李林默教授臨床藥對(duì)使用淺談

張華，李林默

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2 木易堂中醫(yī)診所，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為,天人相應(yīng)，生氣通天，作為天地自然的產(chǎn)物、自然界整體的一部分，人類與自然環(huán)境息息相應(yīng)、在傳統(tǒng)天人觀指導(dǎo)下，中醫(yī)學(xué)關(guān)注從天地自然的整體動(dòng)態(tài)時(shí)空中去研究人的生合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)與時(shí)空自然協(xié)調(diào)協(xié)同的生命系統(tǒng)，人的生理病理與自然界的生態(tài)環(huán)有著密切的聯(lián)系。其生命學(xué)說強(qiáng)調(diào)生發(fā)和激活人體生機(jī)活力，認(rèn)為方技者，皆生生之具，即研究的對(duì)象是人而不是“病”，醫(yī)學(xué)的目標(biāo)任務(wù)是把周圍環(huán)境中的因素轉(zhuǎn)化為有利于“生”的因素，以“贊天地之化育與天地合其德”。其病理學(xué)說也非常重視成病與外部環(huán)境的關(guān)系，特別是與氣候變化的關(guān)系，認(rèn)為疾病就是由于人體不適應(yīng)自然界時(shí)空而產(chǎn)生的，是人體受內(nèi)外因素共同影響而在一定時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的失衡狀態(tài)，所以在治療方面，主要從人與生態(tài)環(huán)境、時(shí)節(jié)氣候的協(xié)調(diào)方面入手，以調(diào)整人體內(nèi)外失衡的狀態(tài)為目標(biāo)，以期把人從疾病的時(shí)空狀態(tài)轉(zhuǎn)換到健康的時(shí)空狀態(tài)。生生之機(jī)的觀點(diǎn)，與生物醫(yī)學(xué)模式的抑制和對(duì)抗原病灶的觀點(diǎn)完全不同，其思路也與殺滅致病因素的“抗生”思路形成強(qiáng)大反差。名老中醫(yī)之所以能夠取得良好的治療效果，往往就是因?yàn)槔斫饬恕吧畽C(jī)”的意義并加以充分利用，這也正體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)所具有的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)為人類的健康、發(fā)展、進(jìn)化服務(wù)，治療思路是協(xié)調(diào)平衡人與自然的關(guān)系，這種觀點(diǎn)和思路貫穿于生理、病理等學(xué)說的各個(gè)方面，貫穿于疾病的病因檢查、診斷治療、保健預(yù)防各個(gè)環(huán)節(jié)中，全面奠定了中醫(yī)學(xué)大生態(tài)、大生命、大綜合的醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)。西醫(yī)也逐漸學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，開始了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

1 文獻(xiàn)溯源

藥對(duì)的形成并不是突然出現(xiàn)的，也是在古代臨床藥物使用中漸漸形成的。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中雖然未見藥對(duì)之名，但在其序例中提出“藥有君臣佐使，以相宣攝”“藥有陰陽配合，子母兄弟”[1]，及“七情和合”這些都成為藥對(duì)形成發(fā)展的理論源泉。

而在早期以藥對(duì)命名的文獻(xiàn)中，包括《雷公要對(duì)》、徐之才的《藥對(duì)》、宗令祺的《新廣藥對(duì)》等，雖多有散佚，但也能說明在當(dāng)時(shí)的臨床應(yīng)用中，藥對(duì)依然發(fā)揮了很大的作用，《本草經(jīng)集注》在論述七情時(shí)記載“《神農(nóng)本草經(jīng)》相使止各一種，兼以《藥對(duì)》參之，乃有兩三，于事亦無嫌。其有云：相得共治某病者，既非妨避之藥，不復(fù)疏出?！盵2]而其中，相得共治某病的配伍方法也許就是現(xiàn)代藥對(duì)配伍的前身，關(guān)于藥對(duì)的記載，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也可以看到，比如半夏與秫米配伍治療失眠，烏賊骨與竹茹配伍治療血枯，雖然未被稱為藥對(duì)，但已經(jīng)具有了藥對(duì)的組合特點(diǎn)，而在“醫(yī)圣”張仲景的《傷寒雜病論》中也存在很多具有藥對(duì)組合特點(diǎn)的藥物配伍，如在《金匱要略》中以半夏配伍生姜，治療嘔而不渴的“支飲”。而對(duì)這個(gè)組合，陶弘景曾指出“半夏有毒，用之必須生姜，此是取其所畏，以相制耳?！盵3]近代名醫(yī)岳美中也說過“胃有痰涎而嘔吐者，非半夏，生姜同用不為功”[4]。而張仲景以干姜配伍附子，來增強(qiáng)溫中散寒、回陽救逆的功效，正如戴原禮所說“附子無干姜不熱”[5]半夏配生姜，附子配干姜都成為后世常用的藥對(duì)配伍。

