基于衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證理論治療新型冠狀病毒肺炎的思考

王彬，侯偉，李浩

2021年1月，吉林省通化市新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)后，筆者作為國家中醫(yī)專家指導(dǎo)組成員在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抗疫工作20余天。專家指導(dǎo)組充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)與特色，踐行“中西醫(yī)結(jié)合、中西醫(yī)并重”的治療方針，取得了確切的療效。尤其是對(duì)輕型、普通型患者實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥全覆蓋，遵循病情穩(wěn)定期患者以《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》［1］為基準(zhǔn)進(jìn)行辨證施治，患者病情變化時(shí)（如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀）及時(shí)四診合參，辨證調(diào)整處方，做到“一人一策”，待患者病情穩(wěn)定后回歸診療方案的中醫(yī)治療路徑。針對(duì)疾病特定時(shí)期、特定癥狀的中醫(yī)辨證施治是本文討論的重點(diǎn)。現(xiàn)將其中一部分診療思路整理如下，拙筆之言，供各醫(yī)家探討。

1 病因病機(jī)之辨

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)理論體系“瘟疫病”之“濕毒疫”范疇。疫邪作祟，始發(fā)于膜原少陽，腐穢釀毒，漸至三焦?fàn)I血之分?！拔烈哒撸瑓枤饬餍?，多兼穢濁，家家如是，若役使然也”，新型冠狀病毒肺炎傳染性、流行性極強(qiáng)，可通過呼吸道飛沫及密切接觸等多種方式傳播，人群普遍易感，并具備較強(qiáng)的潛伏性。歷經(jīng)1年多的臨床總結(jié)，目前諸醫(yī)家共識(shí)認(rèn)為，新型冠狀病毒肺炎病因病機(jī)以濕、毒、寒、熱、瘀、虛為主。其中濕、毒為核心病理因素，寒、熱則根據(jù)各地域氣候特點(diǎn)、素體體質(zhì)、起居飲食偏嗜及病程發(fā)展階段不同而異；瘀、虛可作為疾病進(jìn)展至危重期的病理狀態(tài)，虛亦可作為始動(dòng)病理環(huán)節(jié)存在［2-7］。由此，化濕、解毒、清熱、散寒、化瘀、補(bǔ)虛等治法應(yīng)運(yùn)而生。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》［8］已明確推薦清肺排毒湯等作為基礎(chǔ)治療方劑。然《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問?異法方宜論》云：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同……地勢(shì)使然也”。新型冠狀病毒肺炎的病機(jī)兼化特點(diǎn)具有地域及人群差異，治療上宜審患者之強(qiáng)弱老幼，發(fā)病之寒熱虛實(shí)，為選方用藥之準(zhǔn)。

筆者在通化市抗疫工作期間發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒肺炎流行期正值當(dāng)?shù)囟荆疂裰畾饩奂?，加上接診患者多年邁體弱，肺、脾、腎諸臟素虛，寒濕疫癘之邪乘虛而入，竊害中和，伏藏于衛(wèi)氣營(yíng)血之間。結(jié)合上述地域氣候特點(diǎn)、新型冠狀病毒肺炎臨床特征，以及在輕型、普通型患者中主要出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽癥狀，總結(jié)出此次吉林省通化市疫情進(jìn)展過程中，主要病因病機(jī)為邪羈陰傷，風(fēng)邪引觸，三焦樞機(jī)不利，治療宜透解和營(yíng)、祛風(fēng)潤(rùn)肺、通利三焦?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，治療上講究調(diào)暢氣機(jī)升降，開達(dá)疏導(dǎo)，以給邪外達(dá)之出路。

2 祛邪務(wù)盡，透解和營(yíng)法貫穿始終

新型冠狀病毒肺炎的病程發(fā)展符合溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的傳變規(guī)律，潛伏期濕濁癘氣伏于膜原，始犯上焦肺衛(wèi)，向內(nèi)傳變至中焦氣分，病邪不解繼而深入下焦?fàn)I血［9］。營(yíng)分為人體氣血之樞，邪熱入營(yíng)，內(nèi)蘊(yùn)于里，氣血運(yùn)行受阻，氣機(jī)升降失常。治疫之法，以祛邪為第一要義，祛邪務(wù)盡。不瘥，疫戾之邪內(nèi)傳營(yíng)衛(wèi)，須以透解為法。

