溫針配合四逆湯加減治療慢性充血性心力衰竭療效觀察

焦娟,李韌,鐘石磊,譚琦

(1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院/湖南省直中醫(yī)醫(yī)院,株洲 412000;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長沙 410007)

慢性充血性心力衰竭屬于多種心血管疾病的終末期表現(xiàn),是由于心肌收縮力下降,導(dǎo)致心臟血液輸血量顯著減少,不能滿足機體的要求,最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生[1]。有研究表明,慢性充血性心力衰竭的臨床癥狀常表現(xiàn)為心功能減退、心排血量減少、心肌重塑、靜脈系統(tǒng)瘀血以及動脈系統(tǒng)缺血等[2]。目前臨床上常規(guī)治療慢性充血性心力衰竭的方法常以對癥治療為主,雖然常規(guī)西醫(yī)治療可在一定程度上改善患者的心功能和癥狀,但不良反應(yīng)較多,大多患者癥狀會出現(xiàn)反復(fù)[3]。慢性充血性心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“胸痹”等范疇,屬于虛實夾雜、本虛標(biāo)實病證,本虛以氣虛為主,常伴隨著陽虛、陰虛;標(biāo)實以血瘀為主,常伴隨著飲、痰等[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療慢性充血性心力衰竭應(yīng)以化瘀利水、溫陽益氣為治療原則[5]。本研究采用溫針配合四逆湯加減及藥物治療慢性充血性心力衰竭患者50例,并與四逆湯加減配合藥物治療50例和單純藥物治療50例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

150例慢性充血性心力衰竭患者均為2017年1月至2018年12月湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組、B組和C組,每組50例。A組中男23例,女27例;平均年齡為(60±3)歲;美國紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association, NYHA)心功能分級為Ⅱ級19例,Ⅲ級31例。B組中男25例,女25例;平均年齡為(60±3)歲;NYHA心功能分級為Ⅱ級21例,Ⅲ級29例。C組中男27例,女23例;平均年齡為(60±2)歲;NYHA心功能分級為Ⅱ級20例,Ⅲ級30例。3組患者性別、年齡及NYHA心功能分級比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中慢性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),主癥表現(xiàn)為下肢水腫、氣短、氣喘、心悸及畏寒肢冷;次癥表現(xiàn)為腹脹、胸悶胸痛、乏力、少尿;舌質(zhì)暗紅或紫暗或舌有裂紋,剝苔或少苔或無苔,脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級;③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有先天性心臟病者;②其他臟器功能衰竭者;③存在嚴(yán)重心率失常者;④患有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。

2 治療方法

2.1 A組

采用常規(guī)藥物治療,包括洋地黃類藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、抗血小板藥物等。共治療4周。

2.2 B組

在A組基礎(chǔ)上采用口服四逆湯加減治療。四逆湯藥物組成為附子、干姜各9 g,炙甘草12 g。心悸者加生龍骨、龍眼肉各20 g;陰虛者加西洋參、麥冬各10 g;氣短者加黨參、太子參各 10 g;肝腫大或伴有紫紺者加當(dāng)歸、丹參各 10 g。將上述藥物用文火煎煮,取藥液400 mL,每日1劑,早晚餐后分服,連續(xù)治療4周。

2.3 C組

在B組基礎(chǔ)上采用溫針治療。取命門及雙側(cè)腎俞、內(nèi)關(guān)穴。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,行提插補法3 min,得氣后留針15 min。留針期間,將艾絨捻至橄欖球狀,約紅棗大小,將其裹在針柄上,并從下端點燃,溫針治療共30 min。每日1次,連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 B型利鈉肽、N末端B型利鈉肽原

3組治療前后分別采用電化學(xué)發(fā)光法檢測B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)、N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)水平。

3.1.2 超聲心動圖指標(biāo)

3組治療前后分別采用超聲心動圖檢測左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、左室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume, LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction, EF)、左室舒張晚期最大血流速度/左室舒張早期最大血流速度(left ventricular diastolic late and early maximum blood flow velocity ratio,A/E)水平。

3.1.3 中醫(yī)證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對3組治療前后中醫(yī)證候進(jìn)行評價。中醫(yī)證候分為主癥和次癥,其中主癥包括下肢水腫、氣短、氣喘、心悸及畏寒肢冷5項,次癥包括腹脹、胸悶胸痛、乏力、少尿4項。各證候根據(jù)嚴(yán)重程度分為0級(無癥狀)、Ⅰ級(輕度癥狀)、Ⅱ級(中度癥狀)、Ⅲ級(重度癥狀),其中主癥計分依次為0、2、4、6分,次癥計分依次為0、1、2、3分。分?jǐn)?shù)越高表示患者癥狀越嚴(yán)重。

