消毒供應(yīng)中心精密器械持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

吳燕妮，丁治芳，陳 萌，廖若夷

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，長(zhǎng)沙 410007;3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，長(zhǎng)沙 410007)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種先進(jìn)的護(hù)理管理理念，是在質(zhì)量管理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，更加重視護(hù)理環(huán)節(jié)的管理和控制，使護(hù)理質(zhì)量處于良性循環(huán)[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革的重要內(nèi)容[2]。隨著醫(yī)療事業(yè)的日益發(fā)展，精密醫(yī)療器械逐年增多，精密醫(yī)療器械不僅做工精細(xì)復(fù)雜、難以代替、價(jià)格昂貴，而且在運(yùn)送、清洗、包裝方面都有其特殊性。 文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]半數(shù)以上醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(CSSD)存在處理精密器械不專(zhuān)業(yè)、不規(guī)范和設(shè)備不配套的問(wèn)題。精密器械的質(zhì)量直接影響到手術(shù)效果[5]。為提高精密醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量，降低精密醫(yī)療器械維護(hù)成本，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，提高臨床對(duì)消毒供應(yīng)中心工作的滿(mǎn)意度，本科對(duì)精密器械的管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料將本院常用的精密器械分為顯微外科器械，如眼科和耳鼻喉科的顯微剪、顯微鑷、顯微持針器、血管夾、血管鑷、神經(jīng)拉鉤、肌腱拉鉤等；硬式內(nèi)鏡器械，如內(nèi)窺鏡、氣腹針、穿刺器、活檢鉗、分離鉗、抓鉗、目鏡等；電動(dòng)力工具器械，如磨鉆、擺鋸、開(kāi)顱鉆、空心鉆等。收集2018年8月至2018年10月本科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前的精密器械2 588件作為對(duì)照組；2019年5—7月本科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后的精密器械3 730件作為試驗(yàn)組。

1.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前調(diào)查隨機(jī)抽取2018年8—10月本科未實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前的精密器械，共抽檢樣本600件，其中不合格樣本112件(表1)。原因主要包括崗位職責(zé)不明確、缺乏相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、器械清潔不到位以及器械功能不完好等。

表1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前現(xiàn)況調(diào)查(件)

1.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施

1.3.1 建立精密器械專(zhuān)科團(tuán)隊(duì) 建立一支精密器械專(zhuān)科小組，小組共有成員7人，由主管護(hù)師2名、護(hù)師4名、護(hù)士1名組成。設(shè)置精密器械清洗專(zhuān)崗2名，收送、裝配、包裝專(zhuān)崗4名，檢查及協(xié)調(diào)專(zhuān)崗1名。檢查專(zhuān)崗員每天檢查并記錄，科室質(zhì)控員不定期抽檢精密器械的質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)每月定期組織精密器械專(zhuān)科小組針對(duì)精密器械的清洗質(zhì)量、維護(hù)保養(yǎng)、交接等出現(xiàn)紕漏與不足進(jìn)行差錯(cuò)分析和討論，提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.3.2 加強(qiáng)對(duì)精密器械專(zhuān)科人才的培訓(xùn) ①通過(guò)科室自學(xué)說(shuō)明書(shū)和廠家培訓(xùn)相結(jié)合的方式加強(qiáng)對(duì)精密器械相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，重點(diǎn)講解精密器械的名稱(chēng)、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、功能、易損處注意點(diǎn)及維護(hù)保養(yǎng)。運(yùn)用實(shí)際演示的方式培訓(xùn)精密器械的規(guī)范處理流程。②手術(shù)室觀摩學(xué)習(xí)。科室派精密器械專(zhuān)科小組成員輪流去手術(shù)室觀摩學(xué)習(xí)兩周，拍下器械使用實(shí)物圖與特殊精密器械相關(guān)手術(shù)視頻，記錄心得并分享新的知識(shí)。③制作圖譜與手冊(cè)。將精密器械實(shí)物圖和器械說(shuō)明書(shū)結(jié)合起來(lái)繪制成圖譜并及時(shí)更新，以便隨時(shí)查閱。④考試與考核。護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)精密器械專(zhuān)科小組進(jìn)行理論知識(shí)的考試以及操作流程的考核，并將考試和考核結(jié)果納入績(jī)效考核。