新型冠狀病毒肺炎發(fā)病涉及濕、毒、寒、熱、瘀、虛等諸多病機(jī)，其性穢濁，交相染易。甚者，邪氣隱而不發(fā)，伏寒化溫，臨床表現(xiàn)為無癥狀感染，邪寇遷纏，愈沉愈伏。病邪深入，急當(dāng)疏通表里，使用透、散之品，使邪氣由里達(dá)外，由表而解，截?cái)嗌踔僚まD(zhuǎn)病邪傳變?！巴浮闭?，透邪外出，祛其郁閉，暢其氣機(jī)。如葉天士所言“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣……入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?。所謂營(yíng)者，“循脈上下，貫五藏，絡(luò)六府也”，為疾病進(jìn)展的重要樞紐，邪氣過營(yíng)，必將發(fā)展為重型、危重型，反之則得解。邪氣郁閉，蒸騰營(yíng)陰，宜開達(dá)疏導(dǎo)，引入營(yíng)之熱邪透出氣分而解。新型冠狀病毒肺炎患者入院時(shí)舌象多偏黃厚膩，濕濁疫毒，上閉肺氣，中及脾胃，邪氣不得宣發(fā)易向內(nèi)傳變，故透解和營(yíng)，化濁解毒法理應(yīng)貫穿治療始終。

3 和樞宣肺，斡旋氣機(jī)，暢通三焦

“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，全身精微物質(zhì)通過三焦得以布散，濡養(yǎng)臟腑諸竅。濕濁疫毒留滯三焦，水液運(yùn)化失常，影響氣血運(yùn)行，而致樞機(jī)不利，周身氣機(jī)皆阻。肺主一身之氣，上焦不行，下脘不通，諸氣上逆發(fā)而為咳為喘?！夺t(yī)門法律》中云：“肺氣清肅，則周身之氣莫不服從而順行。肺氣壅濁，則周身之氣易致橫逆而犯上”。肺之宣降恢復(fù)正常，三焦氣機(jī)通利，清氣得升，濁氣得降，升降相因，臟腑安和。

病邪入里，郁于內(nèi)，濕毒彌漫三焦，郁熱不得透達(dá)，肺氣升降失司。氣有升降轉(zhuǎn)樞，藥有升降浮沉。清?楊栗山《傷寒瘟疫條辨》中所載升降散一方，擅于宣通三焦，協(xié)調(diào)樞機(jī)，條達(dá)氣血，從古至今便是諸位溫病大家用于治療瘟疫的專效方。此方“一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。蒲輔周先生更稱道“溫疫之升降散，猶如四時(shí)溫病之銀翹散”。方中僵蠶為君藥，味辛、氣薄，輕浮而升陽中之陽，散逆濁結(jié)滯之痰，治一切風(fēng)熱腫毒，辟一切怫郁之邪氣；蟬蛻為臣藥，乃土木余氣所化，屬清虛之品，滌熱而解毒，且取其蛻者退之意，使人病去而無恙也；姜黃為佐藥，入心脾二經(jīng)，行氣散郁，建功辟疫；大黃味苦，能瀉火，能補(bǔ)虛，上下通行，為方中之使藥也［10］。

現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析更證實(shí)了升降散可通過多靶點(diǎn)、多通路調(diào)控炎性因子，干預(yù)病毒入侵，緩解相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)［11-12］。升清可解表，降濁可清里，清升濁降則陰陽和而內(nèi)外俱徹矣。和調(diào)樞機(jī)用升降散加減，使邪氣透散達(dá)表而解，斡旋氣機(jī)則周運(yùn)不休。

4 培元固本化穢，祛風(fēng)潤(rùn)肺止咳

本次發(fā)病的患者呈現(xiàn)出高齡化特點(diǎn)，早期初步分析顯示，60歲以上占49.1%，70歲以上占23.3%，80歲以上占5.7%，年齡最高為96歲?！饵S帝內(nèi)經(jīng)?素問?通評(píng)虛實(shí)論》中云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。疫毒濕濁致病，其性黏滯，侵入臟腑經(jīng)絡(luò)，易耗機(jī)體正氣，尤其年高體虛或素體多病之人，正氣不足無力抗邪，病情往往危重，纏綿難愈且預(yù)后不佳。濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，損及氣陰，可見午后潮熱，或低熱不退，倦怠乏力，口渴躁煩，舌干少津，脈細(xì)或虛。經(jīng)曰：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余”，故治療上以培元養(yǎng)陰為主，祛邪化穢為輔。

