多發(fā)性骨髓瘤超聲心動(dòng)圖、心電圖及心臟損害臨床研究

李錦瓊 何麗娟 李永萍

摘要：目的：心臟損害是多發(fā)性骨髓瘤常見(jiàn)并發(fā)癥，行心電圖、心臟超聲科協(xié)助診治。 方法：回顧性分析29例多發(fā)性骨髓瘤心臟損害患者的超聲心動(dòng)圖、心電圖及心臟損害臨床特征。結(jié)果：兩組超聲心動(dòng)圖測(cè)量值中實(shí)驗(yàn)組LAD、RAD、RVD、LVPWT明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：心臟損害是多發(fā)性骨髓瘤患者常見(jiàn)并發(fā)癥，也是其致死原因之一，常規(guī)行超聲心動(dòng)圖、心電圖為多發(fā)性骨髓瘤患者心臟損害的早診斷、早治療提供理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：多發(fā)性骨髓瘤，心臟損害，并發(fā)癥

Jinqiong Li 1 Lijuan He2 Yongping Li

The First Affiliated Hospital of Dali University ?671000

Abstract Objective： Heart damage is a common complication of multiple myeloma， assisted by ECG and cardiac sonography. Methods： Retrospective analysis of echocardiography， electrocardiogram and cardiac damage of 29 patients with cardiac damage. Results： The difference between the experimental group than the control group （p <0.05）. Conclusion： Heart damage is a common complication of the patients and a cause of death. Routine echocardiography and ECG provide a theoretical basis for the early diagnosis and treatment of heart damage in patients with multiple myeloma.

Key words： multiple myeloma， heart damage， complications

【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--02

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性疾病，特征是骨髓中克隆性漿細(xì)胞惡性增生，絕大部分病例存在單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是骨骼損害、貧血、腎功能損害、高鈣血癥、感染、心臟損害等。多發(fā)性骨髓瘤常累及心臟損害，是該病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，與該病預(yù)后有密切關(guān)系[1]。臨床表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死、心包積液等。對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者的超聲心動(dòng)圖、心電圖及心臟損害表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以期早期識(shí)別其心臟損害，為診療及判斷預(yù)后提供幫助。

資料和方法

1.一般資料 ?選取我院29例初診多發(fā)性骨髓瘤患者作為觀察組（排除基礎(chǔ)心臟疾病及肺心病患者），總結(jié)其超聲心動(dòng)圖征象，并與正常對(duì)照組20例（均為我院體檢排除心肺疾患健康體檢者）的心臟超聲進(jìn)行對(duì)比分析，以及回顧其病程中的心臟損害表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組29例，年齡52-79歲，其中男性19例，女性10例。對(duì)照組，年齡45-76歲，女性8例，男性12例，正常組超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)異常表現(xiàn)。兩組年齡及性別構(gòu)成比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.方法 對(duì)觀察組的臨床表現(xiàn)、心電圖特征、超聲心動(dòng)圖征象進(jìn)行總結(jié)，應(yīng)用超聲心動(dòng)圖記錄觀察組的左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末徑、左室收縮末期內(nèi)徑、右房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度、室間隔增厚率、左室后壁增厚率、射血分?jǐn)?shù)、每博量、心排量、心臟指數(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：收集數(shù)據(jù)、臨床觀察患者心臟損害臨床表現(xiàn)，并采用統(tǒng)計(jì)方法（t檢驗(yàn)、X2 檢驗(yàn)）對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

結(jié)果

1 ?觀察組心臟損害臨床表現(xiàn)

病程中29例患者觀察到出現(xiàn)心力衰竭5例、穩(wěn)定型心絞痛1例、竇性心動(dòng)過(guò)緩8例、竇性心動(dòng)過(guò)速2例、房顫3例及心包積液4例。竇性心動(dòng)過(guò)緩8例患者發(fā)生在大劑量應(yīng)用地塞米松過(guò)程中，停用后觀察心率及復(fù)查心電圖后可恢復(fù)正常。

2 心臟超聲表現(xiàn)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，備注：LAD：左房?jī)?nèi)徑，LVED：左室舒張末徑，LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑，RAD：右房?jī)?nèi)徑，RVD：右室內(nèi)徑，IVST：室間隔厚度，LVPWT：左室后壁厚度，IVSTR：室間隔增厚率，ALVWTR：左室后壁增厚率，EF：射血分?jǐn)?shù)，SV：每博量;CO：心排量;CI：心臟指數(shù)。