3.1.4 心衰癥狀評價

3組治療前后分別采用Lee氏心衰評分對患者心衰癥狀進(jìn)行評分。評價內(nèi)容包括呼吸困難、肺底啰音、浮腫、肝大、頸靜脈、胸片異常6項,得分為1～4分,分?jǐn)?shù)越高表示患者心衰越嚴(yán)重。

3.1.5 生命質(zhì)量評價

3組治療前后分別采用明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ)對生命質(zhì)量進(jìn)行評價。該量表包括21個問題,每個問題分為6個評分等級(0～5分),其中0分表示否,5分表示很重,分?jǐn)?shù)越高表示患者生命質(zhì)量越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)療效評價標(biāo)準(zhǔn)及療效指數(shù)進(jìn)行評定。療效指數(shù)=[(治療前中醫(yī)證候評分－治療后中醫(yī)證候評分)/治療前中醫(yī)證候評分]×100%?？傆行?顯效率＋有效率。

顯效:臨床體征、癥狀均消失或者明顯改善,療效指數(shù)下降程度＞70%。

有效:臨床體征、癥狀均有所好轉(zhuǎn),療效指數(shù)下降程度＞30%且≤70%。

穩(wěn)定:臨床體征、癥狀無好轉(zhuǎn),或有加重的傾向,療效指數(shù)下降程度≤30%。

加重:臨床體征、癥狀無好轉(zhuǎn)并且加重,療效指數(shù)較治療前增加程度≥10%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;多組間比較采用F檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后BNP、NT-proBNP水平比較

由表1可見,3組治療前BNP、NT-proBNP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后BNP、NT-proBNP水平與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后BNP、NT-proBNP水平與A組和B組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B組治療后BNP、NT-proBNP水平與A組比較差異也均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組治療前后BNP、NT-proBNP水平比較 (±s)

表1 3組治療前后BNP、NT-proBNP水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 BNP(pg/L) NT-proBNP(pg/mL)A組 50 治療前 363.26±52.23 1753.56±235.23治療后 182.56±20.141) 582.36±76.591)B組 50 治療前 364.25±50.12 1759.68±224.25治療后 151.23±15.131)2) 445.26±35.261)2)C組 50 治療前 368.25±51.62 1768.29±231.04治療后 110.23±10.241)2)3) 390.24±12.011)2)3)

3.4.2 3組治療前后各項超聲心動圖指標(biāo)比較

由表 2可見,3組治療前各項超聲心動圖指標(biāo)(LVESV、LVEDV、EF、A/E)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后各項超聲心動圖指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后各項超聲心動圖指標(biāo)與A組和B組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B組治療后各項超聲心動圖指標(biāo)與A組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組治療前后各項超聲心動圖指標(biāo)比較 (±s)

表2 3組治療前后各項超聲心動圖指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 LVESV(mL) LVEDV(mL) EF(%) A/E A組 50 治療前 97.58±10.24 135.26±20.12 36.59±2.13 1.34±0.28治療后 83.56±8.451) 121.24±12.011) 40.12±4.561) 1.15±0.191)B組 50 治療前 97.28±10.20 136.56±20.05 36.72±2.16 1.35±0.30治療后 63.58±6.591)2) 106.23±8.241)2) 43.56±7.281)2) 0.98±0.101)2)C組 50 治療前 97.68±10.19 134.25±20.07 36.65±2.10 1.37±0.28治療后 52.13±2.151)2)3) 95.38±6.251)2)3) 48.69±9.561)2)3) 0.81±0.011)2)3)

3.4.3 3組治療前后各項評分比較

由表3可見,3組治療前中醫(yī)證候(主癥、次癥)評分、Lee氏心衰評分、MLHFQ評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后中醫(yī)證候評分、Lee氏心衰評分、MLHFQ評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后中醫(yī)證候評分、Lee氏心衰評分、MLHFQ評分與A組和B組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B組治療后中醫(yī)證候評分、Lee氏心衰評分、MLHFQ評分與A組比較差異也均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 3組治療前后各項評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后各項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與B組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 中醫(yī)證候主癥 中醫(yī)證候次癥 Lee氏心衰評分 MLHFQ評分A組 50 治療前 25.46±2.14 9.12±1.03 12.35±1.24 71.23±12.24治療后 15.26±1.021) 6.28±0.871) 8.56±0.981) 54.26±9.251)B組 50 治療前 25.43±2.10 9.23±1.00 12.40±1.25 71.20±12.35治療后 9.56±0.681)2) 5.26±0.651)2) 6.14±0.571)2) 38.56±6.141)2)C組 50 治療前 25.48±2.13 9.18±1.01 12.39±1.20 71.06±12.36治療后 5.46±0.251)2)3) 3.24±0.241)2)3) 4.25±0.121)2)3) 32.15±4.201)2)3)