楊暉等［13］從《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣分析，認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎以太陽寒水為主，兼少陽相火、厥陰風(fēng)木之氣為患，臨證注重疏解少陽、疏達(dá)木氣。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常與六淫諸邪相合傷人致病。臨證運(yùn)用風(fēng)藥，其性主升、主散、主行，不獨(dú)解表，可宣暢氣機(jī)，發(fā)郁熱，透邪外達(dá)。

疾病后期濕熱毒邪未清，伏藏于陰分，陽熱怫郁，耗傷陰液，陰不制陽，甚則出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之危重證。《溫病條辨》云：“蓋肺金自至于燥，所存陰氣，不過一線耳”。肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，若肺陰不足，虛火煉金，不能通調(diào)水道，以致陰虛諸證發(fā)生。金不生水，火炎水干，故本次臨床上可見干咳，或痰黏難以咳出，皆為陰虛所致。溫病“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，疾病中后期熱邪已祛，氣陰虛損，邪風(fēng)作祟，尤其對(duì)于普通型將向重型、危重型進(jìn)展的患者，逐穢治療基礎(chǔ)上宜顧護(hù)津液、祛風(fēng)潤(rùn)肺。

5 病案舉隅

5.1 病例1 患者，女，55歲，接觸新型冠狀病毒肺炎患者后出現(xiàn)咳嗽，于2021-01-22因新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性收入院。入院時(shí)癥見：干咳，無痰，無發(fā)熱，無咽痛，無頭痛，無呼吸困難，無惡心嘔吐，納可，二便調(diào)，寐安。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈滑。四診合參，辨證為新型冠狀病毒肺炎普通型之寒濕郁肺證，予寒濕疫方口服。2021-01-29查房：患者出現(xiàn)發(fā)熱，無惡寒，偶咳嗽，自覺有痰難咳出，咽痛，無胸悶氣促，無咯血胸痛，納可，二便調(diào)，寐安。舌質(zhì)淡紅，苔白少津，脈滑。治以解肌清熱，宣肺化痰。處方如下：蘆根40 g，杏仁12 g，桔梗10 g，僵蠶20 g，蟬蛻12 g，防風(fēng)12 g，石斛30 g，五味子10 g，浮海石10 g，枇杷葉30 g，百合30 g，金銀花30 g，地龍20 g，竹茹12 g，姜半夏6 g；3劑，水煎煮，3次/d口服，2 d服盡。

按：寒濕郁而化熱，隨病程發(fā)生發(fā)展，患者可能出現(xiàn)發(fā)熱。病邪阻滯氣機(jī)，肺氣不降反逆作咳?！饵S帝內(nèi)經(jīng)?素問?六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危……”。津液通過氣的升降出入運(yùn)動(dòng)布散周身，水道通利，則濕濁之邪有出路而解。故臨證在清熱祛邪的基礎(chǔ)上，宜注重調(diào)理氣機(jī)，肺氣清肅則諸臟安和。方中蘆根性味甘寒，可生津止渴，善清肺熱；金銀花清熱解毒，療熱入營(yíng)分，有透營(yíng)轉(zhuǎn)氣之功；姜半夏、浮海石、竹茹、枇杷葉可化濕濁痰飲，疏通水之上源；五味子斂肺，僵蠶、蟬蛻、桔梗、杏仁取升降散之義，防風(fēng)、地龍搜風(fēng)通絡(luò)；熱則傷津耗氣，故另配石斛、百合以養(yǎng)陰潤(rùn)燥。

2021-01-31查房：患者體溫已降至正常，干咳，咽痛，微惡風(fēng)。舌質(zhì)淡紅，苔白少津，脈滑。在原方基礎(chǔ)上酌加清熱解毒中藥，處方如下：柴胡20 g，黃芩15 g，生石膏（先煎）40 g，瓜蔞15 g，桔梗10 g，薄荷15 g，鉤藤15 g，蟬蛻6 g，僵蠶6 g，姜黃6 g，大黃6 g，防風(fēng)10 g，淡竹葉15 g；3劑，水煎服，3次/d口服，2 d服盡。

