公立醫(yī)院成本控制與績(jī)效考核研究

●湯盼盼 張玉娟

引言

隨著醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療技術(shù)水平的提升，人們對(duì)公立醫(yī)院的要求也在不斷提升，相應(yīng)地，也需要醫(yī)院提升其管理水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，新制度的頒布實(shí)施對(duì)成本核算和績(jī)效管理也提出了更加嚴(yán)格的要求，公立醫(yī)院將加強(qiáng)這兩方面的有效監(jiān)管，有效地提升醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力，推動(dòng)醫(yī)院的健康發(fā)展。

一、公立醫(yī)院成本控制與績(jī)效考核概述

（一）績(jī)效考核

績(jī)效考核是績(jī)效管理的一種手段。通過(guò)實(shí)施績(jī)效考核可以實(shí)現(xiàn)更好地管理。但是，績(jī)效考核管理也需要成本核算作為支持，因此，績(jī)效考核的目標(biāo)是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，在進(jìn)行成本核算時(shí)，運(yùn)用醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)對(duì)員工的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。績(jī)效評(píng)估對(duì)于醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。通過(guò)績(jī)效考核，可以調(diào)動(dòng)每個(gè)員工的積極性，促進(jìn)其成長(zhǎng)，通過(guò)評(píng)價(jià)和合理分配，把工作做得更好。

（二）醫(yī)院成本控制

醫(yī)院的成本核算可以計(jì)算和反映各級(jí)各科室的成本，醫(yī)院成本控制體現(xiàn)在各個(gè)部門(mén)成本、項(xiàng)目成本、疾病成本的整體成本管理上。醫(yī)院成本控制需要計(jì)算服務(wù)成本，例如醫(yī)療費(fèi)用和藥品銷(xiāo)售費(fèi)用，以及整個(gè)醫(yī)院流程和所有人員的費(fèi)用。醫(yī)院計(jì)費(fèi)方式實(shí)際上是以醫(yī)院的實(shí)際成本為基礎(chǔ)，核算醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的固定和非固定業(yè)務(wù)及相應(yīng)管理部門(mén)發(fā)生的所有費(fèi)用。這是醫(yī)院實(shí)施科學(xué)管理、適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律、深化醫(yī)院財(cái)務(wù)體制改革的必然選擇。

二、績(jī)效管理和成本管理在醫(yī)院中的重要意義

（一）有助于提升醫(yī)院工作人員的成本管理意識(shí)

醫(yī)院運(yùn)用成本核算的方式，對(duì)績(jī)效工資進(jìn)行更加科學(xué)的計(jì)算，不同的科室可以依據(jù)工作量以及一段時(shí)間內(nèi)的收支情況對(duì)績(jī)效工資進(jìn)行合理的計(jì)算，減少醫(yī)院的資金投入。

（二）有助于推動(dòng)醫(yī)院資源優(yōu)化

在績(jī)效管理的過(guò)程中有效地運(yùn)用成本核算方式，提升醫(yī)療資源的利用水平，提升各科室工作效率以及員工成本意識(shí)。對(duì)醫(yī)院設(shè)備不斷論證，結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行確定，提高設(shè)備利用率。

（三）有助于完善醫(yī)院的激勵(lì)制度

醫(yī)院運(yùn)用全面和多元化的成本管理，主要好處是能夠更全面地評(píng)估各種科目的經(jīng)濟(jì)效益和運(yùn)營(yíng)績(jī)效。例如，運(yùn)用病房數(shù)據(jù)對(duì)護(hù)理人員的工作績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)用專(zhuān)家數(shù)據(jù)對(duì)部門(mén)負(fù)責(zé)人以及專(zhuān)業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的工作績(jī)效進(jìn)行有效地評(píng)價(jià)。此外，制藥、醫(yī)療技術(shù)、行政和后勤部門(mén)也針對(duì)性的量身定制評(píng)估制度。這種全面的成本績(jī)效評(píng)估可以為獎(jiǎng)金計(jì)算提供更科學(xué)有效的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的權(quán)責(zé)益比。