1.3.3 制定精密器械處理流程

1.3.3.1 制定不同精密器械的清洗標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP， Standard Operation Procedure) 參考《眼科手術(shù)器械清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》[6]、《硬式內(nèi)鏡清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》[7]以及《手術(shù)器械清洗及質(zhì)量檢查指引》[8]，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定出相應(yīng)的顯微外科器械清洗流程、硬式內(nèi)鏡器械清洗流程和電動(dòng)力器械清洗流程。

1.3.3.2 細(xì)化重點(diǎn)和難點(diǎn)部件的清洗SOP 保障清洗SOP有效可行的前提是及時(shí)正確的預(yù)處理。本科與各科室創(chuàng)建工作微信群以促進(jìn)溝通和聯(lián)系，做好精細(xì)零件和貴重器械的交接，腔鏡器械應(yīng)拆至最小化，流動(dòng)水下沖洗，噴灑多酶保濕液，于使用后1小時(shí)內(nèi)送至本科及時(shí)進(jìn)行處理。通過(guò)收集精密器械處理問(wèn)卷調(diào)查表和清洗質(zhì)量分析報(bào)告，精密器械清洗的重點(diǎn)和難點(diǎn)部位主要在于管腔類(lèi)器械的內(nèi)壁及抓鉗和活檢鉗的鉗端，針對(duì)這兩個(gè)部位制定對(duì)應(yīng)的SOP。

① 管腔內(nèi)壁清洗SOP 壓力水槍沖洗腔內(nèi)大顆粒污物-管腔注滿(mǎn)清洗酶液-超聲清洗-長(zhǎng)條毛刷貫通刷洗-壓力水槍沖洗-漂洗和終末漂洗-長(zhǎng)條棉簽棒檢查管腔內(nèi)清潔度。

② 鉗端清洗SOP 按下開(kāi)關(guān)，旋轉(zhuǎn)90°，抽出內(nèi)芯，拆卸手柄，打開(kāi)防水帽-流動(dòng)水沖凈大顆粒污物-超聲清洗-長(zhǎng)條毛刷貫通刷凈-軟毛刷刷洗關(guān)節(jié)、防水帽、螺絲-縫隙處、鉗端壓力蒸汽槍沖洗-壓力水槍沖洗-漂洗和終末漂洗-棉簽棒檢查清潔度。

1.3.3.3 精密器械包裝滅菌流程

① 檢查。對(duì)干燥后的每一件器械進(jìn)行清潔度檢查和功能檢查，目測(cè)為主，輔以帶光源放大鏡。電動(dòng)力器械進(jìn)行絕緣測(cè)試。②核對(duì)。按照器械的圖文卡和明細(xì)單，雙人核對(duì)器械的數(shù)目、規(guī)格，按規(guī)范裝配器械。③包裝。腔鏡類(lèi)器械采用專(zhuān)用硬質(zhì)容器并使用器械固定架；細(xì)小器械鋒利處套上合適的保護(hù)套，用紙塑袋包裝，置于放有保護(hù)墊的滅菌精密籃筐。根據(jù)滅菌方法和使用需求選擇包裝材料封包、標(biāo)識(shí)。④裝載滅菌。根據(jù)器械的材質(zhì)耐受性和生產(chǎn)廠家提供的使用說(shuō)明選擇合適的滅菌方法。

1.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后管理的對(duì)比(表2)

表2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后管理的對(duì)比

1.5 觀察指標(biāo)

① 根據(jù)WS310.1-2016中相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前、后(2018.8-2018.10、2019.5-2019.7)精密器械清潔合格率和完好率。

② 采取實(shí)踐操作占比40%，理論考試占比60%，總分100分，對(duì)工作人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)考核，比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后其專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握程度。