3.4.4 3組臨床療效比較

由表4可見,A組總有效率為60.0%,B組為80.0%,C組為96.0%,C組總有效率與A組和B組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B組總有效率與A組比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

慢性充血性心力衰竭患者交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被長期過度地激活,進(jìn)而釋放大量的神經(jīng)內(nèi)分泌因子,最終引起心肌重塑等改變[6-7]。常規(guī)西醫(yī)治療方案并不能達(dá)到治愈慢性充血性心力衰竭的要求,因此,本研究對慢性充血性心力衰竭患者采用溫針配合四逆湯加減進(jìn)行治療,以觀察兩者聯(lián)合治療的效果,為臨床治療此病提供新的治療方向。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性充血性心力衰竭的疾病病機為水液內(nèi)停、陽氣衰微,而其作用機制為五臟元氣虧虛,日久及陽,以心腎尤甚,腎陽虛,則心陽失去溫煦,鼓動乏力,進(jìn)而出現(xiàn)心悸怔忡;心陽虛則血行無力,久之出現(xiàn)血瘀水停,會加重陽氣損傷,因虛致實,實致更虛,反復(fù)形成惡性循環(huán),則虛實夾雜,水瘀互結(jié),最終加速疾病的發(fā)展[8-10]。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的治療應(yīng)以化瘀利水、溫陽益氣為主[11-13]。四逆湯見于《傷寒論》中四逆類方劑,屬于一種溫里劑,具有祛寒溫中、回陽救逆的藥理作用[14]。四逆湯是由附子、干姜、炙甘草組成,其中附子辛甘大熱,不僅具有溫腎壯陽、袪寒救逆的作用,還可通行十二經(jīng),振奮機體之陽,生用可逐陰回陽;干姜辛溫,通行十二經(jīng),和附子協(xié)同能夠增強回陽之功;甘草甘緩,一方面可溫煦陽氣,另一方面能夠緩和干姜、附子的燥熱之性,為輔助藥物;諸藥合用,功專效宏,共奏回陽救逆的功效[15-16]。此外,本研究根據(jù)患者病證行加減處理,以增強四逆湯的祛寒溫中、回陽救逆的作用。本研究結(jié)果顯示,B組治療后改善BNP和NT-proBNP水平、超聲心動圖指標(biāo)及各項評分均明顯優(yōu)于 A組,提示四逆湯加減可顯著改善患者臨床癥狀及心功能,其臨床效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療。

目前中醫(yī)學(xué)針對慢性充血性心力衰竭的治療常采用針?biāo)幉⒂玫闹委煼桨浮ａ樉寞煼ň哂姓{(diào)暢氣機、疏通經(jīng)絡(luò)的作用,而溫針灸是在針刺的基礎(chǔ)上加用艾灸的溫?zé)嶙饔?聯(lián)合針刺、艾灸的優(yōu)點,共同起到疏通臟腑經(jīng)絡(luò)、溫補臟腑氣血的功效[17]。本研究選取命門、腎俞、內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行針刺[18-19],其中命門屬督脈,具有滋補心腎、接續(xù)督脈氣血的作用;腎俞具有交通心腎、溫補元陽元陰的功效,能夠緩解陽氣衰微所導(dǎo)致的喘息、心悸、怔忡等癥狀;內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng),可有效緩解“陽維為病,苦寒熱;陰維為病,苦心痛”。本研究結(jié)果顯示,C組治療后改善BNP和NT-proBNP水平、超聲心動圖指標(biāo)及各項評分均明顯優(yōu)于 B組,提示運用溫針配合四逆湯加減治療慢性充血性心力衰竭的效果顯著,能夠共同起到滋補營陰、溫補心腎、振奮心陽、復(fù)脈定悸的作用,最終改善患者臨床癥狀。

綜上所述,溫針配合四逆湯加減及藥物治療慢性充血性心力衰竭療效確切,可顯著改善患者的臨床癥狀及心功能,提高其生活質(zhì)量,值得臨床進(jìn)一步研究。