三、醫(yī)院成本控制與績(jī)效考核存在的問(wèn)題

（一）工作趨于形式化、表面化

醫(yī)院績(jī)效考核強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)。目前，很多醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)都強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益的重要性，主要考核內(nèi)容和指標(biāo)是經(jīng)濟(jì)績(jī)效，醫(yī)院注重創(chuàng)收的完成，關(guān)系到部門(mén)和個(gè)人的表現(xiàn)。在獎(jiǎng)金分配上，由各部門(mén)進(jìn)行績(jī)效考核和成本核算，根據(jù)績(jī)效確定獎(jiǎng)勵(lì)，這種考核分配方式激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。醫(yī)院強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)越性的結(jié)果是醫(yī)院忘記了自己的社會(huì)責(zé)任。許多醫(yī)務(wù)人員違背職業(yè)道德和良心，過(guò)度醫(yī)療，進(jìn)行無(wú)病篩查，“開(kāi)貴藥”，為了經(jīng)濟(jì)利益開(kāi)更多藥，極大損害了醫(yī)院形象，經(jīng)常這樣做，不可能真正發(fā)揮成本核算和績(jī)效管理的作用。

（二）工作指標(biāo)存在不足

在進(jìn)行成本核算和績(jī)效考核時(shí)，醫(yī)院?jiǎn)T工的薪酬結(jié)構(gòu)主要由基本薪酬和績(jī)效考核兩部分組成。醫(yī)院在進(jìn)行成本核算時(shí)將基本工資計(jì)入醫(yī)院成本核算，基本工資是醫(yī)院每月固定費(fèi)用的一部分?？?jī)效考核是流動(dòng)的，以員工績(jī)效為基礎(chǔ)，后者決定了價(jià)值的大小。影響績(jī)效評(píng)價(jià)的主要因素是績(jī)效指標(biāo)、個(gè)人績(jī)效、個(gè)人能力和客戶(hù)評(píng)價(jià)。此外，對(duì)每個(gè)員工按崗位分配激勵(lì)和獎(jiǎng)金的績(jī)效考核績(jī)效指標(biāo)不同，對(duì)員工實(shí)行成本核算管理和績(jī)效考核管理。然而，這些績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)大多過(guò)于偏向?qū)W術(shù)性和實(shí)用性，在實(shí)用性和有效性方面存在局限性。為有效落實(shí)醫(yī)院成本核算和績(jī)效管理工作的效率和質(zhì)量，還需要立足醫(yī)院自身，將新時(shí)代成本核算與績(jī)效管理的理念相結(jié)合。

（三）信息化程度低

目前，大多數(shù)醫(yī)院都重視成本核算和績(jī)效考核管理，但成本管理仍存在問(wèn)題，尤其是績(jī)效考核的信息化水平相對(duì)較低。造成這一問(wèn)題的原因主要是醫(yī)院管理人員忽視了成本核算的信息化管理，沒(méi)有引進(jìn)信息和成本核算管理人員及設(shè)備，導(dǎo)致部分醫(yī)院成本管理績(jī)效評(píng)價(jià)信息建設(shè)不完善，這使得難以實(shí)現(xiàn)全面成本核算。此外，還有一些醫(yī)院對(duì)會(huì)計(jì)師等的職業(yè)道德和職業(yè)能力沒(méi)有提供足夠的培訓(xùn)，這些問(wèn)題需要綜合改進(jìn)。

四、進(jìn)一步完善績(jī)效管理和成本管理的有效手段

（一）建立完善的醫(yī)院成本核算體系

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，成本核算是一個(gè)比較復(fù)雜的項(xiàng)目，需要一個(gè)完整的成本核算體系來(lái)更好地管理成本。首先，醫(yī)院應(yīng)在財(cái)務(wù)部門(mén)設(shè)立成本核算部門(mén)，建立詳細(xì)的成本核算制度，通過(guò)對(duì)各種藥品采購(gòu)的詳細(xì)記錄和定期檢查，提供準(zhǔn)確的成本。其次醫(yī)院要進(jìn)行所有范圍的成本核算，包括核算范圍內(nèi)醫(yī)院的所有費(fèi)用，將所有費(fèi)用分配到各科室，對(duì)醫(yī)院各科室和人員進(jìn)行核算，進(jìn)行全程成本控制，確保作業(yè)全面、規(guī)范。

