新疆包蟲病“醫(yī)防結合”模式的建立及初步應用實踐

郭 敏，吐爾干艾力·阿吉，溫 浩，邵英梅

包蟲病，又名棘球蚴病，是一種古老的人獸共患性寄生蟲病，好發(fā)在肝臟，其次為肺、腦、骨、腎及全身。人體肝包蟲病分為2種類型，分別為肝囊型包蟲病和肝泡型包蟲病，未治療或治療不當?shù)母闻菪桶x病患者診斷后10～15年病死率高達90%，肝囊型包蟲病病死率為2%～4%[1]。近年來，隨著人口流動和家養(yǎng)寵物犬的急劇增多，呈世界分布的包蟲病已成為嚴重危害全球公共衛(wèi)生和健康的問題[2]，我國西部地區(qū)包蟲病平均患病率為1.08%[3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將包蟲病列為2050年控制或消除的17種疾病之一。

1 建設現(xiàn)狀

新疆屬于包蟲病高發(fā)區(qū)，自治區(qū)政府高度重視包蟲病防診治工作，為認真落實國家重大傳染病免費救治政策，貫徹新疆維吾爾自治區(qū)《中央補助地方公共衛(wèi)生專項包蟲病防治項目》，探索規(guī)范的包蟲病診療模式，減輕患者治療經(jīng)濟負擔，進一步加強包蟲病防診治工作，2015年6月29日，新疆最大的包蟲病定點醫(yī)院新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院與新疆維吾爾自治區(qū)疾病預防控制中心，即世界衛(wèi)生組織(WHO)包蟲病預防與管理合作中心召開聯(lián)席工作會議，共同探討包蟲病防診治工作，并首次提出包蟲病“醫(yī)防結合”創(chuàng)新診療模式，標志著中國包蟲病診療新模式正式開啟。

2 建設策略

“醫(yī)防結合”是指在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)籌下，疾病預防控制中心、縣級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院“三位一體”，對轄區(qū)內經(jīng)包蟲病定點醫(yī)院診斷的符合藥物治療的包蟲病患者，落實篩查發(fā)現(xiàn)、診斷治療、隨訪管理、療效評價、協(xié)調指導一體化管理，并落實家庭簽約、雙向轉診的綜合服務模式。

2016年5月，根據(jù)新疆包蟲病分布特點，首選包蟲病高發(fā)區(qū)伊犁哈薩克自治州察布查爾縣、昌吉回族自治州吉木薩爾縣為試點縣，2017年5月，根據(jù)兩試點縣近一年的運行經(jīng)驗，增設新疆伊犁哈薩克自治州焉耆縣人民醫(yī)院、哈密地區(qū)伊州區(qū)醫(yī)院(非包蟲病定點醫(yī)院)、阿勒泰地區(qū)哈巴河縣人民醫(yī)院3個試點縣運行“醫(yī)防結合”新模式。WHO包蟲病預防與管理合作中心每季度召開一次合作中心聯(lián)席會議，對“醫(yī)防結合”模式運行情況進行反饋，并商討解決運行過程中存在的問題，不斷完善運行模式。

3 建設方法

根據(jù)自治區(qū)在察布查爾縣、吉木薩爾縣開展包蟲病醫(yī)防結合試點工作經(jīng)驗，結合我區(qū)實際情況，制定包蟲病醫(yī)防結合實施方案，并在試點縣進行推廣。

建立以“縣疾病預防控制中心、縣級醫(yī)療機構、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院”為三位一體的工作體系，制定包蟲病病人發(fā)現(xiàn)、轉診、治療管理和隨訪等規(guī)范的工作機制和工作流程，規(guī)范藥物治療，減少藥物副作用的發(fā)生。

3.1縣衛(wèi)生健康委負責項目工作協(xié)調、組織實施和督導項目執(zhí)行情況，對疾病預防控制中心、包蟲病定點醫(yī)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院考核，考核結果要進行通報反饋，與年終的目標責任制掛鉤。

