改良內(nèi)側(cè)入路踝關節(jié)融合術對終末期踝關節(jié)炎的治療效果

孟祥林,杜瑞,付炳金,孫廣超,楊佳林,朱曉東

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 足踝外科,山東 濱州,256603)

臨床上,踝關節(jié)炎發(fā)病率比髖關節(jié)炎、膝關節(jié)炎低,發(fā)病主要原因為長期踝關節(jié)勞損、外傷、骨折畸形愈合及踝關節(jié)先天發(fā)育不良等。踝關節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為踝關節(jié)疼痛、腫脹，活動后癥狀加重并常伴有活動受限，影響患者正常生活。踝關節(jié)炎主要治療方式為非手術治療及手術治療[1]，非手術治療主要目的是減輕疼痛，改善患者生活質(zhì)量，延緩疾病進一步進展，對于早、中期踝關節(jié)炎治療效果尚可，但對于終末期踝關節(jié)炎治療效果較差，目前終末期踝關節(jié)炎主要依靠踝關節(jié)融合等手術治療[2]。踝關節(jié)融合術主要目的是確保踝關節(jié)無痛和穩(wěn)定，操作相對簡單，臨床療效確切，還可作為人工全踝關節(jié)置換、踝關節(jié)成形術等術式失敗的補救方案，現(xiàn)已成為治療終末期踝關節(jié)炎的標準術式[3-5]。目前，開放式踝關節(jié)融合術的手術入路包括前側(cè)入路、外側(cè)入路、改良外側(cè)入路、后側(cè)入路及傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)聯(lián)合外側(cè)入路[6]。本研究所有患者均采用改良內(nèi)側(cè)入路行踝關節(jié)融合術，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2015 年1月—2018 年12月濱州醫(yī)學院足踝外科接診的終末期踝關節(jié)炎患者30例為研究對象。納入標準:① 符合終末期踝關節(jié)炎診斷標準(Takakura IV期)者;② 采用改良內(nèi)側(cè)入路踝關節(jié)融合術者;③ 術后隨訪資料完整者;④ 隨訪時間≥12個月者。排除標準:① 伴有嚴重骨質(zhì)疏松癥者;② 合并嚴重踝關節(jié)內(nèi)翻、外翻畸形者;③ 合并關節(jié)融合術的手術禁忌證者;④ 隨訪資料不完全者。研究對象男19例，女11例，年齡21～65歲，平均(49.03±11.12)歲。所有患者均由同一組醫(yī)師完成手術。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備:術前完善常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血沉、C 反應蛋白檢測、雙下肢動靜脈彩色超聲檢查、踝關節(jié)X線片及CT加三維重建等。

1.2.2 手術方法:硬膜外麻醉或全身麻醉滿意后，患者取仰臥位，大腿近端系一條止血帶，外旋患肢。取長約5 cm的內(nèi)踝弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，顯露內(nèi)踝，注意保護屈肌支持帶及三角韌帶的附著點，同時注意保護內(nèi)踝處大隱靜脈和隱神經(jīng)。內(nèi)踝尖處行倒“V”形截骨，截骨頂點在內(nèi)踝尖上方約2 cm的位置，兩截面夾角約呈60 °,截骨前可在內(nèi)踝尖端打入2枚克氏針，保留釘?shù)溃员ＷC術后內(nèi)踝準確復位。截骨完成后將骨瓣翻向遠側(cè)，可使用撐開器輔助顯露踝關節(jié)，用骨鑿或擺鋸去除踝關節(jié)面上的關節(jié)軟骨，注意保護脛后血管神經(jīng)，同時清除內(nèi)踝骨瓣內(nèi)側(cè)軟骨及距骨內(nèi)側(cè)相對應的軟骨組織。軟骨清理完成后，采用大量生理鹽水沖洗，使踝關節(jié)背伸中立 0 °,外翻 0～5 °,外旋至0～10 °位置，以2枚4.5 mm的空心螺釘交叉固定脛距關節(jié)，術中透視確認踝關節(jié)融合位置滿意后，將內(nèi)踝骨瓣放置原位置分別向距骨及脛骨打入4枚空心螺釘進行固定。最后，采用生理鹽水沖洗后留置負壓引流管，逐層關閉切口，采用無菌敷料包扎和石膏固定。

1.2.3 術后處理:術后常規(guī)鎮(zhèn)痛，預防雙下肢深靜脈血栓形成;抬高患肢，若出血較少，48 h內(nèi)拔除引流管;指導患者非負重狀態(tài)下活動下肢;術后踝關節(jié)處予石膏托固定6周，根據(jù)術后復查踝關節(jié)融合情況指導患者負重行走。

1.3 評價指標

術后1、2、3及 6個月門診復查，行 X 線片檢查判斷骨愈合情況，完全愈合后開始完全負重行走。觀察30例患者術后切口愈合情況，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。比較患者術前、術后第6個月美國矯形外科足踝協(xié)會(AOFAS)踝-后足功能評分、視覺模擬評分法(VAS)評分、健康狀況調(diào)查量表(SF-36)評分情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，行t檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得骨性愈合，術后未發(fā)生切口感染、距骨壞死等并發(fā)癥。手術時間50～70 min,平均 (55.80±5.49) min;切口長度5～7 cm,平均(5.50±0.68)cm;術后踝關節(jié)骨性愈合時間10～12周，平均(10.62±1.53)周。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪 (12.76±3.91) 個月。