第一，注重全過(guò)程成本控制。為有效提升成本管理效率，醫(yī)院需要注重全流程的成本管理，有效地減少醫(yī)院中的各項(xiàng)費(fèi)用支出，優(yōu)化資產(chǎn)配置，有效地促進(jìn)醫(yī)院收入增長(zhǎng)。醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)管理的重要前提是進(jìn)行成本核算，即通過(guò)對(duì)各種醫(yī)療項(xiàng)目的成本和單價(jià)的科學(xué)分析、評(píng)估等手段，定期對(duì)疾病的總體成本進(jìn)行核算，使醫(yī)院能夠在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)獲得最大利益。此外，成本核算是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員工資、醫(yī)院設(shè)備、學(xué)術(shù)費(fèi)用、材料費(fèi)用、進(jìn)修費(fèi)用、水電費(fèi)用、取暖費(fèi)用等各部門(mén)的支出進(jìn)行核算的。嚴(yán)格依據(jù)費(fèi)用驗(yàn)證原則。通過(guò)對(duì)平均住院人數(shù)、床位占用率、日均門(mén)診人次、平均手術(shù)率等工作指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的分析以及預(yù)制，制定比較科學(xué)的工作目標(biāo)，提升醫(yī)院的服務(wù)水平，降低支出成本。

第二，推進(jìn)成本會(huì)計(jì)信息化管理。新的醫(yī)院會(huì)計(jì)系統(tǒng)中，增加了會(huì)計(jì)科目，使得醫(yī)院成本計(jì)算變得復(fù)雜，還需要相關(guān)的數(shù)據(jù)分析軟件。另外藥品種類(lèi)和工作量增加，需要建立一個(gè)系統(tǒng)，加強(qiáng)信息管理。醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況選擇自己的成本核算系統(tǒng)，并根據(jù)各種藥品的名稱(chēng)，將各種收支數(shù)據(jù)自動(dòng)錄入系統(tǒng)，經(jīng)有關(guān)部門(mén)上報(bào)審核后自動(dòng)導(dǎo)入。這樣，成本核算系統(tǒng)就可以根據(jù)系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行成本核算。推進(jìn)醫(yī)院信息化管理有助于加強(qiáng)會(huì)計(jì)監(jiān)督，醫(yī)院成本核算可以更加及時(shí)、準(zhǔn)確、科學(xué)，因?yàn)樗梢约皶r(shí)共享醫(yī)院信息，避免數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，防止人為變動(dòng)，為信息使用者提供準(zhǔn)確有效的會(huì)計(jì)信息。

第三，提高員工成本核算意識(shí)和綜合素質(zhì)。醫(yī)院要在醫(yī)療體制改革中獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，就必須控制各種成本和費(fèi)用，避免不必要的浪費(fèi)，同時(shí)提高相關(guān)人員的整體素質(zhì)。一方面，領(lǐng)導(dǎo)積極動(dòng)員全員提高成本意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)作，幫助員工提高成本核算意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)院成本核算和全面成本管理的正常流程。在新制度下，由于成本核算的復(fù)雜性，對(duì)會(huì)計(jì)師的要求也越來(lái)越高。為此，需要提高相關(guān)人員的綜合素質(zhì)，學(xué)習(xí)新的成本核算方法，提高電算化水平，提高工作效率。