3.2縣疾病預防控制中心負責制定項目的實施方案，負責藥品需求計劃的制定，根據(jù)定點醫(yī)院的需求提供免費的包蟲病藥品(阿苯達唑乳劑或阿苯達唑片)；信息收集和每季度報表、疫情和項目執(zhí)行情況上報；負責健康教育，開展好衛(wèi)生專業(yè)技術人員培訓工作等。

3.3包蟲病定點醫(yī)院負責包蟲病患者的首次確診、手術治療或藥物治療，并建立包蟲病免費藥品專柜，定期向疾病預防控制中心匯報剩余藥品數(shù)量、藥品過期情況以及及時從疾病預防中心領取藥品。科學管理確診患者，建案歸檔，定期隨訪、指導督促服藥、科學評價治療效果等，將確診患者上報給疾病預防控制中心錄入包蟲病管理專報系統(tǒng)。免費提供包蟲病患者肝臟B超、肝功、腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查(包蟲病項目手術補助結余費用)。積極開展包蟲病防診治知識的健康教育，確保患者服藥的依從性。

3.4各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及時將發(fā)現(xiàn)的包蟲病疑似患者轉診至包蟲病定點醫(yī)院治療，負責規(guī)范管理縣包蟲病定點醫(yī)院轉診至本鄉(xiāng)、鎮(zhèn)轄區(qū)確診的包蟲病患者及第二、三次復查(院內隨訪)及日常復查，并提供免費的肝臟B超、肝功、腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，負責對鄉(xiāng)、鎮(zhèn)防疫督導員的定期培訓及包蟲病防診治知識的健康宣教。

4 建設目標

提高包蟲病防診治知識掌握程度，包蟲病病人登記管理率達到90%以上，免費包蟲病藥品使用率達到100%，病人規(guī)范治療率達到90%以上，隨訪督促服藥率達到90%以上，治療后的患者療效得到科學評估。

5 對象與方法

本文以伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院(包蟲病定點醫(yī)院)運行情況為例，探討包蟲病“醫(yī)防結合”診療新模式初步實施效果。

5.1評估指標 評估指標包括病人登記管理率、免費包蟲病藥品使用率、病人規(guī)范治療率、隨訪督促服藥率、包蟲病防診治知識知曉率得到提高。

5.2研究對象 選取2016年6月至2019年12月在伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院就診的包蟲病患者，其中手術后服藥患者137人，無手術指征藥物治療患者59人。納入標準：所有在伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院就診的肝囊型包蟲病患者。排除標準：在上級醫(yī)院就診后轉診回來需要服藥的肝囊型包蟲病患者或肝泡型包蟲病患者。隨訪標準：入院、出院后1月、3月、6月、1年，治愈后停藥結案。

5.3研究方法 利用統(tǒng)計學描述方法對評估指標進行分析。住院時，由縣級醫(yī)院隨訪專員面對面進行交談，建立患者隨訪檔案，保證一人一檔，患者出院后1月、3月隨訪由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院進行隨訪并督促服藥，術后6月和1年的隨訪由縣級包蟲病定點醫(yī)院進行電話隨訪或是院內隨訪。

6 結 果

2016年5月，自伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院被確定為包蟲病“醫(yī)防結合”診療模式試點縣級醫(yī)院以來，領導高度重視，專門成立了包蟲病藥物治療管理小組及專家小組，負責管理、會診、轉診制度及流程。并成立專門的包蟲病藥物門診，由指定的感染科一名工作人員專門負責包蟲病免費救助藥物的發(fā)放及隨訪工作，一患一檔，病人登記管理率、免費包蟲病藥品使用率均達100%。梳理伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院2016年6月至2019年12月的包蟲病患者救治情況，手術后服藥患者137人，其中治愈患者109人，治愈率達79.6%；無手術指征藥物治療患者59人，治愈率為16.9%，有效率為59.3%。失訪患者10人，病人規(guī)范治療率達94.9%；隨訪督促服藥率達94.9%；同時，通過對包蟲病患者的跟蹤隨訪及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專干人員的健康宣教，患者對包蟲病防診治知識的知曉率逐漸提高，做到日常生活中勤洗手、不吃未煮熟的肉類、菜類等。詳見表1、2。判斷藥物治療效果的標準，參照《包蟲病藥物治療規(guī)范細則(試行)》。

