斷指再植病人出院30 天內非計劃再入院危險因素的探討分析

唐鑫成，羅旭超，鄒永根

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院手外科，四川 瀘州）

0 引言

隨著人工智能技術和設備頻繁出現(xiàn)，部分手工勞動項目逐漸被取代，手指離斷傷患者呈逐年減少趨勢。然而由于不規(guī)范使用機器以及嚴重交通事故，手指離斷傷仍時有發(fā)生，對患者身心造成了極大的傷害[1]。斷指再植術是治療手指完全或不完全離斷的主要手段，可對斷離手指的肌腱、血管、神經(jīng)及其他組織進行修復，其治療的目的在于重建患指的功能，具有良好的治療效果[2,3]。隨著顯微外科技術及器械設備的發(fā)展，斷指再植的成功率不斷提高，據(jù)統(tǒng)計，我國斷指再植的成活率總體已達90%以上[4,5]。多指多平面離斷、手指末節(jié)及指尖離斷、旋轉撕脫性離斷等病例均有再植成功的報道[6-8]。顯微外科的發(fā)展使再植的存活率提高了，但出院后仍可由于感染、血循障礙、壞死、疼痛、內固定松動等各種原因使患者不得不再次入院接受治療。再入院不僅加重患者經(jīng)濟負擔，也對社會醫(yī)療資源造成了浪費，國際上將再入院率作為評價醫(yī)療質量體系的重要指標[9,10]。據(jù)統(tǒng)計，2004 年美國聯(lián)邦醫(yī)療保險因再入院產(chǎn)生的額外醫(yī)療保險支出高達174 億美元[11]，降低非計劃再入院率及再手術率無疑是各國政府減少醫(yī)療成本的重要環(huán)節(jié)。

1 影響斷指再植病人出院30 天內非計劃再入院的危險因素

1.1 受傷機制

從損傷機制分析主要以切割傷、壓砸及撕脫傷多見[12]。刃器切割傷造成的手指離斷，斷面干凈整齊，非常適合于再植；壓砸及撕脫傷所致的離斷，血管、神經(jīng)及肌膜多從組織中抽出，損傷廣泛且嚴重，常需通過長段血管移植修復[13-15]；壓砸及撕脫傷多由鍘草機、脫粒機等農(nóng)業(yè)機器造成，在創(chuàng)傷局部常有大量的異物存在，雖然進行了清創(chuàng)，但傷口內仍有遺留異物的可能，傷口一旦感染，與感染傷口相通的異物在被排出或取出之前，傷口都難以愈合。

1.2 是否徹底清創(chuàng)

斷指這種高能損傷會導致傷口污染、組織失活，加上周圍組織的缺血會干擾身體的自身免疫防御機制抵抗感染[16]。因此徹底清創(chuàng)就顯得格外重要，否則，大量細菌侵入，導致?lián)p傷部位感染影響創(chuàng)面愈合，可致手功能障礙，嚴重者甚至發(fā)生敗血癥危及生命[17,18]。同時，感染創(chuàng)面愈合后形成的瘢痕也會對手部的美觀造成影響。早期徹底清創(chuàng)是控制感染的首要環(huán)節(jié)[19]。指體感染及釘?shù)栏腥臼菙嘀冈僦不颊咴偃朐鹤畛Ｒ姷脑?，若不能早期及時處理，容易引起慢性骨髓炎。

1.3 指動靜脈吻合比例

將動靜脈吻合之比控制在合適的范圍，才能維持正常的血流平衡[20]。吻合動脈的數(shù)量并不是越多越好，若沒有足夠的靜脈回流，也極易發(fā)生靜脈回流障礙而導致指體缺血壞死。靜脈修復的數(shù)量要與動脈成比例，因為靜脈修復數(shù)目多，有利于斷指血液回流，減少術后腫脹、防止感染發(fā)生，即使個別靜脈因吻合質量差而形成栓塞，尚有多條靜脈以供回流，從而也增加了斷指再植成活的安全系數(shù)。因此，術者可結合手指受傷情況，盡量讓指動靜脈吻合之比為1:2 或2:4，提高斷指再植存活率以及減輕術后手指腫脹[21]。

1.4 斷指缺血時限

Brunelli 等認為熱缺血時間是決定斷指再植是否成功的另外一個重要因素[22]。指體離斷后，斷指處于完全缺血狀態(tài)，缺血時間越長，離斷指體組織的壞變也越嚴重。當離斷血管接通后，隨著指體缺血時間的延長，再灌注后釋放的氧自由基增加[23]，血流的恢復不僅不能改善肢體骨骼肌細胞的功能，反而會產(chǎn)生更為嚴重的損傷，即所謂的“骨骼肌缺血與再灌注損傷[24]”。組織耐受缺血的時限，迄今為止尚無定論，隨著缺血時間延長，再植成活率會降低。雖然離斷手指經(jīng)冷藏處理后可延長再植時限，但仍應盡快再植[25]。

2 小結

再入院給患者帶來了沉重的身心負擔，也讓國家醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生大量不必要的輸出。因此充分識別再入院危險因素，對早期評估患者再入院風險，降低再入院率具有重要意義。有證據(jù)表明，采取特定的干預措施，每年大約40%的再入院病例是可以預防和避免的[26]，這讓我們堅信可以針對某些危險因素采取積極措施減少和預防非計劃再入院情況的發(fā)生。本文通過綜述斷指再植患者出院30天內非計劃再入院的危險因素，力求為臨床工作提供指導意見，從而有效地降低非計劃再入院的發(fā)生率。手外科醫(yī)生在做急診手術時，應積極做好術前準備，術中仔細清創(chuàng)，在經(jīng)驗豐富的醫(yī)師協(xié)同下，選擇合適的血管吻合方式，術后加強抗感染治療，才能減少再入院的發(fā)生。