術前VAS 評分為(7.67±0.89)分，術后第6個月為(1.33±1.12) 分;術前，AOFAS 評分、SF-36評分分別為(52.60±5.06)、(35.03±4.75)分，術后第6個月分別為(83.83±4.06)、(74.87±7.22)分。術后第6個月，患者VAS 評分較術前降低,AOFAS評分、SF-36評分較術前升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。患者行踝關節(jié)融合術后，滿意率較高。

3 討 論

踝關節(jié)是人體重要負重關節(jié)之一，主要通過屈伸活動完成人體站立、行走及下蹲等動作，生物力學非常復雜[7]。踝關節(jié)在水平面上相對不穩(wěn)定，雙足受力方向突然變化時易引起踝關節(jié)損傷，當踝關節(jié)損傷較嚴重且保守治療無效時，需行手術治療以減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量[8-9]。踝關節(jié)置換術是臨床治療終末期踝關節(jié)炎最理想的方式，但踝關節(jié)假體設計缺陷和臨床置換術還不夠嫻熟等因素易導致人工關節(jié)感染、假體松動及脫位、踝關節(jié)不穩(wěn)以及骨折等并發(fā)癥[10-12]。因此，臨床上一般不采用踝關節(jié)置換術治療終末期踝關節(jié)炎。踝關節(jié)融合術自 1879 年首次報道以來，一直是治療終末期踝關節(jié)炎及嚴重畸形的標準方法，踝關節(jié)融合術可明顯緩解關節(jié)疼痛，糾正畸形，改善行走功能，操作簡單、療效確切，是治療終末期踝關節(jié)炎常用的治療方式[13-14]。

本研究采用改良內(nèi)側(cè)入路行踝關節(jié)融合術對患者進行治療，發(fā)現(xiàn)該術式融合成功率、疼痛緩解率以及患者生活質(zhì)量均較滿意，與其他踝關節(jié)融合術相比，具有以下優(yōu)勢:① 充分顯露，便于植骨時糾正下肢力線。內(nèi)踝處組織少且表淺，采用踝關節(jié)內(nèi)側(cè)入路，倒“V”形內(nèi)踝截骨后再結(jié)合撐開器，能獲得良好手術視野，清晰地顯露踝關節(jié)各個結(jié)構(gòu)。與傳統(tǒng)外側(cè)及前方入路比較，改良內(nèi)側(cè)入路不僅可以完整顯露踝頂部，還可以完全顯露、處理內(nèi)踝關節(jié)面，有利于徹底清除踝內(nèi)關節(jié)軟骨。同時，使用擺鋸方便截骨，更容易得到一個平整的截骨面。當患者患足伴有輕度內(nèi)外翻畸形、踝關節(jié)破壞較重、骨質(zhì)缺損較多時，充分暴露手術視野可以方便使用大塊自體骨或人工骨來糾正患足輕度內(nèi)外翻畸形，通過加壓填塞自體骨來增大融合面積，提高手術融合成功率。② 倒“V”形截骨安全牢靠。與傳統(tǒng)內(nèi)踝橫行截骨方式比較，倒“V”形截骨能夠有效避免踝管處重要血管、神經(jīng)損害，且該截骨方式保留了內(nèi)踝后方韌帶復合體結(jié)構(gòu)(該結(jié)構(gòu)包括三角韌帶、屈肌支持帶、趾長屈肌腱、脛骨后肌腱)，三角韌帶的完整保留維持了術后距下關節(jié)的穩(wěn)定性。③ 改良內(nèi)側(cè)入路踝關節(jié)融合術因其手術視野暴露充分，能夠更好、更快地去除關節(jié)軟骨及軟骨下部分骨質(zhì)，保證脛距關節(jié)面對合及對線良好。同時，內(nèi)踝骨瓣交叉螺釘?shù)墓潭ǚ绞揭蔡岣吡耸笭蠲娴姆€(wěn)定性，并增大了踝關節(jié)抗扭轉(zhuǎn)強度，顯著縮短關節(jié)融合時間及術后關節(jié)骨性愈合時間。④ 對于終末期踝關節(jié)炎，目前臨床應用最多的治療方式仍然是踝關節(jié)融合術[15]。當患者患有終末期踝關節(jié)炎且伴有內(nèi)踝處其他疾病(如踝管綜合征、脛后肌腱炎、內(nèi)踝處骨囊腫或皮下腫物等)時，采用踝關節(jié)內(nèi)側(cè)入路行踝關節(jié)融合的同時也可以治療內(nèi)踝其他疾病，有效減少了創(chuàng)傷，節(jié)省了手術時間。

本研究30例患者術后均得到有效隨訪。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者踝關節(jié)達到骨性愈合時間為(10.62±1.53)周，無不愈合患者。術后，所有患者AOFAS踝-后足功能評分、SF-36評分均高于術前,VAS評分均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明該手術方法能夠緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

改良內(nèi)側(cè)入路踝關節(jié)融合術通過內(nèi)踝倒“V”形截骨、踝關節(jié)內(nèi)植骨、內(nèi)固定加壓消除間隙，使融合面緊密接觸，以達到堅固骨性融合的目的[16]。本研究認為，改良內(nèi)側(cè)入路踝關節(jié)融合術在治療終末期踝關節(jié)炎上具有術野清晰、創(chuàng)傷小、愈合快、操作簡單、融合率高等優(yōu)點，但踝關節(jié)融合術遠期治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況有待長期隨訪觀察。