表1 手術后患者服藥結果情況表(n=137)

表2 非手術患者服藥結果情況(n=59)

6.1囊型包蟲病單純藥物治療，通常認為由有活性的CE1、CE2和CE3 3型包蟲轉變?yōu)榕R床認為無活性的CE4和CE5兩型即可認為有臨床效果，且根據(jù)變化程度判斷是否達到臨床治愈，具體需咨詢主管醫(yī)師。

6.2手術結合藥物治療囊型包蟲病目的主要在于預防包蟲復發(fā)，但是否有效需在長期隨訪觀察中判斷，因此應根據(jù)動態(tài)隨訪結果由有經(jīng)驗的主管醫(yī)師判斷療效。

6.3泡型包蟲病單純藥物治療，需長期乃至終生藥物治療，臨床認為病灶鈣化或病灶大面積的液化壞死，未導致相關臨床并發(fā)癥即可認為臨床有效，但臨床治愈較難判斷，建議行相關專業(yè)專家MDT討論判定；如達到臨床治愈，則有臨床停藥觀察隨訪可能。

6.4手術輔助藥物治療泡型包蟲病，同樣要判斷病灶有無殘留及復發(fā)征象，臨床療效判斷病情穩(wěn)定無明確復發(fā)視為有效，臨床治愈亦建議行相關專業(yè)專家MDT討論判定。

7 結 論

實踐證明，包蟲病“醫(yī)防結合”診療新模式的建立，在一定程度上規(guī)范了包蟲病患者診療流程，設立專門的包蟲病藥物門診，規(guī)范管理包蟲病藥物患者，同時藥物門診工作人員與外科醫(yī)生保持密切聯(lián)動，對患者實施動態(tài)評估管理，及時更新患者服藥醫(yī)囑和溝通確定患者停藥時間，制定個體化服藥診療方案，使包蟲病患者服藥期間得到科學、合理的藥效評估并及時干預藥物引起的副作用，降低副作用造成的身體傷害，從而提高患者信任度，提高患者服藥依從性。

跟蹤隨訪管理使包蟲病患者管理得到延續(xù)，包蟲病患者服藥期間由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院包蟲病管理人員監(jiān)督服藥及隨訪，中間復查肝腎可在當?shù)匦l(wèi)生院進行，若檢查正常，由鄉(xiāng)包蟲病管理人員取藥，避免因路途遙遠不能按時服藥情況，從而提高服藥依從性，降低失訪率。建立包蟲病微信工作群，可隨時交流有關包蟲病患者相關信息，指導防疫專干、村醫(yī)規(guī)范開展患者管理工作。

同時，縣疾病預防控制中心負責協(xié)調各部門工作，起著上傳下達的作用，承擔著基層醫(yī)務人員業(yè)務培訓的任務，對防疫專干、村醫(yī)進行績效考核，有衛(wèi)生行政部門的大力支持，極大地推動了“醫(yī)防結合”包蟲病診療新模式的實施。

但在實際實施過程中，仍然存在以下問題：①仍存在間斷服藥患者，服藥依從性低；②鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院對包蟲病的宣教不到位，對包蟲病患者服藥期間的督導缺乏主動性；③部分患者屬于農牧民，居住場所不定，造成一定的失訪率。針對目前存在的問題，下一步工作計劃中，我們會汲取“醫(yī)防結合”模式在運行過程中的經(jīng)驗教訓，不斷完善實施方案，并將此模式推廣至其他縣級包蟲病定點醫(yī)院。加強包蟲病知識的健康宣教，加強服藥患者的監(jiān)管力度，建立有效的監(jiān)管機制，每年定期對防疫專干、村衛(wèi)生室的工作人員進行業(yè)務培訓，加大管理力度，提高患者依從性，建立包蟲病云平臺體系，跟蹤隨訪患者，降低患者失訪率，給予患者最優(yōu)質的醫(yī)療服務。

利益沖突：無