③ 自行設(shè)計(jì)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)與消毒供應(yīng)中心來(lái)往密切的相關(guān)臨床科室工作人員，以不記名方式進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查，填寫(xiě)后收回。從精密器械的送達(dá)時(shí)間、清潔程度、性能狀態(tài)、包裝完好、有無(wú)錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)，工作人員的服務(wù)態(tài)度這6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，各調(diào)查項(xiàng)目按“非常滿(mǎn)意”、“基本滿(mǎn)意”、“一般”和“不滿(mǎn)意”賦分，分別為4分、3分、2分和1分。6個(gè)調(diào)查項(xiàng)目合計(jì)≥18分表示“滿(mǎn)意”。自制問(wèn)卷的信度和效度分別用基于標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)的克隆巴赫Alpha值和KMO值表示，分別為0.702、0.725。

2 結(jié) 果

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后精密器械清洗合格率和完好率的比較持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后精密器械的清洗合格率和完好率均高于改進(jìn)前，實(shí)施前后比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組器械清洗合格率和完好率的比較[n(%)]

2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后工作人員精密器械專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握情況的對(duì)比持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，工作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)考核成績(jī)?yōu)?6.18+2.47分,實(shí)施前為 76.38+5.49分，實(shí)施前后比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后工作人員精密器械專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握情況的對(duì)比(分)

2.3 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后相關(guān)臨床科室工作人員對(duì)CSSD滿(mǎn)意度的對(duì)比持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量的滿(mǎn)意率為96.88%，實(shí)施前為81.25%，實(shí)施前后比較差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)前后相關(guān)臨床科室工作人員對(duì)CSSD滿(mǎn)意度的對(duì)比(分)

3 討 論

3.1 設(shè)置專(zhuān)人專(zhuān)崗 強(qiáng)化工作責(zé)任感護(hù)理管理實(shí)施中，應(yīng)重視人的因素，一切管理措施均應(yīng)調(diào)動(dòng)人的積極性[9]。通過(guò)設(shè)立精密器械專(zhuān)科小組，實(shí)現(xiàn)“護(hù)士長(zhǎng)-質(zhì)控員-成員”的三級(jí)質(zhì)控模式，能更有效地加強(qiáng)專(zhuān)科培訓(xùn)、定期更新知識(shí)和操作考核。專(zhuān)人專(zhuān)崗負(fù)責(zé)制，明確崗位職責(zé)，減少由于職責(zé)不明確導(dǎo)致精密器械丟失、發(fā)錯(cuò)或由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足導(dǎo)致器械質(zhì)量不合格。同時(shí)，避免不良事件后的相互推諉、逃避。此外，專(zhuān)崗的設(shè)置，促進(jìn)消毒供應(yīng)中心與臨床的溝通，更好服務(wù)臨床，提升消毒供應(yīng)質(zhì)量的滿(mǎn)意率。

3.2 制定各類(lèi)器械清洗SOP 提高工作效率清洗是保證滅菌效果的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)精密器械按照各自特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)并制定相應(yīng)的清洗SOP，對(duì)流程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和難點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化和優(yōu)化，針對(duì)難以清洗的管腔內(nèi)壁和抓鉗端制定專(zhuān)門(mén)的流程圖，使不同操作人員在操作時(shí)有據(jù)可依，達(dá)到操作的統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化，質(zhì)量的同質(zhì)化，提升清洗質(zhì)量，保證精密器械清洗滅菌效果與功能狀態(tài)完好[10]。

3.3 強(qiáng)化精細(xì)管理 促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)精細(xì)化管理是通過(guò)規(guī)范化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理實(shí)踐，將各項(xiàng)工作進(jìn)一步分解、細(xì)化、落實(shí)、量化、改進(jìn)、提升，保證各項(xiàng)管理措施在各個(gè)環(huán)節(jié)的落實(shí)，從而促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[11]。本院消毒供應(yīng)中心通過(guò)加強(qiáng)操作流程中的細(xì)節(jié)處理，有效強(qiáng)化每一個(gè)環(huán)節(jié)的管理質(zhì)量，如配套精密器械合適的保護(hù)套，采用精密器械專(zhuān)用器械盒裝載，實(shí)行手工清洗和超聲清洗相結(jié)合等措施，延長(zhǎng)器械使用壽命，節(jié)約器械成本開(kāi)支，促進(jìn)精密器械質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，減少管理的盲區(qū)，從而實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量的不斷提高。