jīng)周期與調(diào)周法”，提出預(yù)防內(nèi)異癥“經(jīng)間排卵期是月經(jīng)周期中最為重要的時期”，不僅陰陽處于高水平時期，重陰必陽，陽長時期，血?dú)馔?，?jīng)過適當(dāng)?shù)乃幬镎{(diào)節(jié)可有效提高月經(jīng)周期及生殖節(jié)律的健康水平。

3.2 既病防變

《素問·玉機(jī)真藏論》：“五臟相通，移皆有次。”說明診治疾病時，不僅需要對已發(fā)生病變的部位進(jìn)行治療，還應(yīng)該掌握疾病發(fā)展傳變的規(guī)律，準(zhǔn)確預(yù)測病邪傳變趨向，對可能被影響的病位及早采取預(yù)防措施。

3.2.1 扶助正氣為主，重視活血化瘀 內(nèi)、外因共同作用的結(jié)果是“伏邪”發(fā)病的決定性因素。“正虛伏邪”是多種慢性疾病，尤其是證候復(fù)雜、病程較長疾病的共同病機(jī)特點。對于內(nèi)異癥來說，瘀血內(nèi)蓄，無有出路，積瘀日久損傷正氣，導(dǎo)致腎精虧虛沖任失養(yǎng)，或氣血虧損血海不充，形成以腎虛血瘀、氣虛血瘀為代表的虛實夾雜病機(jī)變化［8］。在扶助正氣治則指導(dǎo)下，運(yùn)用溫腎助陽、疏肝解郁、補(bǔ)脾益氣、溫經(jīng)養(yǎng)血等治法以絕生瘀之源，平和緩圖、固護(hù)正氣，免于內(nèi)異癥變生肝脾腎同病、氣血失調(diào)、沖任損傷等難治之證。

3.2.2 三因治宜，重視調(diào)節(jié)肝脾腎 《景岳全書·婦人規(guī)·癥瘕類》提出，血瘀往往與其他因素結(jié)合為患，加之女性特殊的生理、心理特點容易導(dǎo)致氣血失調(diào)，氣機(jī)紊亂，形成涉及腎、肝、脾、氣血等復(fù)雜的病機(jī)變化。治療過程僅從血瘀論，往往療效不佳或不能持久。應(yīng)針對病機(jī)，一則活血化瘀以消已成之癥瘕，一則結(jié)合臟腑、氣血變化，或肝腎同調(diào)，或脾腎同治，或兼顧氣血，通過分期論治、消補(bǔ)結(jié)合，達(dá)到祛除病邪的目的。

3.3 瘥后防復(fù)

內(nèi)異癥雖然為良性疾病，但極易復(fù)發(fā)，因此被稱為“良性癌”或“不可治愈的疾病”。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)是內(nèi)異癥最基本的治療方法，但在手術(shù)技術(shù)不斷提高的背景下，術(shù)后復(fù)發(fā)依然是困擾患者最大的問題。據(jù)2019 年的統(tǒng)計結(jié)果，內(nèi)異癥術(shù)后2 年復(fù)發(fā)率約為20%［9］。

從中醫(yī)學(xué)角度來說，內(nèi)異癥疾病復(fù)發(fā)的首要條件是余邪殘留，除惡未盡；其次是正虛未復(fù)；其三是誘因［8］。疾病痊愈之初，邪氣殘留，正氣虛弱，應(yīng)加強(qiáng)調(diào)攝，補(bǔ)足正氣，祛邪外出，使疾病痊愈。若正氣虛弱，邪氣趁機(jī)來復(fù)，則可導(dǎo)致疾病再次發(fā)作。有學(xué)者對內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)患者所使用的中藥組方進(jìn)行分析，認(rèn)為預(yù)防內(nèi)異癥術(shù)后復(fù)發(fā)主要以活血祛瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、通絡(luò)止痛為主［10］。中藥組方除了應(yīng)用大量活血祛瘀的藥物，同時還配以補(bǔ)腎、健脾藥物，體現(xiàn)了先天、后天相互滋生的關(guān)系，通過“以方測證”詮釋內(nèi)異癥復(fù)發(fā)患者本虛標(biāo)實的病機(jī)特點。

4 討論

據(jù)2018 年第4 屆子宮內(nèi)膜異位癥及子宮疾病協(xié)會年會統(tǒng)計，全世界內(nèi)異癥發(fā)病人數(shù)超過2億人［11］。我國雖然缺乏確切的統(tǒng)計，但患者數(shù)字龐大毋庸置疑。內(nèi)異癥發(fā)病率呈上升趨勢，其癥狀嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，并有可能繼發(fā)惡性腫瘤。由于病因、發(fā)病機(jī)制尚不明確，導(dǎo)致中、西醫(yī)臨床診斷、治療均存在困難。從中醫(yī)“治未病”理論出發(fā)，對內(nèi)異癥的預(yù)防、治療進(jìn)行探討有著重要意義與價值。