按：患者熱退，仍訴咽痛，實(shí)屬熱毒之邪未盡也。柴胡可散半表之邪，黃芩可泄半里之熱，二者相合，使邪熱外透內(nèi)清，配生石膏、淡竹葉以養(yǎng)陰生津，配瓜蔞以利氣開郁，導(dǎo)痰濁下行；鉤藤、防風(fēng)、薄荷輕清疏泄，不僅可清透熱邪，還可息內(nèi)外之風(fēng)；蟬蛻、僵蠶、姜黃配桔梗，升降相使，宣郁透邪，另配大黃通腑泄?jié)幔炌ㄈ埂?/p>

5.2 病例2 患者，女，80歲，發(fā)熱3 d，于2021-01-19因新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性收入院。入院時(shí)癥見：發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5～38.0 ℃，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，時(shí)有腹脹，無腹痛腹瀉，納可，二便調(diào)，寐安。舌體胖，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。四診合參，辨證為新型冠狀病毒肺炎普通型之濕毒郁肺證，予宣肺敗毒方口服。2021-01-24查房：患者仍發(fā)熱，體溫38.2 ℃，仍無咳嗽咳痰、胸悶喘息等癥。舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。處方如下：石斛30 g，百合30 g，知母15 g，麥冬30 g，五味子10 g，葛根20 g，金銀花30 g，敗醬草30 g，西洋參10 g，赤芍20 g，地龍15 g，蟬蛻10 g，防風(fēng)10 g，紅藤15 g，干姜5 g；3劑，水煎服，3次/d口服，2 d服盡。

按：綜合患者舌脈象及臨床表現(xiàn)，辨證為陰虛肺熱之證，臨證需從養(yǎng)陰清熱著手，石斛、百合、知母、麥冬諸藥配伍，可養(yǎng)陰清肺、滋陰降火；陰損及陽，陽氣無所依附，元?dú)夂纳?，取西洋參行氣陰雙補(bǔ)，配五味子以斂肺益氣生津，干姜以溫陽守中；葛根以解肌退熱，金銀花以清熱解毒；紅藤、敗醬草相配以清營(yíng)分熱；合入血分，配赤芍以涼血活血。全方以養(yǎng)陰潤(rùn)肺為主，配合清熱藥、祛風(fēng)藥，蕩滌余邪，補(bǔ)而不滯。

2021-01-26查房：患者一般狀態(tài)差，發(fā)熱減輕，偶有干咳，自覺胸悶氣促，無胸痛咯血，時(shí)有腹脹，納食尚可，二便正常，寐安。舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰，解毒除濁。具體藥方如下：當(dāng)歸20 g，黃芩15 g，黃連10 g，黃柏15 g，生地20 g，黃芪50 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜子20 g，薏苡仁30 g，浙貝母15 g，知母10 g，赤芍30 g，連翹20 g；3劑，水煎服，3次/d口服，2 d服盡。

按：當(dāng)歸六黃湯一方，育陰與瀉火并施，養(yǎng)陰以治本，瀉火以治標(biāo)，使陰固而水能制火，熱清則耗陰無由；黃芪可益氣實(shí)衛(wèi)固表，還可固未定之陰，赤芍入血可清瀉郁熱，相配可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使?fàn)I陰內(nèi)守，衛(wèi)外固密［14］；千金葦莖湯則是集清熱、化痰、逐瘀、利濁于一方，另配知母以滋陰潤(rùn)燥，浙貝母、連翹以苦泄清解。諸藥同用，揚(yáng)瀉火養(yǎng)陰、解毒除濁之功。

6 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎主要涉及濕、毒、寒、熱、瘀、虛等多種病理因素，臨證不離衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證論治體系，透解和營(yíng)法貫穿于治療始終，并重視斡旋氣機(jī)，樞機(jī)得利則邪有出路而解，運(yùn)用升降散及部分祛風(fēng)之品和樞宣肺，透散諸邪以使三焦通利。正氣不足者注重扶正祛邪，是謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”；傷陰者注重益氣養(yǎng)陰，清透潤(rùn)肺；兼夾風(fēng)邪者，則宜祛風(fēng)潤(rùn)肺。將以上治法應(yīng)用于臨床，有效改善了發(fā)熱、咳嗽等癥狀，取得了確切的療效。對(duì)于新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)治療，應(yīng)根據(jù)具體情況辨證論治，謹(jǐn)守病機(jī)，三因制宜，則邪無所居，病情不至危殆。

作者貢獻(xiàn)：王彬進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；侯偉進(jìn)行資料收集、整理；李浩進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。