臀部鱗狀細(xì)胞癌伴全身多處金黃色葡萄球菌感染1例

李奇飛，毛旭東，曾明

（1昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明；2昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明）

0 引言

皮膚鱗狀細(xì)胞癌（cutaneous squamous cell carcinoma，CSCC）是好發(fā)于皮膚或黏膜的惡性腫瘤類(lèi)型，主要的臨床表現(xiàn)為浸潤(rùn)性斑塊或結(jié)節(jié)，表面呈現(xiàn)出菜花樣增生，或是中央破潰形成潰瘍，容易發(fā)生誤診。一旦確診為CSCC應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗感染治療，制定有效的診療方案，降低感染發(fā)生率。本研究回顧性分析了1例CSCC伴發(fā)全身多處金黃色葡萄球菌感染患者的資料，對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行了深入分析，以為臨床提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

患者女，49歲，身高160cm，體質(zhì)量50kg，既往身體健康。2020年4月10日因“雙臀部、右手食指反復(fù)潰爛流膿1月余”收治于昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科，患者于入院1個(gè)月前出現(xiàn)右臀部膿腫，自覺(jué)局部疼痛，傷口無(wú)明顯出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)抗感染、換藥治療10d后，病情平穩(wěn)（臀部創(chuàng)面未愈合）出院，2周前右臀部創(chuàng)面逐漸加深，范圍擴(kuò)大到左臀，10d前右手食指也出現(xiàn)感染、破潰，并發(fā)高熱，但患者僅在家中自行處理未就醫(yī)。雙臀部周?chē)M織逐漸變黑壞死，持續(xù)滲出流膿，2d前面部開(kāi)始腫脹，雙眼瞼腫脹伴膿性分泌物流出?；颊甙l(fā)病以來(lái)神清，精神差，食欲差，大小便正常。入院時(shí)體格檢查顯示：體溫38.5℃，脈搏92次/min，呼吸21次/min，血壓127/85mmHg。雙臀部皮膚大面積壞死，伴明顯膿性分泌物；右手食指皮膚部分壞死，腫脹、疼痛難以忍受。由于細(xì)菌分泌物粘連及眼部部分皮膚壞死，雙眼無(wú)法睜開(kāi)；雙側(cè)鼻腔黏膜壞死，全面部紅腫，觸診皮膚緊張，皮溫升高。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.16×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.78×109/L，中性粒細(xì)胞%0.887，白蛋白30.8g/L,K+2.66mmol/L,降鈣素原0.348ng/ml,白介素6 101.80pg/ml,超敏C反應(yīng)蛋白165.42mg/L,余檢查檢驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。入院診斷“（1）不明原因皮膚軟組織壞死并感染，（2）低鉀血癥”。

2 治療方法

患者入院后，由于病因不明確，故于患者臀部、右手食指、雙眼及鼻腔多部位取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)行血培養(yǎng)，予以舒普深（頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉）靜脈滴注，創(chuàng)面外用碘伏消毒，暴露治療2d后，患者癥狀未見(jiàn)明顯改善。在創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果未回示前，判斷該患者為金黃色葡萄球菌感染概率較大，故在治療中加用萬(wàn)古霉素治療，患者當(dāng)日體溫下降至37.5℃，此后體溫波動(dòng)在36-37℃，之后的創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果提示患者確實(shí)為金黃色葡萄球菌感染，但血培養(yǎng)結(jié)果為陰性。經(jīng)過(guò)8d的萬(wàn)古霉素治療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，在該患者面部腫脹明顯緩解，局部炎性反應(yīng)減輕，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，于2020年4月20日行“臀部創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)+右手食指末段截?cái)嘈g(shù)”，并根據(jù)眼科會(huì)診建議，術(shù)中清除雙眼粘連的分泌物，用妥布霉素+左氧氟沙星滴眼液反復(fù)進(jìn)行雙眼沖洗。臀部壞死組織行活體組織病理細(xì)胞學(xué)檢查，回示：鱗狀細(xì)胞癌（中-低分化）。一次手術(shù)后患者上廁所時(shí)不慎將創(chuàng)面掙開(kāi)2cm×4cm，遂于2020年5月7日行“右大腿取皮，右臀部創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，游離皮片移植術(shù)”。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染等對(duì)癥支持治療期間反復(fù)復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，感染三項(xiàng)及凝血功能等，感染指標(biāo)逐漸下降，余檢查結(jié)果均正常。