知母與黃柏也經(jīng)常作為藥對(duì)使用，《本草綱目》在討論七情時(shí)，以知母、黃柏為相須配伍為例，“知母得黃柏及酒良”，并指出“知母之辛苦寒涼，下則潤(rùn)腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也。黃柏則是腎經(jīng)血分藥。故二藥必相須而行?！痹邳S柏條文下則有“古書言知母佐黃柏，滋陰降火，有金水相生之義。黃柏?zé)o知母，猶水母之無蝦也。蓋黃柏能制膀胱、命門陰中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源。故潔古、東垣、丹溪皆以為滋陰降火要藥，上古所未見也?！盵6]不論從理論還是實(shí)踐上都說明了藥對(duì)的療效卓著。

而現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于藥對(duì)也非常重視，秦伯未提出了“處方上經(jīng)常當(dāng)歸、白芍同用，蒼術(shù)、厚樸同用，半夏、陳皮同用等，這種藥物的配伍，主要是前人經(jīng)驗(yàn)的積累，有根據(jù)，有理論，不是隨意湊合的?！盵7]并列出了81 對(duì)藥對(duì)的配伍。

在藥對(duì)配伍中，有以功效相近者組方，有以功效相輔者組方，也有以功效相反者組方，這都?xì)w因于不同的治療要求藥對(duì)思想現(xiàn)代醫(yī)家也闡發(fā)很多，陳維華在《藥對(duì)論》中舉出了以各種配伍法組成的藥對(duì)，自從20 世紀(jì)80 年代施今墨先生的臨床對(duì)藥經(jīng)驗(yàn)經(jīng)其徒呂景山先生整理發(fā)表以來，對(duì)藥的使用在年輕中醫(yī)醫(yī)生中產(chǎn)生了極大的反響，相比于對(duì)方劑各種配伍方法的分析實(shí)踐掌握摸索，藥對(duì)的簡(jiǎn)便效驗(yàn)得到了廣泛的認(rèn)可，在臨床中也能夠隨證加減，對(duì)于特定的病證的應(yīng)對(duì)，一些在臨床中久經(jīng)考驗(yàn)的藥對(duì)組合達(dá)到了很好的效果。

2 臨床思考

藥對(duì)符合藥物的配伍規(guī)律，但為什么還要使用藥對(duì)，為什么不直接組合配伍單位藥物，李林默教授認(rèn)為藥對(duì)具有很強(qiáng)的實(shí)踐意義與臨床意義，是真正地在臨床治療中經(jīng)過了考驗(yàn)，證明了其只使用僅僅兩味或者三味藥物即能達(dá)到一個(gè)小的組合方劑的臨床療效。藥對(duì)具有相對(duì)的固定性，但在遇到相對(duì)復(fù)雜的病情時(shí)，可以將幾個(gè)藥對(duì)組合使用。比如：大黃、芒硝配對(duì)，能夠攻下實(shí)積；枳實(shí)、厚樸配對(duì)，能夠?qū)捴邢職?。如果?shí)積兼有氣滯，常以兩對(duì)合用，攻積兼下氣；黃連與吳茱萸，寒熱配對(duì)，泄肝和胃，為呃逆吐酸常用，如果肝火犯胃，則黃連多于吳茱萸，如果肝寒犯胃，則吳茱萸多于黃連。通過病證變化，對(duì)藥對(duì)進(jìn)行組合加減，靈活變化，也使得藥對(duì)的使用范圍更廣，更具靈活。