3 心電圖表現(xiàn)

29例患者病程中心電圖表現(xiàn)：出現(xiàn)心房顫動(dòng)3例，T波改變6例，左室高電壓2例，竇性心動(dòng)過(guò)緩8例，竇性心動(dòng)過(guò)速2例，房性早搏1例，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓1例，電軸右偏1例，Q-T間期延長(zhǎng)2例，電軸左偏1例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯1例。

4 死亡情況

對(duì)29例患者進(jìn)行隨訪，至隨訪終止時(shí)間，統(tǒng)計(jì)出總共死亡15例，其中因感染死亡3例（20%）;死于心血管并發(fā)癥6例（40%）;死于心血管疾病的患者通過(guò)心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)資料確診;死于腎功能衰竭4例（27%）;其他死因如MM本病進(jìn)展致周身衰竭等共2例（13%），見(jiàn)表3。

討論

兩組超聲心動(dòng)圖測(cè)量值中實(shí)驗(yàn)組LAD、RAD、RVD、LVPWT明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。病程中，觀察到出現(xiàn)心力衰竭5例、穩(wěn)定型心絞痛1例、竇性心動(dòng)過(guò)緩8例、竇速2例以及房顫3例和心包積液4例。竇性心動(dòng)過(guò)緩8例患者發(fā)生在大劑量應(yīng)用地塞米松過(guò)程中，停用后觀察心率及復(fù)查心電圖后可恢復(fù)正常。

多發(fā)性骨髓瘤常累及心臟損害，與該病預(yù)后有密切關(guān)系[1]，在臨床中是常見(jiàn)并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭、心絞痛、急性心肌梗死、心包積液等。目前主要依靠心電圖、心臟彩超、放射性核素掃描、核磁共振顯像等協(xié)助診斷。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道左房增大、舒張功能減退是心臟損害的早期心臟彩超的特點(diǎn)，觀察到26例患者心臟舒張功能減退，占89.66%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是心肌活檢，但在臨床工作中常常難以實(shí)現(xiàn)心肌活檢，多發(fā)性骨髓瘤合并心臟受累者的預(yù)后很差，加之化療藥物對(duì)心肌損傷，預(yù)后更差，死亡率高。

多發(fā)性骨髓瘤心臟損害機(jī)制目前尚未清楚，目前考慮主要由以下幾方面引起：（1）骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)：骨髓瘤細(xì)胞侵犯心包，引起心包積液。瘤細(xì)胞通過(guò)浸潤(rùn)心肌和冠脈而導(dǎo)致心臟損害。（2）心臟淀粉樣變性：免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變是[3， 4]最常見(jiàn)的系統(tǒng)性疾病，是由骨髓漿細(xì)胞克隆產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白輕鏈的聚集和沉積，并通過(guò)血液流輸?shù)桨衅鞴俪练e引起。多達(dá)75%的患者存在心臟受累。是主要的預(yù)后決定因素，導(dǎo)致慢性心力衰竭或致命性心律失常死亡[5]。 有研究利用離體小鼠心臟模型研究了淀粉樣免疫球蛋白蛋白對(duì)心臟舒張和收縮功能的影響，研究表明，由淀粉樣變患者注入免疫球蛋白輕鏈可導(dǎo)致舒張功能障礙[6]。免疫球蛋白輕鏈破壞心肌細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)和功能，引起代謝異常，激活心肌細(xì)胞內(nèi)的受體，導(dǎo)致細(xì)胞水腫[7]。有報(bào)道[8]免疫球蛋白輕鏈導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)氧化負(fù)荷加重及改變氧化還原狀態(tài)，影響其對(duì)鈣離子攝取和處理，因此引起心臟收縮和舒張功能障礙。循環(huán)中的輕鏈同樣也有損傷作用。若輕鏈沉積物侵犯心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，將會(huì)導(dǎo)致各種心律失常。心絞痛和肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生可能與淀粉樣變性損傷血管導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增生以及小血管狹窄、阻塞。此外，骨髓瘤細(xì)胞分泌血管調(diào)節(jié)因子引起血管收縮，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生有一定作用。免疫球蛋白淀粉樣物沉積于心肌間質(zhì)、心內(nèi)膜和冠狀動(dòng)脈壁等處，可導(dǎo)致心肌肥厚、心臟增大、心壁與心內(nèi)膜增厚，造成心肌堅(jiān)硬如橡皮[9]。（3）高黏滯血癥：MM分泌大量異常單克隆免疫球蛋白，例如異常IgG，其包裹紅細(xì)胞表面，降低紅細(xì)胞之間表面負(fù)電荷排斥力，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集。異常增生的免疫球蛋白導(dǎo)致血清粘液度增加，導(dǎo)致高黏滯血癥，循壞減慢，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，組織淤血等，可引起冠狀動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭[10]。（4）高鈣血癥：骨髓瘤細(xì)胞導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、腎小管輕鏈沉積損傷對(duì)鈣離子分泌減少以及異常的單克隆免疫球蛋白與鈣結(jié)合等幾方面引起高鈣血癥。血鈣大量增多時(shí)引起鈣離子通道內(nèi)流增加，血清鈣離子通過(guò)與磷酸鹽相結(jié)合，結(jié)合形成磷酸鈣沉積在心肌細(xì)胞內(nèi)，干擾三磷酸腺苷（ATP）生成。除此而外鈣鹽還可沉積在冠脈以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致心律失常、心絞痛及心肌梗死等情況發(fā)生。（5）化療藥物副作用：用于治療的藥物和沙利度胺亦可引起心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，地塞米松治療多發(fā)性骨髓瘤過(guò)程中引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。另外，使用的化療藥物中例如蒽環(huán)類(lèi)以及阿霉素等藥物都有心臟毒性。以及蛋白酶體抑制劑卡非佐米具有心臟毒性[11]。這些藥物均可引起心肌損害或者加重原有的心肌損害。