3 結(jié)果

患者皮瓣修復(fù)術(shù)后14d拆除臀部及右手食指縫線(xiàn)，二次手術(shù)后常規(guī)換藥包扎，入院42d后痊愈出院。隨訪(fǎng)半年，患者術(shù)區(qū)恢復(fù)良好。

4 討論

CSCC是起源于表皮或附屬器角質(zhì)形成細(xì)胞的一種惡性腫瘤，可發(fā)生于皮膚或黏膜，主要從有鱗狀上皮覆蓋的皮膚開(kāi)始。好發(fā)于頭、面部、手背等光暴露部位，多由各種癌前期皮膚病或其他慢性皮膚病演變而來(lái)，如瘢痕、慢性潰瘍、盤(pán)狀紅斑狼瘡等，很少發(fā)生于正常皮膚。臨床表現(xiàn)多為浸潤(rùn)性斑塊、結(jié)節(jié)或疣狀損害，表面菜花狀增生，或中央破潰形成潰瘍[1]。本例患者皮損表現(xiàn)為伴有疼痛的局部紅斑，化膿，且伴有眼、鼻、手指等多處化膿，極易與皮膚感染性疾病，如丹毒、蜂窩織炎等混淆導(dǎo)致誤診。此類(lèi)患者較為少見(jiàn)，O’Sullivan等[2]在2000年報(bào)道了1例表現(xiàn)為手指反復(fù)流膿的患者，皮損經(jīng)1月余反復(fù)切開(kāi)排膿仍不愈，截指后病理示侵襲性高分化鱗狀細(xì)胞癌。李可嘉等[1]也在2015年報(bào)道過(guò)1例右前臂伸側(cè)皮疹伴紅腫、疼痛患者，后破潰流膿，組織病理學(xué)檢查示高分化鱗狀細(xì)胞癌。與上述2例患者相似，本例患者初診創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，見(jiàn)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，予以抗感染治療效果不佳，且隨即出現(xiàn)眼部、鼻部及手指化膿感染，均符合感染性病變。最終經(jīng)手術(shù)切除壞死組織行病理學(xué)檢查，才明確診斷，提示在臨床上無(wú)明顯誘因出現(xiàn)局部破潰及感染病灶，且經(jīng)抗感染治療不理想時(shí)應(yīng)考慮惡性腫瘤的可能。

炎癥與皮膚鱗狀細(xì)胞癌關(guān)系至今尚不明確。Roy Catherine 等[3]曾報(bào)道1例64歲男性，因臀部化膿性汗腺炎2年后轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌，該作者指出，慢性炎癥或表皮過(guò)度增生均可能導(dǎo)致表皮細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生。孫瑩等[4]曾對(duì)74例皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行組織病理學(xué)回顧性分析：指出炎性細(xì)胞的出現(xiàn)說(shuō)明組織對(duì)癌細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)烈，并產(chǎn)生抵抗和防御。Kinoshita 和Goto[5]也在一篇綜述中指出：炎癥微環(huán)境是大多數(shù)腫瘤的重要組成部分，炎癥反應(yīng)在腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用。炎癥雖然為機(jī)體抵御感染或損傷的適應(yīng)性宿主防御機(jī)制，但炎癥反應(yīng)處理不當(dāng)常常導(dǎo)致各種慢性疾病，包括癌癥[6-8]。

本例患者表現(xiàn)為正常皮膚迅速發(fā)展的炎性反應(yīng)，其皮膚鱗狀細(xì)胞癌表現(xiàn)不典型，極易導(dǎo)致誤診。其炎性反應(yīng)表現(xiàn)在臀部、手部及面部[9,10]，多考慮不注意個(gè)人衛(wèi)生所致。此病例提示在臨床工作中，對(duì)于快速發(fā)展的類(lèi)似感染病灶，應(yīng)考慮癌變可能，盡早行病理學(xué)檢查，必要時(shí)盡早手術(shù)治療[11,12]。