（二）不斷完善績(jī)效管理評(píng)價(jià)機(jī)制

進(jìn)行成本管理的最終目標(biāo)是有效地降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，如根據(jù)科室的不同，控制支出、共享消費(fèi)、分配獎(jiǎng)勵(lì)等?？?jī)效評(píng)價(jià)目標(biāo)屬于醫(yī)院內(nèi)部的微觀經(jīng)濟(jì)管理方式，醫(yī)院需要構(gòu)建比較科學(xué)的綜合目標(biāo)評(píng)價(jià)體系來(lái)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。還反映了臨床工作的勞動(dòng)強(qiáng)度、工作效率、危險(xiǎn)因素和經(jīng)濟(jì)效益，根據(jù)輕重程度對(duì)臨床科室進(jìn)行合理的評(píng)價(jià)。還需要注重醫(yī)療收入，明確地意識(shí)到醫(yī)療技術(shù)水平是提升醫(yī)院收入增長(zhǎng)的重要?jiǎng)恿?。目?biāo)管理主要是結(jié)合患者的滿(mǎn)意度、醫(yī)德、醫(yī)療質(zhì)量以及經(jīng)濟(jì)收入等綜合性的指標(biāo)，對(duì)不同科室的工作情況進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)對(duì)獎(jiǎng)懲的多種評(píng)價(jià)方式。當(dāng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)時(shí)必須采取適當(dāng)?shù)募?lì)并提供額外的獎(jiǎng)勵(lì)。第一，要遵守績(jī)效管理原則。在醫(yī)院中，由于各科室的工作內(nèi)容、難度、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不同，要遵循按工分配、績(jī)效優(yōu)先、公平公正的原則，對(duì)各科室的績(jī)效進(jìn)行考核。同時(shí)，醫(yī)院根據(jù)科室的實(shí)際情況和相關(guān)內(nèi)容，將績(jī)效管理分為臨床科、綜合科、行政后勤三個(gè)系統(tǒng)。第二，選擇合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)三項(xiàng)制度的實(shí)際情況確定適當(dāng)?shù)闹笜?biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，制定評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)必須考慮經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。目前，大多數(shù)醫(yī)院只考慮經(jīng)濟(jì)效益等財(cái)務(wù)指標(biāo)，而忽略了社會(huì)效益指標(biāo)。根據(jù)醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任，社會(huì)效益指標(biāo)可分為：醫(yī)療質(zhì)量，主要包括工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量；醫(yī)療效率，主要指醫(yī)療服務(wù)的效率，住院率、急診人數(shù)、床位占用率等指標(biāo)?？蒲心芰Π▽?zhuān)業(yè)論文數(shù)、科研項(xiàng)目數(shù)、科研成果數(shù)三項(xiàng)指標(biāo)。為此，有必要根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合各體系中合理的經(jīng)濟(jì)社會(huì)福利指標(biāo)，完善醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系。同時(shí)，參考其他醫(yī)院先進(jìn)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)，結(jié)合本院實(shí)際的指標(biāo)數(shù)據(jù)，合理地制定醫(yī)院各項(xiàng)績(jī)效管理的標(biāo)準(zhǔn)。第三，建立合理的分配制度。醫(yī)院應(yīng)同時(shí)進(jìn)行績(jī)效考核和獎(jiǎng)金發(fā)放，并將考核結(jié)果反映在最終獎(jiǎng)金發(fā)放結(jié)果中。

（三）醫(yī)院成本核算與績(jī)效管理相結(jié)合

醫(yī)院成本核算與績(jī)效管理既不同又相互關(guān)聯(lián)，又密不可分，因此醫(yī)院需要了解兩者之間的關(guān)系，并有效地結(jié)合起來(lái)，以保證醫(yī)院的順利運(yùn)營(yíng)。提高工作效率，助力醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。一是醫(yī)院進(jìn)行成本核算后，可以根據(jù)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的費(fèi)用支出合理進(jìn)行成本核算。通過(guò)降本平衡年收支平衡。二是根據(jù)醫(yī)院的余額，將資金分為激勵(lì)基金和發(fā)展基金，然后根據(jù)醫(yī)院的激勵(lì)計(jì)劃和發(fā)展目標(biāo)，兩者的分配比例合理，制定激勵(lì)基金，進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。最后將每個(gè)員工當(dāng)前的績(jī)效考核結(jié)果按照分配確定金額，把確定的總獎(jiǎng)勵(lì)金額分配給每個(gè)員工。醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際情況選擇直接向每位員工發(fā)放獎(jiǎng)金，也可以先將獎(jiǎng)金分配給三個(gè)績(jī)效考核體系，三個(gè)體系根據(jù)自身的內(nèi)部評(píng)級(jí)執(zhí)行，確定每位員工的獎(jiǎng)金金額。醫(yī)院的績(jī)效管理以成本核算為基礎(chǔ)。醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況對(duì)各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行合理的成本分?jǐn)偤驼魇?，為醫(yī)院的績(jī)效管理提供數(shù)據(jù)?？?jī)效管理應(yīng)在成本核算的預(yù)期范圍內(nèi)進(jìn)行，績(jī)效管理不應(yīng)影響成本核算或干擾成本核算的正常運(yùn)行，確保成本核算期間醫(yī)院成本核算和績(jī)效管理正常進(jìn)行。

五、結(jié)語(yǔ)

成本會(huì)計(jì)是績(jī)效管理的基礎(chǔ)，績(jī)效管理是成本會(huì)計(jì)的實(shí)施，兩者相輔相成，兩者在醫(yī)院的結(jié)合是一種創(chuàng)新?；诔杀竞怂愕目?jī)效管理有助于更好地對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本進(jìn)行控制，同時(shí)也能夠更好地激勵(lì)員工提升自己的工作效率，因此需要把成本核算與績(jī)效管理進(jìn)行有效的融合。通過(guò)最大限度地發(fā)揮每個(gè)成員的積極性，運(yùn)用合理的成本管理方式，提升醫(yī)院的整體工作效率，提升行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。