綜上所述，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤心臟損害需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及心電圖、心臟彩超等檢查綜合判斷，早期診斷，綜合選擇個(gè)體化治療結(jié)合，慎重選擇針對(duì)心臟損害藥物治療，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1] BUCCIARELLIDUCCI C， PENNELL D J. An unusual case of cardiac amyloidosis [J]. Journal of General Internal Medicine， 2007， 22（9）： 1383-1386.

[2] 于冬雯， 鄭煒， 楊瑛， 等. 多發(fā)性骨髓瘤超聲心動(dòng)圖及心臟損害的臨床研究 [J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 45（4）： 440-1.

[3] BELLOTTI V， MERLINI G. Molecular mechanisms of amyloidosis [J]. New England Journal of Medicine， 2003， 349（6）： 583.

[4] MERLINI G， PALLADINI G. Amyloidosis： is a cure possible？ [J]. Annals of Oncology， 2008， 19 Suppl 4（suppl_4）： iv63.

[5] MERLINI G， SELDIN D C， GERTZ M A. Amyloidosis： pathogenesis and new therapeutic options [J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2011， 29（14）： 1924-33.

[6] LIAO R， JAIN M， TELLER P， et al. Infusion of light chains from patients with cardiac amyloidosis causes diastolic dysfunction in isolated mouse hearts [J]. Circulation， 2001， 104（14）： 1594-7.

[7] MEHTA S K， COGAN J， REIMOLD S C， et al. Primary systemic amyloidosis presenting with advanced heart failure [J]. Cardiology in Review， 2015， 11（3）： 152-5.

[8] DA B， M J， DR P， et al. Human amyloidogenic light chains directly impair cardiomyocyte function through an increase in cellular oxidant stress [J]. Circulation Research， 2004， 94（8）： 1008-10.

[9] NAKAMURA M， SATOH M， KOWADA S， et al. Reversible restrictive cardiomyopathy due to light-chain deposition disease [J]. Mayo Clinic Proceedings Mayo Clinic， 2002， 77（2）： 193-6.

[10] 張旗， 孫健， 王曉波， 等. 多發(fā)性骨髓瘤心臟損害臨床分析 [J]. 大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2006， 28（3）： 218-9.

[11] KIM G Y， AHUJA T， PAPADOPOULOS J， et al. Cardiotoxicity with carfilzomib at doses greater than 27 mg/m（2）： A case series [J]. Journal of Oncology Pharmacy Practice Official Publication of the International Society of Oncology Pharmacy Practitioners， 2017， 1078155217729564.

基金項(xiàng)目：1、大理市科技項(xiàng)目（2020KGB060）;2、云南省血液病分中心。