李林默教授更提出了藥對(duì)的意義更在于藥對(duì)配伍后，性能主治都發(fā)生了變化，或增強(qiáng)藥效，或減低毒性、副作用。如麻黃，發(fā)汗平喘，利水消腫，與桂枝配伍則發(fā)汗力更強(qiáng)；與杏仁配伍則止咳平喘作用更好；與浮萍配伍，則利水消腫更好；與細(xì)辛或者干姜配伍，則可以溫化寒痰；與肉桂附子配合，可以治療風(fēng)寒痹痛。而麻黃因性辛溫而發(fā)散力強(qiáng)，一般不用于有汗者，但如果配伍石膏，則可以克制其辛溫之性，就可以用于有汗而喘者。通過上面的例子，就能夠明白了困擾很多初上臨床的中醫(yī)學(xué)生的困惑，一味中藥效用很多，怎么確定其在方劑中到底發(fā)揮了其哪種效用，通過對(duì)藥對(duì)的認(rèn)識(shí)，就可以知道，很多藥物在配伍不同的藥物時(shí)，其功效的側(cè)重點(diǎn)就會(huì)發(fā)生變化，熟記常用的藥對(duì)對(duì)于年輕中醫(yī)醫(yī)生盡快的掌握遣方用藥具有極大的益處[8]。

天人相應(yīng)、形神合一以養(yǎng)生，陰陽平衡、辨證論治以治病，中醫(yī)學(xué)從天人合一整體觀念出發(fā)，以氣為本體，以明陽五行為結(jié)構(gòu)模型，建立起了獨(dú)特的生理、病理模型，并提出相應(yīng)的診治原則正是中華傳統(tǒng)哲學(xué)的全面滲透，也就是說中醫(yī)學(xué)是從宏觀關(guān)系來說明人體生理病理變化的[9]；而中醫(yī)學(xué)之所以歷經(jīng)滄桑而經(jīng)久不衰，也正是把握住了人與外在環(huán)境密切相連的規(guī)律，從心理、環(huán)境、社會(huì)等因素出發(fā)，全面揭示了人的生命規(guī)律。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人是一個(gè)有機(jī)整體。它具體體現(xiàn)在四個(gè)方面，在形體結(jié)構(gòu)方面，人體由臟腑等組織器官組成，這些組織器官是相互溝通的，任何局部都是組成整體的一部分，與整體在形態(tài)結(jié)構(gòu)上有著密切的關(guān)聯(lián)。就基本物質(zhì)而言，組成各組織器官，并維持其功能活動(dòng)的物質(zhì)是同一的（即精、氣、血、津液），這些物質(zhì)，分布和運(yùn)行于全身，以完成統(tǒng)一的功能活動(dòng)。就功能活動(dòng)而言，組織結(jié)構(gòu)上的整體性和基本物質(zhì)的同一性，決定了各種不同功能活動(dòng)之間的密切聯(lián)系性，它們互根互用，協(xié)調(diào)制約，相互影響。所以，古人強(qiáng)調(diào)形與神俱，認(rèn)為人的心理和生理功能有機(jī)融合才能進(jìn)行正常的生命活動(dòng)。就病理變化而言，各臟腑組織之間，各局部與整體之間，在病理上可相互影響、相互傳變而產(chǎn)生復(fù)雜的病理變化。

而在古代各類名方中，《傷寒雜病論》中所能夠提煉出的藥對(duì)也被大家認(rèn)為是具有極大的研究意義的[10]，在無法確定《傷寒雜病論》的組方規(guī)律的情況下，從藥對(duì)入手來研究這些名流千古的傳世名方也許不失為一種很好的途徑。李林默教授對(duì)于藥對(duì)的理解認(rèn)識(shí)值得年輕醫(yī)生深入思考。